食道癌個案護(hù)理[1][1]

1、主講人：劉曉芬主講人：劉曉芬目錄目錄各項輔助檢查各項輔助檢查2主要治療護(hù)理經(jīng)過主要治療護(hù)理經(jīng)過43 3病情介紹病情介紹3 1潛在并發(fā)癥，副作用（護(hù)理問題）潛在并發(fā)癥，副作用（護(hù)理問題）3 5護(hù)理評估護(hù)理評估病情介紹病情介紹1818床床患者曾慶榮，男性，患者曾慶榮，男性，7575歲，歲，因因進(jìn)食后胸骨疼痛進(jìn)食后胸骨疼痛1010天，天，于于2014-12-17 2014-12-17 步行入住消化內(nèi)科，步行入住消化內(nèi)科，入院診斷入院診斷 ：食管中下段癌待排。：食管中下段癌待排。12-1912-19步行轉(zhuǎn)入胸外科，診斷為步行轉(zhuǎn)入胸外科，診斷為胸中上段食道癌。胸中上段食道癌。入院時體查：入院時體查：全腹

2、平，全腹肌軟，全腹平，全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛。腹部無移動無壓痛，無反跳痛。腹部無移動性濁音，肝脾界不大，肝區(qū)無叩性濁音，肝脾界不大，肝區(qū)無叩擊痛；腸鳴音正常。擊痛；腸鳴音正常。各項輔助檢查各項輔助檢查胸片示：慢性支氣管炎、肺氣腫征胸片示：慢性支氣管炎、肺氣腫征1肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙2胸部胸部CTCT示：示：1 1、食管中段占位，考、食管中段占位，考慮食管癌可能慮食管癌可能 ；2 2、右中肺葉感染、右中肺葉感染3胃鏡示：食管中段癌胃鏡示：食管中段癌4食道吞鋇片食道吞鋇片護(hù)理評估結(jié)果護(hù)理評估結(jié)果項目項目入院時入院時 轉(zhuǎn)入胸轉(zhuǎn)入胸外科時外科時 術(shù)后術(shù)后當(dāng)天

3、當(dāng)天第一天第一天 第二天第二天第三天第三天 第四天第四天T T36.036.036.536.536.436.436.636.638.238.237.437.436.836.8P P7171717177777070888876767373R R1919191919191818202019191818BPBP126/64126/64 126/73126/73 126/71126/71 135/77135/77 122/63122/63119/66119/66 123/68123/681 1、生命體征：、生命體征：2 2、臟器功能：、臟器功能：循環(huán)、神經(jīng)、感覺功能等均無異常。循環(huán)、神經(jīng)、感覺功能等均

4、無異常。呼吸功能：呼吸功能：u胸片示：慢性支氣管炎、肺氣腫征胸片示：慢性支氣管炎、肺氣腫征u聽診：聽診：左肺呼吸音稍弱，雙肺未未聞及干濕性左肺呼吸音稍弱，雙肺未未聞及干濕性啰啰音音u患者少許咳嗽伴咳黃白色痰患者少許咳嗽伴咳黃白色痰護(hù)理評估結(jié)果護(hù)理評估結(jié)果護(hù)理評估結(jié)果護(hù)理評估結(jié)果3 3、內(nèi)環(huán)境、內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)紊亂及酸堿無異常，體液平衡（水腫、脫水、引流管情況）。電解質(zhì)紊亂及酸堿無異常，體液平衡（水腫、脫水、引流管情況）。項目項目入院入院手術(shù)當(dāng)日手術(shù)當(dāng)日術(shù)后第二日術(shù)后第二日白細(xì)胞（白細(xì)胞（WBCWBC）109/L 109/L 5.365.369.129.1214.6614.66血紅蛋白（血紅蛋白（H

5、bHb）g/Lg/L98989494 8383Na+Na+ mmol/lmmol/l136.2136.2_132.4132.4總蛋白總蛋白 g/lg/l62.962.9_53.453.4Ca+Ca+ mmol/lmmol/l1.991.99_1.82 1.82 手術(shù)手術(shù)當(dāng)天當(dāng)天術(shù)后術(shù)后 一天一天術(shù)后術(shù)后兩天兩天術(shù)后術(shù)后三天三天術(shù)后術(shù)后四天四天術(shù)后術(shù)后五天五天胃管胃管0 0165165100100134134300300左胸管左胸管300300200200100100160160140140尿管尿管1270127021002100287028702600260027502750總?cè)肓靠側(cè)肓?85

6、0385033503350335033503350335035003500停記停記總出量總出量1670167024652465307030702894289430503050停記停記體液平衡體液平衡4 4、進(jìn)食：、進(jìn)食：術(shù)前進(jìn)食術(shù)前進(jìn)食流質(zhì)，量約每次流質(zhì)，量約每次100ML100ML，胃納可，無，胃納可，無吞咽困難；術(shù)后禁食。吞咽困難；術(shù)后禁食。5 5、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)：一般，近來消瘦一般，近來消瘦5Kg5Kg，根據(jù)，根據(jù)NRS3NRS3分。分。6 6、排泄：、排泄：停留尿管引出清黃尿液，術(shù)后停留尿管引出清黃尿液，術(shù)后第五天第五天恢復(fù)肛恢復(fù)肛門排氣。門排氣。7 7、皮膚粘膜：、皮膚粘膜：正常，

7、受壓皮膚完好干潔無破損。正常，受壓皮膚完好干潔無破損。8 8、精神：、精神：精神睡眠一般，可配合早期的離床活動。精神睡眠一般，可配合早期的離床活動。護(hù)理評估結(jié)果護(hù)理評估結(jié)果9 9、認(rèn)知：、認(rèn)知：患者知道病情，能夠配合治療患者知道病情，能夠配合治療。1010、心理狀態(tài)：、心理狀態(tài)：焦慮。焦慮。1111、生活自理能力：、生活自理能力：術(shù)前大部分自理；術(shù)后第四天可離術(shù)前大部分自理；術(shù)后第四天可離床活動，部分生活能自理床活動，部分生活能自理. .1212、疼痛量表評估法評分：、疼痛量表評估法評分：傷口疼痛傷口疼痛3-43-4分。分。| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛無痛 中度痛中度

8、痛 最痛最痛護(hù)理評估結(jié)果護(hù)理評估結(jié)果主要治療經(jīng)過主要治療經(jīng)過u入院后即予完善相關(guān)檢查、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)支入院后即予完善相關(guān)檢查、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)支持等綜合治療持等綜合治療u于于2014-12-232014-12-23送手術(shù)室在氣管送手術(shù)室在氣管左側(cè)開胸胸骨中左側(cè)開胸胸骨中段食道癌根治術(shù)段食道癌根治術(shù)術(shù)后留置：術(shù)后留置：1 1、左胸管引出少量血性液、左胸管引出少量血性液 2 2、尿管接袋引出黃色尿液。、尿管接袋引出黃色尿液。 3 3、胃管接袋、胃管接袋引出引出棕色液體棕色液體u12-2412-24主訴間咳嗽無咳痰，予主訴間咳嗽無咳痰，予“伊諾舒伊諾舒”霧化吸霧化吸入化痰治療。入化痰治療。u12-25

9、12-25仍禁食，靜脈營養(yǎng)支持治療，腹軟，無脹，仍禁食，靜脈營養(yǎng)支持治療，腹軟，無脹，無肛門排氣，未解大便。無肛門排氣，未解大便。u1212月月2828日，仍禁食，有肛門排氣，間咳嗽咳痰日，仍禁食，有肛門排氣，間咳嗽咳痰主要的護(hù)理經(jīng)過主要的護(hù)理經(jīng)過術(shù)前：術(shù)前： 1 1、幫助患者完成術(shù)前的各項檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。、幫助患者完成術(shù)前的各項檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。 2 2、幫助消除焦慮、恐懼等不良情緒、幫助消除焦慮、恐懼等不良情緒術(shù)后：術(shù)后： 1 1、7272小時內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化及小時內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化及胸部胸部體征變化，有無體征變化，有無胸胸痛。痛。 2 2、保持各管道通暢并注意觀察記錄各管的引流液

10、性質(zhì)和量。、保持各管道通暢并注意觀察記錄各管的引流液性質(zhì)和量。 3 3、合理按排各種液體和藥物的輸入，維持患者水電解質(zhì)及酸、合理按排各種液體和藥物的輸入，維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡。堿平衡。 4 4、實施早期離床活動措施：術(shù)后、實施早期離床活動措施：術(shù)后6 6小時取半臥位，小時取半臥位，1212后小時后小時 床上活動四肢關(guān)節(jié)，床上活動四肢關(guān)節(jié)，2424小時內(nèi)床上床邊坐。術(shù)后第四天可離小時內(nèi)床上床邊坐。術(shù)后第四天可離床活動床活動有脫管的危險有脫管的危險：與患者不了與患者不了解管道的保護(hù)方法有關(guān)解管道的保護(hù)方法有關(guān)心理問題：焦慮和恐懼心理問題：焦慮和恐懼清理呼吸道無效清理呼吸道無效 潛在吻合口瘺潛

11、在吻合口瘺1 12 23 34 45 5問題問題潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：出血出血 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)風(fēng)險潛在并發(fā)癥，副作用（護(hù)理問題）風(fēng)險潛在并發(fā)癥，副作用（護(hù)理問題）6 6有感染的危險有感染的危險以患者術(shù)后出現(xiàn)的先后順序和最重要的護(hù)理問題以患者術(shù)后出現(xiàn)的先后順序和最重要的護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)出出血血1 1 、觀察生命體征、血壓變化。、觀察生命體征、血壓變化。（如何監(jiān)控患者（如何監(jiān)控患者的血壓變化？）的血壓變化？）2 2、觀察患者的循環(huán)情況（皮溫）、觀察患者的循環(huán)情況（皮溫）3 3、觀察胃管的顏色、量及性質(zhì)。、觀察胃管的顏色、量及性質(zhì)

12、。4 4、觀察、觀察左胸管左胸管的顏色、量及性質(zhì)。的顏色、量及性質(zhì)。5 5、觀察傷口敷料有無滲血；注意患者、觀察傷口敷料有無滲血；注意患者胸部胸部情況，情況，有無胸痛有無胸痛，呼吸困難等情況呼吸困難等情況。6 6、觀察患者的尿量的變化情況（、觀察患者的尿量的變化情況（0.5-1ml/h/kg0.5-1ml/h/kg），），記記24h24h出入量，根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液。（如何執(zhí)行補(bǔ)出入量，根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液。（如何執(zhí)行補(bǔ)液計劃？）液計劃？）7 7、改善及糾正凝血功能：及時使用止血藥物，合、改善及糾正凝血功能：及時使用止血藥物，合理使用維生素理使用維生素K1K1及巴曲亭等止血藥。及巴曲亭等止血藥。8 8

13、、動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白的變化情況。、動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白的變化情況。1 1、患者生命患者生命體征體征平穩(wěn)平穩(wěn)2 2、管道引流管道引流量、性質(zhì)正量、性質(zhì)正常常（4ml/h/kg22ml/h/kgml/h/kg5 5、患者的、患者的hbhb98g/l98g/l降到降到83g/l83g/l護(hù)理護(hù)理問題問題 護(hù)理經(jīng)過及措施護(hù)理經(jīng)過及措施效果評價效果評價 護(hù)理結(jié)局護(hù)理結(jié)局清清理理呼呼吸吸道道無無效效1 1 、術(shù)前治療原發(fā)病，術(shù)前使用抗生素（高德術(shù)前治療原發(fā)病，術(shù)前使用抗生素（高德),),指導(dǎo)患者呼指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉（深呼吸的方法、有效咳嗽等）。吸功能鍛煉（深呼吸的方法、有效咳嗽等）。2 2、術(shù)后協(xié)助患者取半坐

14、臥位，密切觀察呼吸狀態(tài)，觀察呼吸、術(shù)后協(xié)助患者取半坐臥位，密切觀察呼吸狀態(tài)，觀察呼吸頻率，頻率，spo2spo2等。等。3 3、術(shù)后呼吸功能鍛煉、術(shù)后呼吸功能鍛煉（1 1）充分鎮(zhèn)痛、解除緊張和放松肌肉）充分鎮(zhèn)痛、解除緊張和放松肌肉（2 2）實施輔助呼吸活動的康復(fù)訓(xùn)練）實施輔助呼吸活動的康復(fù)訓(xùn)練 （3 3）指導(dǎo)呼吸）指導(dǎo)呼吸 （4 4）協(xié)）協(xié)助排痰（拍背）助排痰（拍背） （5 5）早期運(yùn)動訓(xùn)練）早期運(yùn)動訓(xùn)練 。4 4、減少傷口疼痛：（、減少傷口疼痛：（1 1）、協(xié)助患者取舒適體位（半坐臥、協(xié)助患者取舒適體位（半坐臥位），指導(dǎo)患者深呼吸放松，指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵。位），指導(dǎo)患者深呼吸放松，指導(dǎo)患

15、者正確使用鎮(zhèn)痛泵。（2 2）、觀察患者、觀察患者胸部情況，保持引流通暢（胸部情況，保持引流通暢（3 3）、指導(dǎo)患者、指導(dǎo)患者正確的翻身方法，避免牽拉管道引起疼痛，做好管道的二次正確的翻身方法，避免牽拉管道引起疼痛，做好管道的二次固定固定（4 4）、遵醫(yī)囑予消炎止痛藥物，減輕患者疼痛，應(yīng)用足、遵醫(yī)囑予消炎止痛藥物，減輕患者疼痛，應(yīng)用足量有效的抗菌藥，控制感染。量有效的抗菌藥，控制感染。（5 5）、陪伴患者，轉(zhuǎn)移患者的、陪伴患者，轉(zhuǎn)移患者的注意力注意力。（。（6 6）、術(shù)前加強(qiáng)心理干預(yù)、術(shù)前加強(qiáng)心理干預(yù) 。5 5、按醫(yī)囑使用抗生素（高德、左克）、按醫(yī)囑使用抗生素（高德、左克）6 6、霧化吸入化痰治

16、療霧化吸入化痰治療1 1、患者能有、患者能有效咳嗽咳痰。效咳嗽咳痰。2 2、患者呼吸、患者呼吸平順，平順，18-2018-20次次/ /分，分，spo295%spo295%3 3、白細(xì)胞由、白細(xì)胞由5.635.63*109/L升升到到14.6614.66*109/L清理呼吸道無效清理呼吸道無效/ /低效低效（較多發(fā)生在術(shù)后（較多發(fā)生在術(shù)后24247272小時）小時）護(hù)理護(hù)理問題問題 護(hù)理經(jīng)過及措施護(hù)理經(jīng)過及措施效果評價效果評價 護(hù)理結(jié)局護(hù)理結(jié)局潛在并發(fā)癥：吻合口瘺潛在并發(fā)癥：吻合口瘺吻吻合合口口瘺瘺1 1 、掌握吻合口瘺發(fā)生的時間。掌握吻合口瘺發(fā)生的時間。早期瘺，早期瘺，指術(shù)后指術(shù)后3-53-

17、5天以內(nèi)發(fā)生者。天以內(nèi)發(fā)生者。2 2、吻合口瘺的癥狀：、吻合口瘺的癥狀：發(fā)熱，區(qū)別于外科手術(shù)發(fā)熱，區(qū)別于外科手術(shù)熱。胸痛。呼吸困難，心率快胸腔積液：胸腔穿刺抽出感熱。胸痛。呼吸困難，心率快胸腔積液：胸腔穿刺抽出感染性渾濁臭液，口服亞甲藍(lán)后可引出藍(lán)色胸液。胸部染性渾濁臭液，口服亞甲藍(lán)后可引出藍(lán)色胸液。胸部x x片片顯示不同程度的液氣胸，口服碘油可見造影劑溢出食管。顯示不同程度的液氣胸，口服碘油可見造影劑溢出食管。3.3.預(yù)防性用藥：預(yù)防性用藥：持續(xù)注入生長抑制素（并持續(xù)注入生長抑制素（并發(fā)癥的觀察）發(fā)癥的觀察）4 4、靜脈滴注人血白蛋白、靜脈滴注人血白蛋白5 5、按醫(yī)囑予靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)液治療（并、

18、按醫(yī)囑予靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)液治療（并發(fā)癥的觀察：靜脈炎、低血糖、高血發(fā)癥的觀察：靜脈炎、低血糖、高血糖、電解質(zhì)紊亂）糖、電解質(zhì)紊亂）6 6、預(yù)防脫管、預(yù)防脫管1 1、患者體、患者體溫的變化溫的變化屬于外科屬于外科吸收熱吸收熱2 2、左胸管、左胸管引流液的引流液的性質(zhì)正常性質(zhì)正常3 3、患者無、患者無劇烈出現(xiàn)劇烈出現(xiàn)胸痛。胸痛。1 1、密切觀察、密切觀察患者生命體征患者生命體征的變化，尤其的變化，尤其是心率、體溫是心率、體溫2 2、觀察患者、觀察患者引流管的性質(zhì)引流管的性質(zhì)3 3、觀察患者、觀察患者有無異常的胸有無異常的胸痛痛護(hù)理護(hù)理問題問題 護(hù)理經(jīng)過及措施護(hù)理經(jīng)過及措施效果評價效果評價 護(hù)理結(jié)局護(hù)理

19、結(jié)局有有脫脫管管的的危危險險1 1、術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)管道宣教，指導(dǎo)家屬配合。、術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)管道宣教，指導(dǎo)家屬配合。2 2、教予家屬正確翻身方法，告知患者勿自行拔除、教予家屬正確翻身方法，告知患者勿自行拔除管道及自行拔管后果。管道及自行拔管后果。3 3、術(shù)后做好管道的二次固定，當(dāng)班護(hù)士定時檢查、術(shù)后做好管道的二次固定，當(dāng)班護(hù)士定時檢查各管道。各管道。4 4、做好交接班。、做好交接班。管道固管道固定好，定好，未發(fā)生未發(fā)生脫管現(xiàn)脫管現(xiàn)象。象。有脫管的危險：有脫管的危險：與患者不了解管道固定方法有關(guān)與患者不了解管道固定方法有關(guān)護(hù)理護(hù)理問題問題 護(hù)理經(jīng)過及措施護(hù)理經(jīng)過及措施效果評價效果評價 護(hù)理結(jié)局護(hù)理結(jié)局

20、心心理理問問題題：焦焦慮慮和和恐恐懼懼1 1、多與患者溝通，取得患者信任。術(shù)前向患者介、多與患者溝通，取得患者信任。術(shù)前向患者介紹成功病例，加大患者對手術(shù)成功的信心。紹成功病例，加大患者對手術(shù)成功的信心。2 2、做好術(shù)前后宣教，如告知患者術(shù)后可能會停留、做好術(shù)前后宣教，如告知患者術(shù)后可能會停留哪些管道，傷口的疼痛程度如何，術(shù)后管道護(hù)理哪些管道，傷口的疼痛程度如何，術(shù)后管道護(hù)理的方法等等。的方法等等。3 3、交代家屬應(yīng)多陪伴和關(guān)心患者，轉(zhuǎn)移患者注意、交代家屬應(yīng)多陪伴和關(guān)心患者，轉(zhuǎn)移患者注意力。力。患者情緒患者情緒穩(wěn)定，配穩(wěn)定，配合治療合治療心理問題：焦慮和恐懼心理問題：焦慮和恐懼護(hù)理護(hù)理問題問題 護(hù)理經(jīng)過及措施護(hù)理經(jīng)過及措施效果評價效果評價 護(hù)理結(jié)局護(hù)理結(jié)局潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：感染感感染染1 1 、觀察生命體征、觀察生命體征、體溫的體溫的變化。變化。2 2 、加強(qiáng)口腔護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理3 3 、術(shù)后術(shù)后協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)患者有效咳協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰嗽咳痰4 4、換藥時注意無菌觀念、換藥時注意無菌觀念, ,保持床單位干潔保持床單位干潔5 5、予、予BidBid會陰抹洗會陰抹洗, ,密切觀察尿液的性質(zhì)、顏色密切觀察尿液的性質(zhì)、顏色、遵醫(yī)囑