呼吸道常見健康問題社區(qū)培訓(xùn)

1、呼吸道常見健康問題全科醫(yī)師社區(qū)培訓(xùn)課程深圳市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 邱晨 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 院內(nèi)獲得性肺炎&指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h8h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎&包括在住院期間感染而在出院后才發(fā)生的肺炎 肺炎共同特點（肺炎共同特點（1 1）f指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥f病因以感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲）為最常見f癥狀：發(fā)熱、咳嗽、膿痰、氣短f體征：肺實變體征和/或濕羅音 肺炎共同特點（肺炎共同特點（2 2）f血象：白細(xì)胞及中性粒

2、細(xì)胞分類升高、伴或不伴核左移f胸部x線：片狀或斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變f排除肺結(jié)核、支氣管炎等疾病 肺炎分類f病因分類：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原 體肺炎、真菌性肺炎等f解剖分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì) 性肺炎 肺炎球菌肺炎院外感染的主要致病菌院外感染的主要致病菌發(fā)病的先決條件發(fā)病的先決條件致病菌進(jìn)入下呼吸道致病菌進(jìn)入下呼吸道機體抵抗力下降機體抵抗力下降 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有上呼吸道感染病史或受涼、勞累、醉有上呼吸道感染病史或受涼、勞累、醉酒等病史酒等病史起病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸起病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛等表現(xiàn)痛等表現(xiàn)典型痰液：鐵銹色痰典型痰液：鐵銹色痰體征：可聞及

3、濕啰音體征：可聞及濕啰音實驗室檢查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞數(shù)增加血常規(guī)：中性粒細(xì)胞數(shù)增加血培養(yǎng)結(jié)果可以確診，痰培養(yǎng)只提供參血培養(yǎng)結(jié)果可以確診，痰培養(yǎng)只提供參考考胸片：肺紋理增多、實變局限于一葉伴胸片：肺紋理增多、實變局限于一葉伴典型支氣管充氣征等表現(xiàn)典型支氣管充氣征等表現(xiàn)治療治療青霉素首選青霉素首選也可用也可用1 1代頭孢、紅霉素、氯林可霉素代頭孢、紅霉素、氯林可霉素青霉素耐藥時，使用紅霉素、氯霉素或青霉素耐藥時，使用紅霉素、氯霉素或萬古霉素萬古霉素 葡萄球菌性肺炎由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染病情較重病情較重多見于抵抗力下降、免疫缺陷的患者多見于抵抗力下降、免疫缺

4、陷的患者臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似與肺炎球菌肺炎相似易形成壞死的膿腫，并產(chǎn)生嚴(yán)重的中毒易形成壞死的膿腫，并產(chǎn)生嚴(yán)重的中毒癥狀癥狀x x線：支氣管肺炎表現(xiàn)，可有典型的多發(fā)線：支氣管肺炎表現(xiàn)，可有典型的多發(fā)性肺膿腫形成性肺膿腫形成可并發(fā)支氣管胸膜瘺可并發(fā)支氣管胸膜瘺診斷診斷血培養(yǎng)結(jié)果陽性可以確診血培養(yǎng)結(jié)果陽性可以確診假陽性較少見假陽性較少見治療治療具有抗青霉素酶效果的青霉素具有抗青霉素酶效果的青霉素克雷白桿菌肺炎克雷白桿菌肺炎多為院內(nèi)獲得性肺炎多為院內(nèi)獲得性肺炎多見于嬰幼兒、老年人以及免疫功能損多見于嬰幼兒、老年人以及免疫功能損害的患者害的患者臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特異性表現(xiàn)：紅棕色膠凍狀痰液特

5、異性表現(xiàn)：紅棕色膠凍狀痰液起病急，全身中毒癥狀重起病急，全身中毒癥狀重x x線：可有肺部膿腫，葉間隙下墜（滲出線：可有肺部膿腫，葉間隙下墜（滲出液粘稠引起）液粘稠引起）診斷診斷多次符合要求的痰培養(yǎng)結(jié)果一致多次符合要求的痰培養(yǎng)結(jié)果一致治療治療 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +氨基甙類氨基甙類/ /喹諾酮類喹諾酮類 內(nèi)酰胺類多為內(nèi)酰胺類多為iii iii 代頭孢代頭孢傳染性非典型肺炎（傳染性非典型肺炎（sarssars）病因病因特征特征防治防治禽流感（禽流感（avian influenza aiavian influenza ai）n指由禽流感病毒引起的一種人、禽共患指由禽流感病毒引起的一種人、禽共患的急性

6、傳染病。的急性傳染病。n主要發(fā)生在雞、鴨、鵝、鴿子等禽類，主要發(fā)生在雞、鴨、鵝、鴿子等禽類，n引起從呼吸系統(tǒng)到嚴(yán)重全身敗血癥等多引起從呼吸系統(tǒng)到嚴(yán)重全身敗血癥等多種癥狀。種癥狀。禽流感n按病原體的類型，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類。n高致病性禽流感因其傳播快、危害大，被世界動物衛(wèi)生組織列為a類動物疫病，我國將其列為一類動物疫病禽流感禽流感n禽流感的傳染源主要是感染了病毒的雞、禽流感的傳染源主要是感染了病毒的雞、鴨。鴨。n人類直接接觸感染病毒的家禽及其糞便人類直接接觸感染病毒的家禽及其糞便可能會受到感染。此外，通過飛沫及接可能會受到感染。此外，通過飛沫及接觸呼吸道分泌物也可傳播

7、。觸呼吸道分泌物也可傳播。n截止到目前，沒有證據(jù)表明禽流感病毒截止到目前，沒有證據(jù)表明禽流感病毒可以在人類之間傳播?？梢栽谌祟愔g傳播。禽流感禽流感n禽流感病毒不耐熱，禽流感病毒不耐熱，100100一分鐘即可滅一分鐘即可滅活，活，n對干燥、紫外線照射、汞、氯等常用消對干燥、紫外線照射、汞、氯等常用消毒液都很敏感，所以進(jìn)食煮熟的雞、鴨毒液都很敏感，所以進(jìn)食煮熟的雞、鴨肉不會感染禽流感；肉不會感染禽流感；n不與染病的禽類直接接觸，一般也不會不與染病的禽類直接接觸，一般也不會感染禽流感。感染禽流感。禽流感n科學(xué)的生活方式對保障健康非常重要，科學(xué)的生活方式對保障健康非常重要，平時應(yīng)加強體育鍛煉，注意環(huán)

8、境、飲食平時應(yīng)加強體育鍛煉，注意環(huán)境、飲食與手的衛(wèi)生，可預(yù)防多種傳染病的發(fā)生。與手的衛(wèi)生，可預(yù)防多種傳染病的發(fā)生。n 我國尚未發(fā)現(xiàn)人員感染我國尚未發(fā)現(xiàn)人員感染支氣管炎（急、慢性）急性支氣管炎：由感染、物理、化學(xué)刺急性支氣管炎：由感染、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的支氣管粘膜急性激或過敏等因素引起的支氣管粘膜急性炎癥，有自限性，可完全恢復(fù)炎癥，有自限性，可完全恢復(fù)慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征的慢性過程為特

9、征急性支氣管炎急性支氣管炎病因：常由上呼吸道感染引起病因：常由上呼吸道感染引起臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先有上呼吸道感染癥狀先有上呼吸道感染癥狀咳嗽，干咳到粘痰，膿痰表示有細(xì)菌感染咳嗽，干咳到粘痰，膿痰表示有細(xì)菌感染3535天急性感染癥狀消失天急性感染癥狀消失咳嗽持續(xù)數(shù)周咳嗽持續(xù)數(shù)周無合并癥時，可無肺部體征無合并癥時，可無肺部體征診斷和治療診斷和治療診斷：癥狀診斷：癥狀+ +體征體征治療：一般支持治療，可應(yīng)用抗生素，治療：一般支持治療，可應(yīng)用抗生素，以口服為主以口服為主慢性支氣管炎慢性支氣管炎病因病因n大氣污染大氣污染n吸煙吸煙n感染感染n過敏因素過敏因素n其它：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、遺傳等其它：如自主神

10、經(jīng)功能失調(diào)、遺傳等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、喘息或氣促癥狀：咳嗽、咳痰、喘息或氣促體征體征n早期可無異常體征早期可無異常體征n急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音n喘息型可有哮鳴音及呼氣延長，且不易完全喘息型可有哮鳴音及呼氣延長，且不易完全消失消失實驗室檢查實驗室檢查x x線：可見雙肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀線：可見雙肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，下野較明顯或條索狀、斑點狀陰影，下野較明顯呼吸功能呼吸功能早期無異常早期無異常晚期有阻塞性通氣功能下降的表現(xiàn)晚期有阻塞性通氣功能下降的表現(xiàn)診斷診斷咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)

11、病持續(xù)3 3個個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患肺疾患如每年發(fā)病持續(xù)不足如每年發(fā)病持續(xù)不足3 3個月，而有明確的個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如客觀檢查依據(jù)（如x x線、呼吸功能等）線、呼吸功能等）治療治療急性發(fā)作期急性發(fā)作期n控制感染控制感染n化痰、鎮(zhèn)咳化痰、鎮(zhèn)咳n解痙、平喘解痙、平喘n氣霧療法氣霧療法緩解期：鍛煉、加強體質(zhì)、預(yù)防感冒緩解期：鍛煉、加強體質(zhì)、預(yù)防感冒支氣管哮喘是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和t t淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有這種炎

12、癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道反應(yīng)性，并引起氣道縮窄氣道反應(yīng)性，并引起氣道縮窄病因病因尚不清楚，與多基因遺傳有關(guān)，受遺傳尚不清楚，與多基因遺傳有關(guān)，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響因素和環(huán)境因素的雙重影響發(fā)病機制不完全清楚，與變態(tài)反應(yīng)、氣發(fā)病機制不完全清楚，與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)相互作用有關(guān)外源性過敏原外源性過敏原吸入性過敏原吸入性過敏原攝入性過敏原攝入性過敏原接觸性過敏原接觸性過敏原常見過敏原：屋塵、粉塵、花粉、真菌、常見過敏原：屋塵、粉塵、花粉、真菌、昆蟲等昆蟲等主要誘因主要誘因指過敏原以外的各種激發(fā)哮喘發(fā)作的非指過敏

13、原以外的各種激發(fā)哮喘發(fā)作的非特異性因素特異性因素包括氣候、呼吸道感染、運動、藥物、包括氣候、呼吸道感染、運動、藥物、食物和精神心理因素等食物和精神心理因素等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀n發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，用支氣管舒張藥或自行緩解性胸悶和咳嗽，用支氣管舒張藥或自行緩解n運動性哮喘可表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶和呼吸運動性哮喘可表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難困難體征體征n可有廣泛的哮鳴音和呼氣音延長可有廣泛的哮鳴音和呼氣音延長肺功能檢查肺功能檢查呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降nfev1fev1、fev1/fvc%

14、fev1/fvc%、mmermmer、mefmef25%25%、mefmef50%50%、pefpef均下降，緩解期或支氣管擴(kuò)張藥可使這均下降，緩解期或支氣管擴(kuò)張藥可使這些指標(biāo)好轉(zhuǎn)些指標(biāo)好轉(zhuǎn)用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加氣量和肺總量增加pefpef的測定的測定每日每日2323次定時測定次定時測定最大呼氣流速的絕對值越低，氣流阻塞最大呼氣流速的絕對值越低，氣流阻塞越嚴(yán)重越嚴(yán)重變異率越小，病情越穩(wěn)定變異率越小，病情越穩(wěn)定用藥前后絕對值和變異率的變化來判斷用藥前后絕對值和變異率的變化來判斷藥效藥效實測值占預(yù)計值的百分比實測值占預(yù)計值的百分比 正常

15、（預(yù)計）值正常（預(yù)計）值 實測值實測值 正常（預(yù)計）值正常（預(yù)計）值x100每日最大呼氣流速變異率每日最大呼氣流速變異率n每日最高值每日最高值 最低值最低值n 最高值最高值x100支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：fev1fev1基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值70%70%預(yù)計值預(yù)計值常用非特異性支氣管激發(fā)試驗、運動激常用非特異性支氣管激發(fā)試驗、運動激發(fā)試驗或過度通氣激發(fā)試驗發(fā)試驗或過度通氣激發(fā)試驗陽性指標(biāo)：陽性指標(biāo)：fev1fev1或或pefpef下降下降20%20%時，所需時，所需組胺累積量組胺累積量7.8mol7.8mol，乙酰甲膽堿累積，乙酰甲膽堿累積量量12.8 mol12.8 mol意義：間

16、接判斷氣道高反應(yīng)性是否存在意義：間接判斷氣道高反應(yīng)性是否存在支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：fev1fev1基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值 =15%=15%意義：氣道是否具有高反應(yīng)性，及患者意義：氣道是否具有高反應(yīng)性，及患者對藥物的效果如何；陰性不能否定哮喘，對藥物的效果如何；陰性不能否定哮喘，并存在少量的假陽性并存在少量的假陽性診斷（一）診斷（一）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)動等有關(guān)發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼

17、發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音、呼氣相延長氣相為主的哮鳴音、呼氣相延長診斷（二）診斷（二）上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解癥狀不典型者至少有以下一項陽性癥狀不典型者至少有以下一項陽性n支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性n支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張試驗陽性n呼氣流量峰值日內(nèi)變異率或晝夜波動率呼氣流量峰值日內(nèi)變異率或晝夜波動率=20%=20%除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽嗽嚴(yán)重度評估嚴(yán)重度評估分為急性發(fā)作期和緩解期分為急性發(fā)作期和緩解期緩解期指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，緩解期指經(jīng)治療或未經(jīng)

18、治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)4 4周周以上以上病情評估病情評估非急性發(fā)作期病情的評價非急性發(fā)作期病情的評價急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的分度（輕度、中度、急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的分度（輕度、中度、重度、危重）重度、危重）非急性發(fā)作期病情評估非急性發(fā)作期病情評估間歇發(fā)作間歇發(fā)作n臨床特點：間歇出現(xiàn)癥狀，臨床特點：間歇出現(xiàn)癥狀， 每周每周1 1次短期發(fā)次短期發(fā)作（數(shù)小時作（數(shù)小時 數(shù)天），夜間哮喘癥狀數(shù)天），夜間哮喘癥狀=80%fev1=80%預(yù)計值，預(yù)計值，pefpef變異率變異率20%=每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，次，pefpef

19、或或fev180%fev180%預(yù)計值，預(yù)計值，pefpef變異率變異率20%30%20%30%使用藥物：長期預(yù)防藥物（如抗炎藥物使用藥物：長期預(yù)防藥物（如抗炎藥物+ +長效支氣管擴(kuò)張劑）長效支氣管擴(kuò)張劑）中度中度臨床特點：每日有癥狀，發(fā)作影響活動臨床特點：每日有癥狀，發(fā)作影響活動或睡眠，夜間哮喘癥狀或睡眠，夜間哮喘癥狀 每周每周1 1次，次，pefpef或或fev160%fev160%，80%30%30%使用藥物：長期預(yù)防藥物（如吸入糖皮使用藥物：長期預(yù)防藥物（如吸入糖皮質(zhì)激素，每日吸入短效激動劑和質(zhì)激素，每日吸入短效激動劑和/ /或長效或長效支氣管擴(kuò)張劑）支氣管擴(kuò)張劑）重度重度臨床特點：癥

20、狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻臨床特點：癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動受限，繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動受限，pefpef，fev160%fev130%30%使用藥物：多種長期預(yù)防藥物（大劑量使用藥物：多種長期預(yù)防藥物（大劑量吸入皮質(zhì)激素，長效支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素，長效支氣管擴(kuò)張劑和/ /或或長期口服糖皮質(zhì)激素）長期口服糖皮質(zhì)激素）鑒別診斷鑒別診斷心源性哮喘心源性哮喘n多發(fā)生于老年人，有基礎(chǔ)性疾?。ǜ哐獕翰?、多發(fā)生于老年人，有基礎(chǔ)性疾?。ǜ哐獕翰?、冠心?。┕谛牟。﹏夜間發(fā)作多見，大量血性泡沫痰，兩肺底廣夜間發(fā)作多見，大量血性泡沫痰，兩肺底廣泛濕啰音泛濕啰音n難以鑒別時，

21、可使用氨茶堿治療，禁用嗎啡難以鑒別時，可使用氨茶堿治療，禁用嗎啡合并癥合并癥急性發(fā)作可合并氣胸、縱膈氣腫、肺不急性發(fā)作可合并氣胸、縱膈氣腫、肺不張等張等長期反復(fù)發(fā)作可合并慢性支氣管炎、肺長期反復(fù)發(fā)作可合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化氣腫、肺心病、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等等治療治療脫離變應(yīng)原脫離變應(yīng)原藥物治療藥物治療n抗炎藥抗炎藥n抑制過敏介質(zhì)釋放的藥物抑制過敏介質(zhì)釋放的藥物n支氣管舒張藥支氣管舒張藥脫敏療法脫敏療法治療治療避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素step 1: step 1: 間歇性發(fā)作間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素step 2: step 2:

22、 輕度持續(xù)輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素step 3: step 3: 中度持續(xù)中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素step 4: step 4: 嚴(yán)重而持續(xù)嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥控制藥：每天用藥 吸入激素 如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑控制藥：每天用藥控制藥：每天用藥 吸入激素和長效支氣管擴(kuò)張劑 考慮使用抗白三烯制劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑控制藥：每天多次用藥控制藥：每天多次用藥 吸入激素 長效支氣管擴(kuò)張劑 口服激素不需用控制藥不需用控制藥在核實吸入技

23、術(shù)的在核實吸入技術(shù)的正確性和依從性后正確性和依從性后仍未控制者治療方仍未控制者治療方案向上調(diào)整案向上調(diào)整控制后治控制后治療下調(diào)療下調(diào) 每一階段教育是基本的 癥狀控制至少三個月后減少治療藥物 持續(xù)監(jiān)護(hù)gina guidelines 1998抗炎藥抗炎藥皮質(zhì)激素吸入療法皮質(zhì)激素吸入療法n劑型：定量氣霧劑和干粉粉霧劑劑型：定量氣霧劑和干粉粉霧劑n吸入劑量大小取決于癥狀和肺功能吸入劑量大小取決于癥狀和肺功能皮質(zhì)激素的全身用藥皮質(zhì)激素的全身用藥n多為重度哮喘患者多為重度哮喘患者n急性期快速療法、短程突擊療法和長程維持急性期快速療法、短程突擊療法和長程維持療法療法支氣管舒張劑支氣管舒張劑2 2受體激動劑受

24、體激動劑茶堿類茶堿類抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑定量霧化吸入器（mdi）：急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療輕度輕度n吸入短效吸入短效2 2受提激動劑，也可加用口服受受提激動劑，也可加用口服受體激動劑或小量茶堿控釋片體激動劑或小量茶堿控釋片n夜間哮喘可以吸入長效夜間哮喘可以吸入長效2 2受體激動劑或口受體激動劑或口服長效服長效2 2受體激動劑受體激動劑n定時吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥定時吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥中度中度規(guī)則吸入規(guī)則吸入2 2受體激動劑或口服長效受體激動劑或口服長效2 2受受體激動劑體激動劑可加用氨茶堿緩慢靜注、抗膽堿藥霧化可加用氨茶堿緩慢靜注、抗

25、膽堿藥霧化吸入，同時加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量（吸入，同時加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量（ 600g /d600g /d）或口服激素（）或口服激素（60mg/d60mg/d）重度至危重度重度至危重度持續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入2 2受體激動劑，或靜滴沙受體激動劑，或靜滴沙丁胺醇或氨茶堿，霧化吸入抗膽堿藥，丁胺醇或氨茶堿，霧化吸入抗膽堿藥，靜滴糖皮質(zhì)激素（靜滴糖皮質(zhì)激素（100-300mg/d100-300mg/d）維持電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡、氧療維持電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡、氧療( (必要時進(jìn)行機械通氣必要時進(jìn)行機械通氣) )、抗感染等對癥、抗感染等對癥處理處理非急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療原則：個體

26、化、最小量、最簡單聯(lián)用、原則：個體化、最小量、最簡單聯(lián)用、最少副作用、達(dá)到最佳控制癥狀最少副作用、達(dá)到最佳控制癥狀3 36 6個月評估一次病情個月評估一次病情調(diào)整治療方案，升級或降級治療調(diào)整治療方案，升級或降級治療哮喘患者的教育（一）哮喘患者的教育（一）相信通過長期、適當(dāng)、充分的治療，完相信通過長期、適當(dāng)、充分的治療，完全可以控制哮喘發(fā)作全可以控制哮喘發(fā)作了解哮喘的促（誘）發(fā)因素，找出避免了解哮喘的促（誘）發(fā)因素，找出避免誘因的方法誘因的方法簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制哮喘患者的教育（二）哮喘患者的教育（二）熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)和相應(yīng)處理方法熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)和相

27、應(yīng)處理方法學(xué)會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進(jìn)行學(xué)會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進(jìn)行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法評定，重點掌握峰流速儀的使用方法學(xué)會哮喘發(fā)作時進(jìn)行簡單的緊急自我處學(xué)會哮喘發(fā)作時進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法理方法哮喘患者的教育（三）哮喘患者的教育（三）了解常用的平喘藥物的作用、正確用量、了解常用的平喘藥物的作用、正確用量、用法、副作用用法、副作用掌握正確的吸入技術(shù)掌握正確的吸入技術(shù)知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)、保持長期與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)、保持長期穩(wěn)定的方案穩(wěn)定的方案哮喘的管理哮喘的管理鼓勵患者和醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系鼓勵患者和醫(yī)護(hù)人

28、員建立伙伴關(guān)系通過規(guī)律的肺功能監(jiān)測通過規(guī)律的肺功能監(jiān)測(pef)(pef)客觀的評價客觀的評價哮喘發(fā)作的程度哮喘發(fā)作的程度避免和控制哮喘促（誘）發(fā)因素，減少避免和控制哮喘促（誘）發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)制定哮喘長期管理的用藥計劃制定哮喘長期管理的用藥計劃制定發(fā)作期處理方案制定發(fā)作期處理方案長期定期隨訪保健長期定期隨訪保健管理成功的目標(biāo)（一）管理成功的目標(biāo)（一）盡可能控制、消除有關(guān)癥狀，包括夜間盡可能控制、消除有關(guān)癥狀，包括夜間癥狀癥狀預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診次預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診次數(shù)達(dá)到最低限度數(shù)達(dá)到最低限度使肺功能盡可能接近正常水平使肺功能盡可能接近正常水平保證患者能參加正常

29、活動保證患者能參加正?；顒庸芾沓晒Φ哪繕?biāo)（二）管理成功的目標(biāo)（二）受體激動劑用量最少，乃至不用也能控受體激動劑用量最少，乃至不用也能控制病情制病情任何藥物副作用減至最少任何藥物副作用減至最少預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞預(yù)防患者發(fā)生猝死預(yù)防患者發(fā)生猝死慢性阻塞性肺疾病（copd）定義：是以不完全可逆的氣流受限為特定義：是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是進(jìn)行性發(fā)展征的疾病。氣流受限通常是進(jìn)行性發(fā)展并伴有肺對有毒顆粒或氣體的異常炎癥并伴有肺對有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)。反應(yīng)。主要特征：慢性氣流阻塞，并進(jìn)行性發(fā)主要特征：慢性氣流阻塞，并進(jìn)行性發(fā)展。展。cop

30、dcopd的常見原因的常見原因慢性支氣管炎和肺氣腫為最常見原因慢性支氣管炎和肺氣腫為最常見原因慢性支氣管炎：為臨床范疇，指連續(xù)的慢性支氣管炎：為臨床范疇，指連續(xù)的兩年中至少有兩年中至少有3 3個月的咳嗽及咳痰，不一個月的咳嗽及咳痰，不一定有氣流受限定有氣流受限肺氣腫：為病理學(xué)術(shù)語，指肺泡及其組肺氣腫：為病理學(xué)術(shù)語，指肺泡及其組成成分的正常形態(tài)被破壞或喪失成成分的正常形態(tài)被破壞或喪失無氣流阻塞的慢性支氣管炎和無氣流阻塞的慢性支氣管炎和/ /或肺氣腫或肺氣腫不能診斷為不能診斷為copdcopd多年哮喘患者出現(xiàn)不能緩解的哮喘癥狀多年哮喘患者出現(xiàn)不能緩解的哮喘癥狀時時( (即氣流阻塞不能完全逆轉(zhuǎn)即氣流

31、阻塞不能完全逆轉(zhuǎn)) )，可診斷，可診斷為為copdcopd危險因素危險因素吸煙（最重要的因素）吸煙（最重要的因素）大氣污染大氣污染感染感染過敏因素過敏因素其它：氣候變化等其它：氣候變化等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、活動時氣促，常有癥狀：咳嗽、咳痰、活動時氣促，常有這些癥狀的急性加重這些癥狀的急性加重并不是所有咳嗽、咳痰的人都會發(fā)展為并不是所有咳嗽、咳痰的人都會發(fā)展為copdcopd，但在出現(xiàn)氣流受限前，通常先有，但在出現(xiàn)氣流受限前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的癥狀多年的慢性咳嗽和咳痰的癥狀體征：桶狀胸，叩診過清音，呼吸音減體征：桶狀胸，叩診過清音，呼吸音減低，呼氣延長低，呼氣延長臨床類

32、型臨床類型支氣管炎型支氣管炎型n支氣管病變較重，肺氣腫病變較輕支氣管病變較重，肺氣腫病變較輕n常有多年吸煙、慢性咳嗽、咳痰史常有多年吸煙、慢性咳嗽、咳痰史n肥胖、紫紺、頸靜脈怒張等表現(xiàn)肥胖、紫紺、頸靜脈怒張等表現(xiàn)nx x線：肺紋理增粗，無明顯肺氣腫線：肺紋理增粗，無明顯肺氣腫n肺功能：通氣功能明顯受損肺功能：通氣功能明顯受損肺氣腫型肺氣腫型肺氣腫較嚴(yán)重肺氣腫較嚴(yán)重消瘦、呼吸困難明顯、無紫紺消瘦、呼吸困難明顯、無紫紺x x線：雙肺透亮度增加線：雙肺透亮度增加肺功能：通氣功能損害小于支氣管炎型，肺功能：通氣功能損害小于支氣管炎型，肺泡通氣功能正?；蜻^度通氣肺泡通氣功能正?；蜻^度通氣診斷要點診斷要點

33、慢性咳嗽：間歇有或每天有，少數(shù)僅夜慢性咳嗽：間歇有或每天有，少數(shù)僅夜間有間有慢性咳痰慢性咳痰急性支氣管炎反復(fù)發(fā)作急性支氣管炎反復(fù)發(fā)作呼吸困難：進(jìn)行性、持續(xù)性、運動時加呼吸困難：進(jìn)行性、持續(xù)性、運動時加重、合并呼吸道感染時加重重、合并呼吸道感染時加重危險因素接觸史危險因素接觸史肺功能檢查肺功能檢查肺功能檢查用于確診肺功能檢查用于確診copdcopd測定指標(biāo)：測定指標(biāo)：fvcfvc和和fev1fev1特征性表現(xiàn)：特征性表現(xiàn)：fev1fev1和和fev1/fvcfev1/fvc均下降均下降通氣功能障礙通氣功能障礙如無法進(jìn)行肺功能檢查，臨床癥狀和體如無法進(jìn)行肺功能檢查，臨床癥狀和體征（異常的氣短和用力

34、呼氣時間延長）征（異常的氣短和用力呼氣時間延長）有助于診斷有助于診斷copdcopd患者均有呼氣峰流速下降，但特異患者均有呼氣峰流速下降，但特異性差性差治療（一）治療（一）戒煙戒煙控制職業(yè)性環(huán)境污染控制職業(yè)性環(huán)境污染急性加重期使用抗菌素急性加重期使用抗菌素支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物、支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物、2 2受體受體激動劑和茶堿激動劑和茶堿治療（二）治療（二）糖皮質(zhì)激素：僅在某些患者急性發(fā)作時糖皮質(zhì)激素：僅在某些患者急性發(fā)作時考慮使用吸入皮質(zhì)激素，不長期口服考慮使用吸入皮質(zhì)激素，不長期口服流感疫苗流感疫苗粘液溶解劑粘液溶解劑治療（三）治療（三）非藥物治療非藥物治療n氧療氧療n康復(fù)治療：

35、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、教育康復(fù)治療：運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、教育n手術(shù)治療：對嚴(yán)重的手術(shù)治療：對嚴(yán)重的copdcopd患者可進(jìn)行肺大皰患者可進(jìn)行肺大皰切除術(shù)和肺移植，肺減容術(shù)尚無足夠證據(jù)支切除術(shù)和肺移植，肺減容術(shù)尚無足夠證據(jù)支持持預(yù)防預(yù)防戒煙戒煙避免有害粉塵吸入避免有害粉塵吸入預(yù)防呼吸道感染預(yù)防呼吸道感染對慢性支氣管炎患者進(jìn)行肺通氣功能監(jiān)對慢性支氣管炎患者進(jìn)行肺通氣功能監(jiān)測測 肺癌源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散最常見的惡性腫瘤最常見的惡性腫瘤病因病因吸煙吸煙大氣污染大氣污染室內(nèi)微小環(huán)境污染室內(nèi)微小環(huán)境污染職業(yè)危害職業(yè)危害慢性肺

36、部疾病慢性肺部疾病營養(yǎng)缺乏（維生素營養(yǎng)缺乏（維生素a a、b2b2、e e等）等）遺傳因素遺傳因素 病理病理小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌n鱗癌鱗癌n腺癌腺癌n大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌n腺鱗癌腺鱗癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困原發(fā)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等難、胸痛等胸內(nèi)蔓延的癥狀：胸痛、呼吸困難、聲胸內(nèi)蔓延的癥狀：胸痛、呼吸困難、聲嘶啞、上腔靜脈阻塞等嘶啞、上腔靜脈阻塞等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀：鎖骨上、頸部等淋巴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀：鎖骨上、頸部等淋巴結(jié)腫大等結(jié)腫大等非轉(zhuǎn)移癥狀：厭食、乏力、體重下降等非轉(zhuǎn)移癥狀：厭食、乏力、體重下降等診斷診斷可疑患者的癥狀和體征（一

37、）可疑患者的癥狀和體征（一）n高危人群：高危人群：4040歲以上，長期吸煙，患有慢性歲以上，長期吸煙，患有慢性呼吸道疾病，具有腫瘤家族史或致癌職業(yè)接呼吸道疾病，具有腫瘤家族史或致癌職業(yè)接觸史觸史n不明原因刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰不明原因刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰n原有慢性肺疾病，近期加重，持續(xù)原有慢性肺疾病，近期加重，持續(xù)2323周不周不愈愈癥狀和體征（二）癥狀和體征（二）肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效，病肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效，病灶增大灶增大有非特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌有非特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌表現(xiàn)者表現(xiàn)者體檢有單側(cè)局限性哮鳴音或濕啰音體檢有單側(cè)局限性哮鳴音或濕啰

38、音實驗室檢查實驗室檢查胸部胸部x x線檢查線檢查胸部胸部ctct掃描及磁共振掃描及磁共振痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查癌標(biāo)志物檢查癌標(biāo)志物檢查實驗室檢查實驗室檢查胸部胸部x x線檢查線檢查胸部胸部ctct掃描及磁共振掃描及磁共振痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查癌標(biāo)志物檢查癌標(biāo)志物檢查治療治療n原則：以手術(shù)為主的綜合治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療手術(shù)治療放療放療化療化療局部治療局部治療介入性治療介入性治療氣胸自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸人工氣胸人工氣胸外傷性氣胸外傷性氣胸病因病因基礎(chǔ)肺部病變：肺結(jié)核、慢性阻

39、塞性肺基礎(chǔ)肺部病變：肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、塵肺等疾病、肺癌、肺膿腫、塵肺等特發(fā)性氣胸特發(fā)性氣胸臨床類型臨床類型閉合性（單純性）氣胸閉合性（單純性）氣胸張力性（高壓性）氣胸張力性（高壓性）氣胸交通性（開放性）氣胸交通性（開放性）氣胸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀與肺部基礎(chǔ)疾病、氣胸發(fā)生速度、癥狀與肺部基礎(chǔ)疾病、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力有關(guān)胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力有關(guān)可有呼吸困難、胸痛、胸悶、氣促、咳可有呼吸困難、胸痛、胸悶、氣促、咳嗽、煩躁不安、脈速等表現(xiàn)。嗽、煩躁不安、脈速等表現(xiàn)。x x線胸片表現(xiàn)線胸片表現(xiàn)肺部受壓，氣胸線以外透亮度增加，無肺部受壓，氣胸線以外透亮度增加，無肺

40、紋理肺紋理可有縱隔氣腫可有縱隔氣腫大量氣胸時可有縱隔和心臟向健側(cè)移位大量氣胸時可有縱隔和心臟向健側(cè)移位局限性氣胸易遺漏，需在局限性氣胸易遺漏，需在x x線透視下轉(zhuǎn)動線透視下轉(zhuǎn)動體位體位診斷診斷x x線顯示氣胸征象是確診證據(jù)線顯示氣胸征象是確診證據(jù)病情危急時可在患側(cè)胸腔積氣體征最明病情危急時可在患側(cè)胸腔積氣體征最明顯處試穿、抽氣測壓顯處試穿、抽氣測壓治療治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)少復(fù)發(fā)方法：方法：n保守治療保守治療n胸腔減壓（胸腔穿刺抽氣與閉式引流）胸腔減壓（胸腔穿刺抽氣與閉式引流）n開胸手術(shù)開胸手術(shù)n胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡手術(shù)保守治療保守治療指征：

41、氣胸量指征：氣胸量20%=70mmhg=70mmhg嚴(yán)格臥床休息、吸氧，酌情進(jìn)行鎮(zhèn)靜、嚴(yán)格臥床休息、吸氧，酌情進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理鎮(zhèn)痛等對癥處理治療基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)疾病隨時檢測病情，防止呼衰發(fā)生隨時檢測病情，防止呼衰發(fā)生排氣療法排氣療法閉合性氣胸：可選用胸腔穿刺抽氣，每閉合性氣胸：可選用胸腔穿刺抽氣，每次抽氣次抽氣1l1l，直至肺大部分復(fù)張，直至肺大部分復(fù)張高壓性氣胸：張力性、交通性氣胸，或高壓性氣胸：張力性、交通性氣胸，或心肺功能較差、自覺癥狀重的閉合性氣心肺功能較差、自覺癥狀重的閉合性氣胸應(yīng)盡早行胸腔閉式引流胸應(yīng)盡早行胸腔閉式引流交通性氣胸交通性氣胸經(jīng)負(fù)壓吸引后，破口可以閉合，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)

42、負(fù)壓吸引后，破口可以閉合，轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸閉合性氣胸如單純排氣效果不佳，可經(jīng)胸腔鏡關(guān)閉如單純排氣效果不佳，可經(jīng)胸腔鏡關(guān)閉破口破口并發(fā)癥及其處理（一）并發(fā)癥及其處理（一）復(fù)發(fā)性氣胸：多次復(fù)發(fā)可行胸膜修補術(shù)復(fù)發(fā)性氣胸：多次復(fù)發(fā)可行胸膜修補術(shù)或胸膜粘連療法或胸膜粘連療法膿氣胸：抗生素治療（全身和局部），膿氣胸：抗生素治療（全身和局部），必要時考慮手術(shù)必要時考慮手術(shù)并發(fā)癥及其處理（二）并發(fā)癥及其處理（二）血氣胸：抽氣排液、適當(dāng)輸血等血氣胸：抽氣排液、適當(dāng)輸血等縱隔氣腫與皮下氣腫：隨胸腔內(nèi)氣體排縱隔氣腫與皮下氣腫：隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓可自行吸收，吸入高濃度氧有助出減壓可自行吸收，吸入高濃度氧有助于氣腫消

43、散于氣腫消散胸腔積液滲出性胸腔積液：結(jié)核病、惡性腫瘤等滲出性胸腔積液：結(jié)核病、惡性腫瘤等漏出性胸腔積液：心力衰竭、上腔靜脈漏出性胸腔積液：心力衰竭、上腔靜脈受阻、低蛋白血癥等受阻、低蛋白血癥等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)積液量積液量0.3l0.5l0.5l，出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困，出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、局部叩診濁音、呼吸音減低等難、局部叩診濁音、呼吸音減低等影像診斷影像診斷x x線：肋膈角變鈍（少量積液）、外高內(nèi)線：肋膈角變鈍（少量積液）、外高內(nèi)低、邊緣整齊的弧形陰影低、邊緣整齊的弧形陰影b b超：有助于診斷包裹性積液、探查胸水超：有助于診斷包裹性積液、探查胸水掩蓋的腫瘤、協(xié)助穿刺定位掩蓋的腫瘤、協(xié)助

44、穿刺定位ctct：有較高的敏感性和密度分辨率：有較高的敏感性和密度分辨率結(jié)核性胸膜炎實驗室檢查實驗室檢查胸水常規(guī)檢查：外觀、細(xì)胞數(shù)、比重、蛋白含胸水常規(guī)檢查：外觀、細(xì)胞數(shù)、比重、蛋白含量、類脂、葡萄糖等量、類脂、葡萄糖等胸水酶學(xué)檢查：胸水酶學(xué)檢查：ldhldh、adaada等等胸水病原學(xué)檢查胸水病原學(xué)檢查胸膜活檢胸膜活檢滲出液與漏出液的鑒別滲出液與漏出液的鑒別n滲出液滲出液 漏出液漏出液n外觀混濁，易凝固外觀混濁，易凝固 清澈透明，不凝固清澈透明，不凝固n細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)500x10500x106 6 1.018 1.018 30g/l 30g/l 0.6 0.6 200 200 200治療治療胸

45、腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液少量胸水在少量胸水在b b超引導(dǎo)下抽液超引導(dǎo)下抽液大量胸水在肩胛下角線第大量胸水在肩胛下角線第7 7肋間抽液肋間抽液第一次抽液第一次抽液800-1000ml800-1000ml注意胸膜反應(yīng)的發(fā)生注意胸膜反應(yīng)的發(fā)生睡眠呼吸暫停綜合征（sas）指每晚指每晚7 7小時睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作小時睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作3030次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)超過次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)超過5 5次以次以上上臨床征象和高危人群（一）臨床征象和高危人群（一）打鼾，尤其是鼾聲響，打鼾與無聲交替打鼾，尤其是鼾聲響，打鼾與無聲交替白天嗜睡或特別容易入睡白天嗜睡或特別容易入睡夜間憋醒、遺尿、惡夢頻

46、繁和夢游者夜間憋醒、遺尿、惡夢頻繁和夢游者繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥臨床征象和高危人群（二）臨床征象和高危人群（二）肥胖、頸粗短、下頜短小體形者肥胖、頸粗短、下頜短小體形者不明原因的晨起頭痛、頭暈、口干、咽不明原因的晨起頭痛、頭暈、口干、咽痛等痛等不明原因的記憶力減退、性格改變、中不明原因的記憶力減退、性格改變、中青年或頑固性高血壓、夜間心律紊亂或青年或頑固性高血壓、夜間心律紊亂或心絞痛、早衰、性欲減退等心絞痛、早衰、性欲減退等診斷方法診斷方法標(biāo)準(zhǔn)診斷方法：多導(dǎo)睡眠圖（標(biāo)準(zhǔn)診斷方法：多導(dǎo)睡眠圖（psgpsg）簡易診斷方法簡易診斷方法便攜式簡易監(jiān)測儀便攜式簡易監(jiān)測儀單純外周血氧飽和度監(jiān)

47、測單純外周血氧飽和度監(jiān)測部分時間的或者白天的部分時間的或者白天的psgpsg多次小睡潛伏時間試驗（多次小睡潛伏時間試驗（msltmslt）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸暫停：睡眠時口鼻氣流完全停止超呼吸暫停：睡眠時口鼻氣流完全停止超過過1010秒秒低通氣：潮氣量明顯下降，低通氣：潮氣量明顯下降， 4%4%呼吸紊亂指數(shù)：呼吸紊亂指數(shù)：ahiahi，即平均每小時睡眠，即平均每小時睡眠呼吸暫停次數(shù)呼吸暫停次數(shù)+ +低通氣次數(shù)低通氣次數(shù)分型n中樞性 n阻塞性n混合性 兼有以上兩者情況并 發(fā) 癥n呼吸衰竭，肺心病n意外事故，如駕車時打磕睡致車禍n高血壓，心律失常診 斷有上述癥狀夜間血氧飽和度監(jiān)測多導(dǎo)睡眠圖檢查測定

48、睡眠中的eeg、ecg、眼動圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸運動、脈搏、血氧飽和度，可以確定診斷、分型，判定病情輕重和治療效果治 療n一般措施n藥物治療n手術(shù)治療n口器的應(yīng)用n機械通氣n其它：體位、特制枕頭一般措施n控制體重，減肥n睡前避免飽食、飲酒、服用鎮(zhèn)靜劑、避免仰臥位n治療基礎(chǔ)病減肥n肥胖是重要危險因素n減輕體重5-10%以上n改善夜間呼吸暫停nso2上升n癥狀改善戒煙酒、禁用安定藥n選擇性地抑制上呼吸道肌肉的活動n煙霧刺激咽部粘膜，引起炎癥、充血藥物治療 療效不確切手術(shù)治療n扁桃體摘除術(shù)n懸雍垂腭咽成行術(shù)n下頜骨前移術(shù)n頜面重建術(shù)n上氣道重建n氣管切開口器的應(yīng)用(一）n機制 防止舌根后

49、墜n將下頜骨推向前口器的應(yīng)用nasda推薦的指引n用于單純鼾癥或輕度呼吸暫停病人n中重度呼吸暫停病人，拒絕或表能耐受cpap而且無手術(shù)指征特制枕頭睡眠體位n側(cè)臥位cpap（連續(xù)正氣壓睡眠呼吸機）n正壓空氣進(jìn)入呼吸道n功能殘氣增加n減少上氣道阻力n刺激上氣道機械受體n增加上氣道肌張力n阻止睡眠時上氣道塌陷n保持上氣道開放持續(xù)氣道正壓（cpap）通氣n經(jīng)鼻cpap的應(yīng)用是一個里程碑n增加氣道內(nèi)壓力，產(chǎn)生經(jīng)壁正壓，保持氣道通暢n療效肯定，有效率高于90%咯血的常見原因及處理原則喉部以下呼吸道出血經(jīng)口腔喀出稱為咯喉部以下呼吸道出血經(jīng)口腔喀出稱為咯血血輕度：痰中帶血或咯血輕度：痰中帶血或咯血100ml1

50、00ml中度：中度：100300ml100300ml重度：超過重度：超過300500ml300500ml病因（一）病因（一）支氣管疾病支氣管疾病n支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張n支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核n支氣管腺瘤支氣管腺瘤支氣管肺癌支氣管肺癌病因（二）病因（二）肺動靜脈瘺肺動靜脈瘺肺寄生蟲?。喝绶挝x、肺阿米巴病等肺寄生蟲?。喝绶挝x、肺阿米巴病等心血管疾?。猴L(fēng)心二狹、左心衰引起的心血管疾?。猴L(fēng)心二狹、左心衰引起的肺充血水腫、肺栓塞等肺充血水腫、肺栓塞等其它：肺部膠原性疾病、腎炎肺出血綜其它：肺部膠原性疾病、腎炎肺出血綜合癥、血小板減少性紫癜等合癥、血小板減少性紫癜等診斷方法診斷方法病史與體征病史

51、與體征x x線檢查線檢查血常規(guī)、痰涂片等實驗室檢查血常規(guī)、痰涂片等實驗室檢查支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查處理原則（一）處理原則（一）一般治療：注意休息、鎮(zhèn)靜（心肺功能一般治療：注意休息、鎮(zhèn)靜（心肺功能不良、咳嗽無力者避免使用），密切注不良、咳嗽無力者避免使用），密切注意患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征意患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征保持呼吸道通暢：臥位或側(cè)臥位，頭偏保持呼吸道通暢：臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)；床旁備吸引器，必要時作氣管向一側(cè)；床旁備吸引器，必要時作氣管插管吸引插管吸引處理原則（二）處理原則（二）止血藥物止血藥物小量喀血：肌肉注射或靜滴止血藥物小量喀血：肌肉注射或靜滴止血藥物喀血不止：垂體后葉素緩慢靜滴，注意血壓喀血不止：垂體后葉素緩慢靜滴，注意血壓支氣管動脈栓塞術(shù)支氣管動脈栓塞術(shù)外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療大喀血窒息的處理大喀血窒息的處理仔細(xì)觀察、及時預(yù)見仔細(xì)觀察、及時預(yù)見注意體位引流，保持呼吸道通暢注意體位引流，保持呼吸道通暢藥物止血藥物止血呼吸興奮劑呼吸興奮劑必要時吸氧必要時吸氧加強病因治療，防止并發(fā)癥發(fā)生加強病因治療，防止并發(fā)癥發(fā)生纖維支氣管鏡的指征 適應(yīng)證（一）適應(yīng)證（一）臨床或胸部臨床或胸部x x線陰影疑為肺癌者線陰影疑為肺癌者不明原