重癥感染診治展

1、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中心icu周發(fā)春 pct pct3 3 治治 療療4 4sepsis 概概 述述1 1 診診 斷斷2 2一、概一、概 述述accp/sccm對(duì)sepsis相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)化定義： 機(jī)體對(duì)感染的臨床表現(xiàn) 各器官系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙的情況感染或非感染致機(jī)體共同點(diǎn)：sirssirs是基礎(chǔ)和共同途徑，mods是最終結(jié)果疾病嚴(yán)重程度逐漸加重的過程sirs發(fā)展過程中表現(xiàn)出序慣性2001 2001 華盛頓華盛頓 sepsissepsis定義定義sirs全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥膿毒癥膿毒癥 = sirs + 感染感染 1) 一般指標(biāo) 2) 炎癥反應(yīng)參數(shù) 3) 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 4)

2、 器官功能障礙指標(biāo) 5) 組織灌流參數(shù)會(huì)議建議應(yīng)用會(huì)議建議應(yīng)用系統(tǒng)系統(tǒng) :1)1)易感性（易感性（predisposition）2)2)感染侵襲（感染侵襲（insult infection）3)3)機(jī)體反應(yīng)（機(jī)體反應(yīng)（response）4)4)器官功能不全（器官功能不全（organ dysfunction） levy mm, fink mp, marshall jc, et al. 2001 sccm/esicm/accp/ats/sis international sepsis definitions conference. crit care med. 2003;31:1250-1256.

3、 sirs、mods與sepsis的關(guān)系創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsis細(xì)菌細(xì)菌其他其他病毒病毒原蟲原蟲真菌真菌其他其他名詞 定義感染由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機(jī)體組織而引發(fā)炎癥反應(yīng)的微生物現(xiàn)象。菌血癥血液中存在活的細(xì)菌?？砂殡S或不伴隨癥狀，但無全身炎癥反應(yīng)綜合征的體征。全身炎癥反應(yīng)綜合征各種嚴(yán)重?fù)p害使機(jī)體所產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)。病人有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的下述臨床表現(xiàn)（1）體溫38c或90次/分；（3）呼吸頻率20次/分或paco2 12x109/l。l或10%。膿毒癥繼發(fā)于感染的全身炎癥反應(yīng)綜合征。重癥膿毒癥膿毒癥伴有器官功能障礙、低灌注或低血壓。低灌注可表現(xiàn)為（但不限

4、于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改變。膿毒癥所致低血壓是指無其他導(dǎo)致低血壓的原因而收縮壓90mmhg或較基礎(chǔ)血壓降低40mmhg以上。膿毒性休克雖經(jīng)積極液體治療仍存在低血壓和低灌注的重癥膿毒癥。接受正性肌力或血管加壓藥治療的病人可無低血壓但仍有低灌注的表現(xiàn)。多器官功能障礙綜合征急性疾病病人出現(xiàn)器官功能改變，不給予臨床治療已無法維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。膿毒癥及相關(guān)疾病的定義膿毒癥及相關(guān)疾病的定義 局限：環(huán)境未必一定無菌，而感染也未必一定有微生物所致（細(xì)菌毒素）infection臨床可由任何部位的感染引起g-更易導(dǎo)致其發(fā)生40%-60% g-菌血癥-severe sepsis 5%-10% g+或真菌血癥

5、-severe sepsis約50% septic shock可有陽性的血培養(yǎng)結(jié)果septiccemia 敗血癥 已不再使用 泛指血中存在微生物或毒素二、診二、診 斷斷臨床重于學(xué)術(shù):1）一般生命體征2）炎癥指標(biāo)3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)4）器官功能障礙的指標(biāo)5）組織灌注 1感染指標(biāo)確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（深部體溫38.3） 或低體溫（深部體溫36.0） （2）心率90次/分 或不同年齡正常心率的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）氣促，呼吸頻率30次/分 2炎癥反應(yīng)的生化學(xué)指標(biāo)（1）白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109l） 或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4109l）， 白細(xì)胞數(shù)正常但不成熟白細(xì)胞10%

6、，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；（2）c反應(yīng)蛋白（crp）正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（3）前降鈣素正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（4）血漿內(nèi)毒素正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（5）血糖7.7mmol/l或110mg/dl（無糖尿病史） （4）血肌酐增加0.5mg/dl（5）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)4mg/l，或70mmol/l）（6）血小板減少(100109/l) 或凝血異常（aptt60s或inr1.5）（7）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時(shí)間24小時(shí)（8）意識(shí)狀態(tài) gcs14分 3器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓90mmhg，平均動(dòng)脈壓70mmhg， 或成人收縮壓下降值40mmhg） 心排指數(shù)3.5l/min/m2（兒童心指數(shù)正常值高于成人， 為

7、3.5-5.5 l/min/m2）或皮膚出現(xiàn)花斑（2）低氧血癥 氧合指數(shù)pao2/fio2300 或血清乳酸值3mmol/l（3）急性少尿 （尿量0.5ml/kg/h持續(xù)2個(gè)小時(shí)以上） 明顯水腫或液體正平衡20ml/kg超過24小時(shí)診斷指標(biāo) -異常指標(biāo)+臨床表現(xiàn)+相對(duì)靈活+不拘泥于標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥： 符合1中的兩項(xiàng)以上和2中的一項(xiàng)以上指標(biāo)者；嚴(yán)重膿毒癥： 在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)3中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者；mods： 出現(xiàn)3中的任何兩項(xiàng)以上指標(biāo)者。早診斷困惑sirs 特異性非常差sepsis 臨床表現(xiàn)無特殊微生物學(xué)培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，陰性結(jié)果常見且不一定能反應(yīng)sirs和器官功能障礙出現(xiàn)早診斷早診斷? ? ? ? 三

8、、三、pctpctwbcendotoxin il-10 il-6 tnf-acrp（低特異性、僅為炎癥反應(yīng)標(biāo)志物、易受類固醇影響）pctbiomarkerbiomarker臨床可用的檢驗(yàn)指標(biāo)臨床可用的檢驗(yàn)指標(biāo) ？ 血清降鈣素(ct)的前肽物質(zhì) 分子量：14.5 kda 由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì) 無激素活性pct特異性在細(xì)菌感染時(shí)，在細(xì)菌感染時(shí)，pct的釋放呈現(xiàn)非常高的特異性的釋放呈現(xiàn)非常高的特異性而病毒感染時(shí)而病毒感染時(shí)pctpct保持低水平濃度保持低水平濃度 病毒感染時(shí)r-干擾素（ifn-r）大量產(chǎn)生， 抑制了pct的激活及產(chǎn)生pctpctpctpct在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下pct在

9、各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)快速、高特異性的增長(zhǎng)快速、高特異性的增長(zhǎng)correlation with sepsis clinical severity解讀 細(xì)菌感染患者降鈣素原血漿濃度增高，可能是細(xì)菌毒素直接作用結(jié)果，也可能是致炎因子介導(dǎo)的間接反應(yīng)。 目前認(rèn)為血漿降鈣素原濃度大于0.25mg/l，可作為開始抗菌藥物治療的輔助手段。 有關(guān)研究結(jié)果也顯示：基于降鈣素原水平的治療方案可縮短下呼吸道患者抗生素使用周期，并降低抗生素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。研究簡(jiǎn)介研究簡(jiǎn)介目的：監(jiān)測(cè)血清降鈣素原水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下最大程度地減少濫用抗生素 對(duì)象：2006年10月-2008年

10、3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴(yán)重lrti患者設(shè)計(jì)：該研究是一項(xiàng)多中心、非劣性、隨機(jī)控制研究 將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組和pct指導(dǎo)治療組(pct組) 對(duì)照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案，pct組則同時(shí)參考血清pct水平 pct0.25g/lpct0.25g/l，反對(duì)開始或繼續(xù)應(yīng)用抗生素 pct0.1g/lpct0.1g/l， 強(qiáng)烈反對(duì)開始或繼續(xù)應(yīng)用抗生素 pctpct0.25g/l0.25g/l，建議使用抗生素 pctpct0.5g/l0.5g/l， 強(qiáng)烈建議使用抗生素終點(diǎn)：死亡、入icu、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療phillip schuetz, et al. jama,

11、 2009(302)10:1059-1066入選患者流程圖入選患者流程圖1825例入選lrti患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴(yán)重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者有hap45例患者有嚴(yán)重并發(fā)癥12例患者其他情況1381例患者隨機(jī)分組687例隨機(jī)分到pct組694例隨機(jī)分到對(duì)照組16例患者經(jīng)同意后退出試驗(yàn)1例未跟進(jìn)34例患者死亡6例患者經(jīng)同意后退出試驗(yàn)0例未跟進(jìn)33例患者死亡671例最終入研究分析16例經(jīng)同意后退出688例最終入研究分析6例經(jīng)同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪phillip schuetz, et

12、 al. jama, 2009(302)10:1059-1066 該研究提示：在大量使用抗生素的國(guó)家，應(yīng)用血清降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素的使用以治療呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相關(guān)不良事件、抗生素耐藥的發(fā)生率phillip schuetz, et al. jama, 2009(302)10:1059-10661975年，王今達(dá)教授首次提出： “菌（細(xì)菌）、毒（內(nèi)毒素）并治” 。 8080年代末年代末9090年代初，又進(jìn)一步提出：年代初，又進(jìn)一步提出： “菌（細(xì)菌）、毒（內(nèi)毒素）、炎（炎性介質(zhì)）并治”2002年 surviving sepsis campaign，ssc四、治四、治 療療

13、sepsis發(fā)病機(jī)理內(nèi)毒素為始動(dòng)病因，炎性介質(zhì)為直接致病因素 組織細(xì)胞損傷組織細(xì)胞損傷多器官功能障礙綜合癥（多器官功能障礙綜合癥（mods）感染性因素感染性因素非感染因素非感染因素內(nèi)毒素內(nèi)毒素單核單核/巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)激活中性粒細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞激活中性粒細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代釋放氧自由基、脂質(zhì)代 謝產(chǎn)物、溶酶體酶等謝產(chǎn)物、溶酶體酶等sepsis微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙凝血機(jī)制紊亂凝血機(jī)制紊亂細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡2008 ssc2008 ssc指南指南評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（grade）：推薦分級(jí)：a高級(jí)、b中級(jí)、c低級(jí)、d極低級(jí)推薦強(qiáng)度： 強(qiáng)烈 1 推薦 一般推薦 2 建議早期

14、復(fù)蘇液體治療升壓藥應(yīng)用強(qiáng)心藥物的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用重組活化蛋白c (rh-apc)血液制品的應(yīng)用碳酸氫鹽治療病源學(xué)診斷抗生素治療控制感染源；ali/ards 的機(jī)械通氣腎臟替代治療控制血糖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的應(yīng)用深靜脈血栓(dvt)的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防支持治療強(qiáng)度sscssc治療指南概要治療指南概要2008 ssc2008 ssc指南指南 診斷膿毒癥后 最初6小時(shí)內(nèi)的早期目標(biāo)指導(dǎo)性復(fù)蘇 (1c); 抗生素治療前行血培養(yǎng)(1c); 為證實(shí)可能的感染源及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查(1c); 診斷膿毒癥休克(1b)和重度膿毒癥無休克 (1d) 1小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素治療; 應(yīng)用微生物學(xué)和臨床資料重新評(píng)價(jià)抗

15、生素治療應(yīng)用微生物學(xué)和臨床資料重新評(píng)價(jià)抗生素治療, , 縮窄抗生素覆蓋范圍縮窄抗生素覆蓋范圍(1c);(1c);根據(jù)臨床反應(yīng)通?？股刂委煾鶕?jù)臨床反應(yīng)通?？股刂委?-107-10天天(1d);(1d);控制感染源方法取決于所采用方法的風(fēng)險(xiǎn)與效益平衡控制感染源方法取決于所采用方法的風(fēng)險(xiǎn)與效益平衡(1c)(1c)2008 ssc2008 ssc指南指南應(yīng)用晶體液或膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇均可(1b);液體負(fù)荷試驗(yàn)恢復(fù)平均循環(huán)充盈壓(1c);隨著充盈壓升高而組織灌注無改善時(shí) 減少液體輸注(1d);升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺 維持map65mmhg(1c);2008 ssc2008 ssc指南指南20

16、08 ssc2008 ssc指南指南液體復(fù)蘇并結(jié)合強(qiáng)心、升壓治療后心排血量仍低時(shí)給予多巴酚丁胺增加心肌收縮性(1c);僅于膿毒癥休克血壓對(duì)液體復(fù)蘇和升壓藥治療反應(yīng)不良時(shí)給予應(yīng)激劑量的甾類激素治療(2c);嚴(yán)重膿毒癥和臨床評(píng)估具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者給予重組活化蛋白c(2b),除外術(shù)后患者(2c);無組織低灌注、冠心病或急性出血時(shí),血紅蛋白目標(biāo)為 70-90g/l(1b);2008 ssc2008 ssc指南指南急性肺損傷(ali)/急性呼吸窘迫綜合征(ards）采取低潮氣量(1b)限制吸氣平臺(tái)壓策略(1c)對(duì)ali應(yīng)用最低限度呼氣末正壓(1c)除非禁忌機(jī)械通氣患者床頭應(yīng)抬高(1b)2008 ss

17、c2008 ssc指南指南ali/ards患者避免常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1a); 為縮短機(jī)械通氣和留住icu時(shí)間,對(duì)無休克的 ali/ards患者采取保守性液體復(fù)蘇策略(1c);撤機(jī)和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用間斷負(fù)荷劑量或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜(1b);并進(jìn)行每日喚醒計(jì)劃(1b);盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻斷劑(1b);2008 ssc2008 ssc指南指南血糖控制(1b)目標(biāo)4mmol/l 液體復(fù)蘇20ml/kg加用血管活性藥 map65mmhg 持續(xù)低bp或la4mmol/l cvp 8mmhg(12) scvo2 70%血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 1-2h 中心靜脈導(dǎo)管 6h egtd 調(diào)整治療推薦：膿毒癥一線升壓藥

18、推薦：膿毒癥一線升壓藥(1c)(1c) 去甲腎上腺素去甲腎上腺素2-20ug/kg/min2-20ug/kg/min 多巴胺多巴胺5-20ug/kg/min5-20ug/kg/min選擇升壓藥需要考慮的重要因素包括血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)、患者特點(diǎn)和藥物對(duì)局部血管床(內(nèi)臟循環(huán)和腎循環(huán))的影響;主要差異是對(duì)心臟指數(shù)和外周血管阻力不同的影響升高map;多巴胺主要通過增加心臟指數(shù)升高map,對(duì)血管阻力影響較小,去甲腎上腺素主要通過增加svr增加map,對(duì)心臟指數(shù)影響較小,更有效并避免了多巴胺引起的心動(dòng)過速,去甲腎上腺素比多巴胺更有效地逆轉(zhuǎn)膿毒癥休克患者的低血壓。血管活性藥血管活性藥血管活性藥血管活性藥 推薦推薦: 膿毒癥休克對(duì)去甲腎上腺素或多巴胺反膿毒癥休克對(duì)去甲腎上腺素或多巴胺反 應(yīng)不良時(shí)應(yīng)不良時(shí) 建議首選腎上腺素建議首選腎上腺素(2b)腎上腺素1-10ug/min?？紤]作為最后的治療手段,對(duì)其他升壓藥無反應(yīng)的患者,腎上腺素通過增加co和每搏量來增加map 多巴酚丁胺多巴酚丁胺( (不主張超常水平的增加心指數(shù)不主張超常水平的增加心指數(shù)) ) 20ug/kg/min 激激 素素氫化考的松 50mg q4-6h 停抗生素就停用 ?（體內(nèi)直接起效，較少hpa軸抑制、短效) 地米易發(fā)生即刻和長(zhǎng)時(shí)間的hpa軸抑制監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) cvp pawp微循環(huán)、氧代謝 la 組織低灌注、缺氧 4mmol