消化系統(tǒng)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)考點(diǎn)TXT電子書(shū)版

1、消化系統(tǒng) 76 分左右第一節(jié)食管、胃、十二指腸疾病一、胃食管反流病 GERD（1 分）（一）發(fā)病機(jī)制 2 大機(jī)制1抗反流防御機(jī)制：包括三部分。 1.抗反流屏障：組成由“三食兩膈”、 食管 與胃底間的銳角（ His角） ：食管下括約?。?LES） 、食管交接部解剖結(jié)構(gòu)、膈肌腳、膈食管韌帶共同 構(gòu)成。胃食管反流病的主要原因：一過(guò)性下段食管括約肌松弛（ TLESR）正常人 LES 靜息壓（ LESP10） ：1030mmHg2.食管清酸作用： 食管裂孔疝形成可降低食管對(duì)酸的清除能力，并使下食管括約肌壓力下降，從而消 弱了抗返流屏障。 3.食管粘膜屏障：吸煙，飲酒等。 2食管的粘膜屏障 :LESP 下

2、降因素：賁門(mén)失遲緩術(shù)后、激素、食物、藥物、腹內(nèi)壓升高及胃內(nèi)壓升高。是正 常人生理性胃食管反流的主要原因，也是 LES 靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。（二）臨床表現(xiàn)主要（典型）癥 狀：劍突后（胸骨后）燒灼感反酸和胸痛或（燒心反酸）考題第一行就提示的話 ，確診是胃食管反流病，還可出現(xiàn)間歇性吞咽困難。注：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌 。劍突后燒灼感和反酸最常見(jiàn)，餐后 1 小時(shí)出現(xiàn)。咽部不適、異物感：可能與食管上段括約肌壓力升高有關(guān)（三）輔助 檢查1.金標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡是檢查的最準(zhǔn)確方法（確診）；2.銀標(biāo)準(zhǔn)： 24小時(shí)食管 pH 監(jiān)測(cè)-內(nèi)鏡無(wú)效者 24 小時(shí)食管 pH 監(jiān)測(cè)：答案里沒(méi)有內(nèi)鏡

3、或者做內(nèi)鏡無(wú)效用 24 小時(shí)食管 pH 監(jiān)測(cè)3. 滴酸試驗(yàn)： 15 分鐘內(nèi)陽(yáng)性 -活動(dòng)性食管炎。（五）并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、 Barrett 食管（食管腺癌的癌前病變）（六）治療 一般治療：避免睡前 2 小時(shí)進(jìn)食，減少腹壓增高因素，盡量避免使用降低 LES 壓力的食物及藥物。 藥物治療 1.質(zhì)子泵抑制劑 PPI：拉唑類：抑酸作用最強(qiáng)， （題目中只要有拉唑類的就選它） 效果最好。比如奧美拉唑（又叫洛賽克） 20mg，每日 2 次，連續(xù)應(yīng)用 7-14 天，癥狀明顯改善支持 GERD2.促胃腸動(dòng)力藥：?jiǎn)岫∵?，多潘立?3.H2 受體拮抗劑：替丁類，適用輕、中度注意： 1.胃食管反流病最可靠

4、的檢查：內(nèi)鏡。 2.胃食管反流病治療藥物：選拉唑類。二、食管癌（一）病理 1、食管分 4 段：（背）頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處（最少發(fā)食管癌） ； 胸上段：自胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段：自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng) 的上1/2；好發(fā)食管癌胸下段（包括腹段） ：自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)的下 1/2；歌訣：胸最長(zhǎng)，腹最短，頸不長(zhǎng)不短 2、中晚期的食管癌的分型： 一厚（髓 質(zhì)型）一窄（縮窄型） ；一突出（蕈傘型）一凹陷（瘍型）（ 1）髓質(zhì)型： 最常 見(jiàn)，占55-60。食管呈管狀肥厚。（ 2）縮窄型（硬化型） ：最易發(fā)生梗阻（ 3）蕈傘型： 愈后較好。（ 4）潰瘍型：不易發(fā)生梗阻（

5、5）腔內(nèi)型：發(fā)生率最低的。食管組成： 1.上 1/3 橫紋?。?2.下 1/3 平滑?。?3.中 1/3為兩者混合。 3、最常見(jiàn)的病理組織學(xué)類型：鱗癌食管癌（一般的癌癥）主要轉(zhuǎn)移 途徑：淋巴轉(zhuǎn)移，但肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主。（二）臨床表現(xiàn)（1）早期： 進(jìn)食哽噎感或者沒(méi)有表現(xiàn)。（ 2）中晚期： 進(jìn)行性吞咽困難（典型表現(xiàn)） 。題目中出現(xiàn) 進(jìn)行性吞咽困難”確診中晚期的食管癌。如癌腫侵犯喉返神經(jīng) 聲音嘶啞；中 晚期的食管癌，侵犯喉反。壓迫頸交感神經(jīng) Horner（霍納）綜合征： 瞳小 球陷同垂無(wú)汗侵入氣管、支氣管 吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）X 線鋇餐：早期局限性管壁僵硬；中晚期充盈缺損、

6、狹窄、梗阻。（ 2）食 管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查： 早期診斷簡(jiǎn)易而有效的方法。主要用于食管癌高發(fā)人群的普查。（ 3）金標(biāo)準(zhǔn)（確 診的方法） ：內(nèi)鏡活檢（四） 鑒別診斷： （記）（ 1）食管靜脈曲張： X 線鋇餐可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀或串珠樣充盈缺損；（ 2）胃底靜脈曲張：菊花樣充盈 缺損；（ 3）賁門(mén)失馳緩癥：主要癥狀是咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感，病程 較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。食管吞鋇造影：漏斗狀或鳥(niǎo)嘴狀； （ 4）食管平滑肌瘤：最多見(jiàn)的食管良性腫瘤。 X 線鋇餐可出現(xiàn) “半月?tīng)?“壓跡。切勿進(jìn)行食管黏膜活檢，易致使黏膜破壞，導(dǎo)致惡性 擴(kuò)散。（五）治療：首選手術(shù) 1.手術(shù)適應(yīng)癥：

7、頸段癌長(zhǎng)度 3cm、 胸上段癌長(zhǎng)度 4cm、 胸下段 5cm者切除的機(jī)會(huì)比較大； 2.手術(shù)切除的長(zhǎng)度應(yīng)在距癌瘤上下各 5 8cm 以上； 3.手術(shù)徑路：左胸切口； 4.切除的廣度包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴 結(jié)的清除。注意： 1.手術(shù)考慮適應(yīng)性，比如年齡大或者一般情況差等適應(yīng)不了選擇 放療治療。 2.中下段食管癌：吻合比局部切除好。 3.急性胃穿孔：肯定有劇烈疼痛 ，腹膜刺激征。 4.放療：白細(xì)胞 lt3x109、血小板 lt80x109 （38）停止放療。三、胃、十二指腸的解 剖（一）胃的解剖與生理 1、胃的解剖：胃分為賁門(mén)胃底部、胃體部、幽門(mén)部三個(gè) 區(qū)域。 2、胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、

8、肌層、黏膜下層和黏膜層。 記憶歌訣： 食管三段頸胸腹，三個(gè)狹窄要記??； 胃居劍下左上腹，二門(mén)二彎又三部； 賁門(mén)幽門(mén)大小彎，胃底胃體幽門(mén)部； 小彎胃竇易潰瘍，及時(shí)診斷莫延誤。 ：3、胃周圍淋巴依據(jù)主要引流方向分為 4 群（考點(diǎn)）胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群； 胃小彎下部淋巴液引流到幽門(mén)上淋巴結(jié)群； 胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門(mén)下淋巴結(jié)群； 胃大彎上部淋巴液引流到胰脾淋巴結(jié)群。歌訣：小彎上腹腔，大彎上胰脾（記、 考點(diǎn)）小彎下幽門(mén)上，大彎右幽門(mén)下 4.胃動(dòng)脈：（ 1）來(lái)自腹腔動(dòng)脈干（主要） 記憶歌訣 ：左右網(wǎng)膜成大彎胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈左右動(dòng)脈成小彎（胃左右動(dòng)脈）（2）來(lái)自脾動(dòng)脈：脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)、胃短動(dòng)

9、脈、胃后動(dòng)脈、 記憶歌訣：左摸胃端后面脾胃的運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。胃的副交感神經(jīng)來(lái)自左、右迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng) 分布至胃的終末支以鴉爪狀進(jìn)入胃竇，臨床上作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo) 志。（二）十二指腸的解剖十二指腸懸韌帶（ treitz）是空腸起始部的標(biāo)志，長(zhǎng) 25cm。四、急性胃炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制 1.病因：急性胃炎是由多種病因引起的 急性胃黏膜炎癥。 目前已知有：藥物 ； （最主要原因） 感染；應(yīng)激；乙醇；變質(zhì)、粗糙和刺激性食物；腐蝕性物質(zhì)；堿性反 流；缺血；放射；機(jī)械創(chuàng)傷等。最主要的病因是非甾體類抗炎藥NSAID ：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛） 2.發(fā)病機(jī)制：抑制了前

10、列腺素的合成，使胃粘膜的 保護(hù)作用下降。 1 非甾體類抗炎藥，如阿司匹林吲哚美辛等引起的藥物性急性胃炎 2 應(yīng)激：如嚴(yán)重的臟器疾病，大手術(shù)，大面積燒傷，休克或顱內(nèi)病變所引起的應(yīng)激性 急性胃炎（常表現(xiàn)為急性嘔吐便血）應(yīng)激不會(huì)引起慢性胃炎。應(yīng)激性潰瘍： Curlin g柯林：燒傷引起口渴（柯林）。 Cushing（庫(kù)欣）：腦腫瘤，腦外傷引起需要醒過(guò) 來(lái)（庫(kù)欣）。 3乙醇：由于其親脂性和溶脂性能，破壞粘膜屏障，引起上皮細(xì)胞破 壞，胃粘膜內(nèi)產(chǎn)生多發(fā)性糜爛，喝酒后嘔吐，黑便可以診斷急性胃炎。4十二脂腸反流：由于膽汁和胰液中的膽鹽，磷酸酶 A 和其他胰酶破壞胃粘膜，產(chǎn)生糜爛。 注： HP（幽門(mén)螺桿菌）和急

11、性胃炎沒(méi)有關(guān)系，也不是急性胃炎的發(fā)病因素！ ！（二）臨床表現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不 振是急性胃炎的常見(jiàn)癥狀，用解痙藥物可緩解腹痛。不同原因引起的急性胃炎，其 臨床表現(xiàn)不同。 1.由藥物和應(yīng)激引起的急性胃炎，主要表現(xiàn)為嘔血或黑便。 2.急性 感染或食物中毒引起的急性胃炎，常同時(shí)合并腸炎，稱急性胃腸炎，伴腹瀉，可出 現(xiàn)脫水，甚至低血壓。 3.腐蝕性胃炎：常出現(xiàn)上腹劇痛、頻繁嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱。 4.部分急性胃炎患者可無(wú)癥狀，僅于胃鏡下表現(xiàn)為急性胃炎。 注：急性胃炎不會(huì) 出現(xiàn)黃疸?。ㄈ┰\斷 1、確診則有賴于急診胃鏡檢查，一般應(yīng)在出血后 24 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（超過(guò)這個(gè)時(shí)間胃鏡下就看不到典型表現(xiàn)了

12、） 。胃鏡表現(xiàn)為胃粘膜充 血、水腫和糜爛。 2、腐蝕性胃炎急性期，禁忌行胃鏡檢查，靜止期可見(jiàn)瘢痕形 成和胃變形。（四）治療： PP（I 首選） 1.應(yīng)常規(guī)給予抑制胃酸分泌的 H2 受體拮抗劑或PPI（首選） ，降低胃內(nèi)酸度 2.可用硫糖鋁等具有黏膜保護(hù)作用的藥物，加強(qiáng)胃黏 膜的防御機(jī)制。五、慢性胃炎（一） 病因和發(fā)病機(jī)制分類：（ 1）萎縮性胃炎：我們常說(shuō)的類型。 1.自身免疫性胃炎（ A 型胃炎） ：患者血液中存在自身抗體如壁細(xì)胞抗體，伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因 子抗體。自身抗體攻擊壁細(xì)胞，使壁細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失；由 壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子喪失。引起維生素 B12 吸收不良，紅細(xì)胞

13、生成障礙而導(dǎo)致惡性貧血?？贵w：壁細(xì)胞和內(nèi)因子。（B ：2.多灶萎縮性胃炎 型胃炎） 最主要的病因是幽門(mén)螺桿菌。 不良飲食和環(huán)境因素、物理性、化學(xué)性及其他生物性有害因素長(zhǎng)期反復(fù)作用于易感 人體也可引起本病。如粗糙與刺激性食物、飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果、藥物、酗酒、非甾體抗炎 藥、氯化鉀、碘、鐵劑和十二指腸液反流等。最常說(shuō)的是 B 型胃炎。致病力：鞭毛的作用，導(dǎo)致胃酸對(duì)其無(wú)效。 記憶歌訣：愛(ài) A 型胃炎看自己（自身抗體）的身體（好發(fā)于胃體）別（ B 型胃炎）多（胃竇部）問(wèn)為（萎縮性胃炎）什么（幽門(mén)螺桿菌）（ 2）淺表性胃炎 （ 3）特殊類型胃炎（二）病理改變： 1.慢性胃炎主要組織病理學(xué)特征是

14、炎癥、 萎縮和腸化生。炎癥、萎縮和腸化生不是癌前病變。 2. 胃小凹上皮處好發(fā)不典型增生。 任何一個(gè)部位的壞死增生， 發(fā)展到中度以上不典型增生或者逆行增生，就叫癌前病變，最終會(huì)發(fā)展為癌。癌前 病變包括的疾病有： 粘膜白斑，乳腺增生性纖維囊性變， 慢性多發(fā)性纖維息肉， 肝硬化，慢性萎縮性胃炎與胃潰瘍，皮膚慢性潰瘍、慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛。 3.炎癥浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞：靜息時(shí)：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞活動(dòng)時(shí)：中性粒細(xì)胞增多。記憶歌訣：鄰（淋巴細(xì)胞）家（漿細(xì)胞）小妹真文靜（靜息時(shí)）4.萎縮性胃炎（胃潰瘍、胃癌）好發(fā)部位：胃竇小彎部（三）臨床表現(xiàn) 慢性胃炎癥狀輕或者無(wú)癥狀，可表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯

15、氣、惡心 等消化不良癥狀，這些癥狀的有無(wú)及嚴(yán)重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見(jiàn)及組織病理學(xué) 改變并無(wú)肯定的相關(guān)性。自身免疫性胃炎患者可伴有舌炎和貧血。 2011 重點(diǎn)考點(diǎn)： A 型胃炎 B 型胃炎別稱 自身免疫性胃炎、慢性胃體炎 慢性多灶萎縮性胃炎、慢性胃竇炎累及部位 胃體（產(chǎn)生壁細(xì)胞、 HCl- 對(duì)胃酸影響明顯） 、胃底 胃竇產(chǎn)生 G 細(xì)胞促胃液素 胃酸變化不明顯基本病理變化 胃體粘膜萎縮、腺體減少 胃竇粘膜萎縮、腺體減少發(fā)病率 少見(jiàn) 最常見(jiàn)病因 多由自身免疫性反應(yīng)引起 幽門(mén)螺桿菌感染（ 90）貧血 常伴有、甚至惡性貧血 無(wú)血清 VitB12 （惡性貧血時(shí)吸收障礙） 正常抗內(nèi)因子抗體 IFA （占

16、75） 無(wú)抗壁細(xì)胞抗體 PCA （占 90） （占 30）胃酸 大大減少 正常或偏低血清胃泌素（惡性貧血時(shí)更高） 正?；蚱陀洃浉柙E： A 型胃炎發(fā)，胃酸貧血差 B 型 G 細(xì)發(fā)，常見(jiàn)幽門(mén)殺（四）輔助檢查 1. 金標(biāo)準(zhǔn)： 胃鏡及活組織檢查。 胃鏡檢查并同時(shí)活檢做組織病理學(xué)檢查是最可靠的診斷方法。 淺表性胃炎：見(jiàn) 胃粘膜呈紅白相間或花斑狀，以紅為主。粘液分泌增多，表面常見(jiàn)白色滲出物。胃 粘膜可有出血點(diǎn)或小糜爛。炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及腸上皮活化，沒(méi)有腺體萎縮?；顧z示淺 表性胃炎的改變。 萎縮性胃竇炎：粘膜色澤變淡，可呈蒼白或灰白色，可有紅 白相間，以白為主。皺襞變細(xì)而平坦，外觀粘膜薄可透見(jiàn)粘膜下血管。粘液

17、湖縮小 或干枯。病變可以彌漫，也可分布不勻而使粘膜外觀高低不平整， 有些地方因上皮增生或腸化而顯示顆粒狀或小結(jié)節(jié)不平，胃粘膜可有糜爛和出血點(diǎn) ?；顧z示萎縮性胃炎。 2.幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)血清 Hp 抗體測(cè)定：是間接檢查 Hp 感染的方法，陽(yáng)性表明受試者感染過(guò) Hp，但不表示目前仍有 Hp 存在，不能作為判斷幽門(mén)螺桿菌根除的檢驗(yàn)方法，最適合于流行病學(xué)調(diào)查。尿素 酶快速試驗(yàn) 此法簡(jiǎn)單，陽(yáng)性則初步判定胃粘膜中有 Hp，但需其他方法證實(shí)粘膜組織染色 此法檢測(cè) Hp 陽(yáng)性率高，陽(yáng)性者表示胃粘膜中有 Hp 存在。尿素呼吸試驗(yàn) 是一種非侵入性診斷法，陽(yáng)性表示目前有 Hp 感染，結(jié)果準(zhǔn)確。 活組織幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)（

18、分離培養(yǎng)法） ：診斷 Hp 感染的 “金標(biāo)準(zhǔn) ”，但要求具有一定的厭氧培養(yǎng)條件和技術(shù)，不易作為常規(guī)診斷手段 推廣。 3.壁細(xì)胞抗體 檢測(cè) A型。（五）診斷確診：胃鏡檢查和胃粘膜活檢（六）治療根除幽門(mén)螺桿菌：常用的 方法是聯(lián)合用藥， PPI 或者是膠體鉍兩種抗生素（三聯(lián)療法） ： PPI克拉霉素阿莫西林或者 PPI克拉霉素甲硝唑，是根除率最高的，效果最好。一般的療程是12周（ 714 天）六、消化性潰瘍（一）概念消化性潰瘍?。?peptic ulcer disease）主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的與胃液的消化作用有關(guān)的慢性潰瘍， 胃酸/胃蛋白酶的消化作用是潰瘍形成的基本因素，故名。潰瘍是指粘

19、膜缺損超過(guò) 粘膜肌層胃壁分層（由內(nèi)到外） ：黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層（二）病因 和發(fā)病機(jī)制 1、發(fā)病機(jī)制（最主要的發(fā)病機(jī)制） ：幽門(mén)螺桿菌感染和服用 NSAID （非甾體抗炎藥） 是消化性潰瘍的主要病因。幽門(mén)螺桿菌也是慢性胃炎的發(fā)病機(jī)制。 NSAID 也急性胃炎的發(fā)病機(jī)制。 2、胃酸和胃蛋白酶：消化性潰瘍的最終形成：是由于胃 酸一胃蛋白酶對(duì)胃粘膜的自身消化所致（屏障的破壞） 。注：消化性潰瘍發(fā)生的 決定性因素：胃酸的存在或分泌增多 3、引起胃酸分泌增多的因素有： 壁細(xì)胞數(shù)增多， 壁細(xì)胞包括三個(gè)受體： 乙酰膽堿受體，組胺和 H2 受體，促胃液素受體。 分泌酸的驅(qū)動(dòng)性增加； 壁細(xì)胞對(duì)泌酸刺激

20、物敏感性增加； 對(duì)酸分泌的抑制減弱：胃酸反饋性抑制機(jī)制的失靈。正常人胃竇酸度升高至 pH 2.5 以下時(shí)， G 細(xì)胞就不能分泌促胃液素，但在部分 DU 患者，失去這種反饋性抑制。 考點(diǎn)：壁細(xì)胞分泌鹽酸， G 細(xì)胞分泌胃泌素，嗜銀細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，主細(xì)胞分泌蛋白酶原，粘液細(xì)胞分泌粘 液記憶歌決：激素色素別太酸，十五給你煮湯圓注解：激（ G 細(xì)胞）素（胃泌素） 色（嗜銀細(xì)胞）素（生長(zhǎng)抑素） 別（壁細(xì)胞）太酸（鹽酸）十五給你煮（主細(xì)胞）湯圓（蛋白酶原）4、應(yīng)激性潰瘍特點(diǎn)：急性病變，多發(fā)性；穿透胃壁全層；病變散布在胃體及胃底含壁細(xì) 胞豐富泌酸部位，可累計(jì)十二指腸，食管少見(jiàn)并不伴高胃酸分泌 應(yīng)激性潰瘍最

21、 明顯的癥狀：嘔血和柏油樣大便，可出現(xiàn)大出血導(dǎo)致休克或貧血。鑒別：消化性潰瘍：高胃酸分泌狀態(tài)。應(yīng)激性潰瘍：不伴有胃酸分泌，沒(méi)有高胃酸。Curling柯林：燒傷引起口渴（柯林） Cushing（庫(kù)欣） ：腦腫瘤、腦外傷引起需要醒過(guò)來(lái)（庫(kù) 欣）（三）病理改變部位：胃潰瘍（ GU）好發(fā)于胃小彎，胃角； 十二指腸潰瘍（ DU）好發(fā)于球前壁多見(jiàn)。 記憶歌訣：胃竇小彎易潰瘍（胃潰瘍 好發(fā)于胃小彎、胃竇、胃角處）潰瘍一般為單個(gè)，也可多個(gè)，呈圓形或橢圓形，直 徑多小于 10mm，GU 要比 DU 稍大，深至粘膜肌層以下邊緣光整增厚， 底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白或灰黃纖維滲出物?；顒?dòng)性潰瘍周圍 粘

22、膜常有炎癥水腫。潰瘍深者可累及胃壁肌層甚至漿膜層，潰破血管時(shí)引起出血， 穿破漿膜層時(shí)引起穿孔。胃潰瘍底部常見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化 血栓形成的最主要機(jī)制是 :潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致內(nèi)膜粗糙。 潰瘍愈合時(shí)周圍粘膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面（粘膜重建） ，其下肉芽組織纖維化轉(zhuǎn)變?yōu)轳：?，瘢痕收縮使周圍粘膜皺襞向其集中為良性潰 瘍，周圍粘膜皺襞斷裂或中斷為惡性潰瘍。 粘膜皺襞向潰瘍集中：良性潰瘍； 粘膜皺襞中斷或者斷裂：惡性潰瘍。（四）臨床表現(xiàn)： 1、消化性潰瘍特點(diǎn)（ 3 性） ：1）慢性（幾年或者幾十年） 2）周期性（發(fā)作與緩解交替，常有季節(jié)性： 秋冬，冬春之交） 3）節(jié)律性: DU ：疼痛進(jìn)食

23、緩解（饑餓痛、夜間痛） 記憶：杜十娘餓了 GU：進(jìn)食疼痛緩解（餐后痛） 2、上腹痛為主要癥狀（主要臨床表現(xiàn)） 。 注：只要是 N 年的上腹部疼痛可以診斷為消化性潰瘍。（五）并發(fā)癥（記住發(fā)生率）并發(fā)癥：出 血、穿孔、梗阻、癌變 1、出血（ 1525） ：消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血 ；上消化道出血最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍。（注：不能選肝硬化）（ 1）癥狀：嘔血便血每日消化道出血 50100ml，即可出現(xiàn)黑便；超過(guò) 1000ml 時(shí)可引起循環(huán)障礙；在半小時(shí)內(nèi)超過(guò) l500ml時(shí)可發(fā)生休克。（ 2）部位：后壁（ 3）診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”： 胃鏡2、穿孔（ 15） ： DU 和 GU可發(fā)生游離穿孔，引起彌

24、漫性腹膜炎。十二指腸（ DU） ：穿孔：球部前壁。 出血：后部記憶歌訣：前穿后出注：消化性潰瘍穿孔最好發(fā)的部位是十二指腸球 部前壁（十二指腸潰瘍好發(fā)于球部前壁）胃潰瘍（ GU）的穿孔發(fā)生于胃小彎（胃 潰瘍好發(fā)于胃小彎） 主要臨床表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣疼痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，繼之 逐步延及全腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹癥，肝濁音區(qū)消失 （最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)）部分出現(xiàn)休克。約 l0在穿孔時(shí)伴發(fā)出血。 金標(biāo)準(zhǔn)：立位 X線檢查；銀標(biāo)準(zhǔn)：肝濁音區(qū)消失； 治療原則：輕保、重補(bǔ)、不輕不重胃大切手 術(shù)時(shí)機(jī)： 68 小時(shí)，胃大切（化學(xué)性炎癥） 超過(guò) 68 小時(shí)，修補(bǔ)術(shù)（化膿性炎癥

25、） 3、幽門(mén)梗阻（ 24）突出癥狀：嘔吐，嘔吐量大 ，可達(dá) 1000-2000 毫升。嘔吐物為隔夜的宿食，不含膽汁。嘔吐癥狀緩解。查體可見(jiàn)上腹膨隆常見(jiàn)蠕 動(dòng)波，可聞“振水音”， 嚴(yán)重時(shí)可致可致失水和低氯低鉀性堿中毒（胃酸吐沒(méi)了， 堿中毒，先低氯后低鉀） 。鋇餐檢查顯示： 24 小時(shí)仍有鋇劑存留。 長(zhǎng)期腹瀉也是低氯低鉀堿中毒。 注： 考試時(shí)題目出現(xiàn)腹瀉嘔吐引起的電解質(zhì)紊亂只選低的，增高的全錯(cuò)。（1）最有價(jià)值的體征：振水音陽(yáng)性（ 2）最有價(jià)值的檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：胃鏡治療：瘢痕性 幽門(mén)梗阻為胃十二指腸潰瘍手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證高胃酸、潰瘍疼痛劇烈的年輕人： 胃大部切除術(shù)（手術(shù)復(fù)雜） 低胃酸、全身狀況差的老年

26、人：胃空腸吻合術(shù)（手術(shù)簡(jiǎn)單）幽門(mén)梗阻和胃潴留的區(qū) 別：共同點(diǎn)：都能看見(jiàn)胃型不同點(diǎn)：胃潴留：無(wú)蠕動(dòng)波，腸鳴音減弱；幽門(mén)梗阻： 有蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)。 4、癌變（ 小于 1）少數(shù) GU 可發(fā)生癌變， DU 則否。 GU 癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，癌變率估計(jì)在 1以下。長(zhǎng)期慢性 GU 病史，年齡在 45 歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕，需進(jìn)一步行胃鏡檢查及活檢，直至潰瘍完全 愈合。（六）輔助檢查 1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查： （確診）消化性潰瘍的首選方法。胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶爾呈線狀，邊 緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有充血，水腫。愈合期可見(jiàn)再 生上皮及皺襞向潰瘍集中。 2

27、.X 線鋇餐檢查 :有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍有直接確診價(jià)值；局部 壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣切跡均為間接征象，僅提示可 能潰瘍。 3.幽門(mén)螺桿菌檢查方法：侵入性檢查：破壞粘膜了（ 1）胃黏膜組織染色 ：此法檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌現(xiàn)正感染，陽(yáng)性率高，結(jié)果準(zhǔn)確（ 2）考點(diǎn)：快速尿素酶試 驗(yàn)（為侵入性檢查首選） ：此法簡(jiǎn)單，陽(yáng)性則初步判定胃黏膜中有幽門(mén)螺桿菌（ 3 ）幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)非侵入性檢查：（ 1）考點(diǎn)： 13C 或 14C 尿素呼吸試驗(yàn)（可用于門(mén)診檢查和復(fù)查，最好） ：陽(yáng)性表示幽門(mén)螺桿菌正在感染 ，陽(yáng)性率高，結(jié)果準(zhǔn)確?？诜笈懦?。它還是根除治療后復(fù)查的首選方法。 注：考題中確定不了答案，選題中出現(xiàn) 13C 或 14C 尿素呼吸試驗(yàn)就選它，正確性高。（ 2）糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)，陽(yáng)性表示幽門(mén) 螺桿菌正在感染，準(zhǔn)確性與 13C 或 14C 尿素呼吸試驗(yàn)相近。（ 3）血清抗幽門(mén)螺桿菌體測(cè)定，陽(yáng)性表示受試者感染過(guò)幽門(mén) 螺桿菌，但不表示目前仍有