2021老年HFrEF患者藥物療效對(duì)比：ARNI vs 腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（全文）

1、iii2021老年hfref患者藥物療效對(duì)比：arni vs腎素血管緊張素系統(tǒng)阻人口老齡化使心衰盛行率增加，導(dǎo)致了心衰患者發(fā)病率和死亡率的大 幅提高,成為了醫(yī)療保健系統(tǒng)的一個(gè)巨大難題。近十年，在射血分?jǐn)?shù)降低 的心衰（hfref）患者的藥物治療方面，科學(xué)家取得了重大的進(jìn)展:一個(gè) 新藥，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（arni）,即沙庫(kù)巴曲和綴沙坦 的復(fù)合物。在hfref患者關(guān)鍵的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（rct ）中，和單用腎素- 血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑相比，arni治療表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。臨床實(shí)踐 指南也推薦那些能耐受ras阻斷效果的hfref患者使用arni來(lái)進(jìn)一步 降低發(fā)病率和死亡率。但是以往rct的一

2、個(gè)公認(rèn)缺陷在于：老年患者、多 種疾病在身患者、女性患者和少數(shù)民族患者，這些樣本量均不夠。因此， 本研究的目的是：在老年hfref患者中，比較arni和單用腎素-血管緊 張素系統(tǒng)阻斷劑的治療效果。方法：我們利用美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用索賠數(shù)據(jù)（2014-2017 ）來(lái)開展隊(duì) 列研究。年齡265歲的hfref患者被分到兩個(gè)隊(duì)列中：（1 ）一開始就服 用arni或者單獨(dú)ras阻斷劑（acei或arb ）的患者（起始者隊(duì)列）； （2 ）從acei中途換到arni或者arb的患者（轉(zhuǎn)換者隊(duì)列）。兩個(gè)隊(duì) 列分開開展、各自分析，然后利用固定效應(yīng)進(jìn)行整合分析。結(jié)果:研究人群:共納入51208名患者，其中2919

3、6名患者歸在起始者隊(duì)列中，22012 名患者歸在轉(zhuǎn)換者隊(duì)列中。起始者隊(duì)列中平均年齡（sd ）是76 （ 7 ）歲， 轉(zhuǎn)換者是75 （ 7 ）歲。起始者隊(duì)列中女性占33.5%.黑人占11.3% ;轉(zhuǎn)換 者隊(duì)列中女性占31.5%、黑人占10.9%。兩個(gè)隊(duì)列中共16913名患者服 用arni治療，其中起始者隊(duì)列是4310名，轉(zhuǎn)換者隊(duì)列是12603名。表 1概括了兩個(gè)隊(duì)列患者的關(guān)鍵特征，該表格是根據(jù)治療方法進(jìn)行分層概括 的。經(jīng)ps加權(quán)后，治療組所有患者的特征得到了平衡，平均的絕對(duì)的標(biāo) 準(zhǔn)化平均差（% ）接近于0（其中起始者隊(duì)列是0.5，而轉(zhuǎn)換者隊(duì)列是1.1 ）。 而且加權(quán)后c-statistics接近

4、于0.5（起始者隊(duì)列是0.52，而轉(zhuǎn)換者隊(duì)列是 0.53）。<mmmnao a>9j»hmmnbbm4w«m(xnwpno0>wu(»nrwgiiiom(tmmbnetiml a9| mm un>irl jitu. mlemmvftugmt 01i stabmhsiaumaanwnauinfmahmmmtl"，, (w,man.”,fw<!am txtggmoemhf nmimii2“u1<hcnbmmmlnaa>.imbmw mmvm<1mi#aacnzmb.aitrucnw uitbv1jmuasn&l

5、t;mo1«41nu«u1%cir(n<vwmb. fisktmib”<!，y5,iii ibmajit44mow，fj)mmrtf 4owxnm-4t4mumtmaiiiumsif，obammn>ficub tonumtlmqtu2nj*a.22皿2“u<mcinig4vimme.ww(ma1xnm«itw 90imotmj50viaau，皿3g«j>gainomib，1v>flim*5.mwnta<>5 aww<nimavv，minimrs，us,ishantimmjmjimbmm jiiuiwm

6、»-144 gwmimoarmtowbmwttum#mhmw<4$44nmmftdim.nmmnfmlfu1me ma、uh (he41.uaaika11mumwedi，mvmttotem3m<(b.«!】u>qs，<4，tta*ttpaoawvim2，hm0f b，gg，,«mhmoa>nanoiannarilscvawmiuimwmi>mgi>，91，/nmlwintau.m4itbvim.wf !*-m%v<*<>«r，%«<>uanw0ji-imuan,】"

7、;oh“0ujnow,2, w>wmttmstaalyjumb saw<1m.uttb t心衰結(jié)局的發(fā)生率:在治療隨訪期內(nèi)綜合終點(diǎn)的1年累計(jì)發(fā)生率是：經(jīng)ps加權(quán)后起始者 隊(duì)列中arni組是27.2% ,參照組是26.9% ;轉(zhuǎn)換者隊(duì)列中是23.8%和 29.7% （圖1 ）。各獨(dú)立的組分之間（圖2）,惡化的心衰的1年累計(jì)發(fā) 生率是：起始者隊(duì)列arni組21.0% ,參照組19.7% ;轉(zhuǎn)換者隊(duì)列中是 19.6%和23.8%。對(duì)于全因死亡率，其1年累計(jì)發(fā)生率是：起始者隊(duì)列 arni組9.3% ,參照組11.0% ;而轉(zhuǎn)換者隊(duì)列是7.6%和11.5%。figure 1 cumulati

8、ve inctdence of compomte cndpmnt of wctscneng heart fddure and all-cause mort«>kry after propenmr- patients treated with ar>gm>lemm rcceptor-fiepcilymn inhibitor (arni) or renin-angofemin system blockade atone. number ：允"、thepka fepresent populabom at risk under as-treated followh

9、ipi arb, angiotensin receptor socketfigure 2 cumulatiye irddence of imtvidual endpoints of worsening heart utlure (hf) and allouse mortakty after prop/-jtyspattnts treated mth angiotensin receptor neprwyn inhibitor (arni) or re<n angk>temin system blockade alone. numbers . jwvplot repres«

10、ot populations at rbk under as-treated foaow-up. arb, angiotensin receptor blocker效果比較評(píng)估:s阻斷劑對(duì)比，綜合終點(diǎn)的ps加權(quán)hrs ( 95%ci)是0.92 ( 0.84 to1.00),惡化心衰是 0.95 ( 0.86 to 1.05 ),全因死亡率是 0.81 ( 0.69 to0.94 ) 0轉(zhuǎn)換者隊(duì)列中的arni和arb對(duì)比，綜合終點(diǎn)的ps加權(quán)hrs(95%ci)是 0.79 ( 0.74 to 0.85),惡化心衰是 0.81 (0.75 to 0.88 ),全因死亡率是0.69 ( 0.62

11、to 0.78 )o兩個(gè)隊(duì)列的綜合終點(diǎn)的合并hrs(95%ci)是 0.84 ( 0.80 to 0.89 )，惡化心衰是 0.86( 0.81 to 0.91 ),全因死亡率是0.73( 0.67 to 0.80 )o 1年的rmst是:起始者隊(duì)列中arni組高出4天(95% c11天to 9天)，而轉(zhuǎn)換者隊(duì)列中是高出12天(95%ci8to17天)，得到一個(gè)綜合評(píng)估是高出9天(95% 6 to 12天)。ml vms5htm,wsnnt qu to vswcm 口& 7o»ir)niaitwitaai-iwvg1u(1u » mj) ijsftmm10«

12、;mmoutbim uooiindibmimoan«>nw«m mroom )2damo«to<n moeoxmqhlomiiowmmkmiumb n0(mjmi mfttmlwmw miomtom*niahtomomacmiq (twom#1m4i1muai4t»un mnvuwotoiwiowji亞組和靈敏度分析:在預(yù)先設(shè)定的亞組之間，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)于治療效果不均一性的證 據(jù)。然而,由于樣本量小,某些特定亞組（包括年齡 85歲的患者，以及 黑人患者）ci的上界包括了空白值（圖3和在線補(bǔ)充圖5）。當(dāng)我們改變 我們的研究假設(shè)或分析方法時(shí)，得到

13、的所有靈敏度分析結(jié)果均和最初分析rmaczvars得到的結(jié)果一致（圖4）。51000q84|oaoom|tmugrvwp* lymnps424 g0 ti |0 u)的|75-64muaas jo tm “1>*es«?as io m 飼imua<2)71aas>a«w*3|.bc<5412omiobt，10|tubgmijpbhutf7084 ex w|-16471aaftfcnro w.vm2mkojmfottm)州.no7jh，qmsjoibcf)ymtaooki|otm)b«|sym. m>geoomfo ?m94jbeevw

14、 mfta wttvmv4mq.40|0 r*k).94|no333s00lb4 |(ltb<»sc|imfif hfvw082)0 70 s9| noipoputobonhr (99% cqaanifigure 3 subgroup analyses. pfotted are pooled estimates under as*treated loaow up across nhiator and switcher cohorts after propensity score weighting. numbers indicate total cohort sue indud

15、ed for estimation of treatment effkt within eacfi subgroup across initiator and switcher cohorts. nymbcn do no< add up to total because pcopemrty $cor« were constructed within subgroup and patwns ki nonovr：色no reriqwq：界 properntty scores were tnmmed to exdude nonvompgble patients wrthm exh s

16、ubgroup arb, angiotenw receptor wodce*. an灑: receptoc-nepnlysin intiibitor; hf. heart failure; mra, minefakxoftkoid receptor antagonist.piwwy jtwt/ubirmubior cotkmlqs22m1 00)sacher ccm07»p.?40s5|omtpvoowisa1 .rwgh dwfwxifil ps ac|uttvwrtirghhoreowq7 p 7097)079 |q 754186o«1pt7as7)8a2* caien

17、dor quortar apeoac 11 psinuttor cohortg（0婦知es««c/w cxrod0m|0mm)9«|pcctodo90|omo 頃sa* s/«md4c k codvt uabd to cxntify hfrf linaatof cordonq”fd 如 oq.cchod0t1 |0 7(ct7footed土 hf?ff gomhm apples to bcth beutfy groupt0mps4-106j&i»echtr«txart091 p 750 88o<5fo0<m)9l|

18、.nvon arninwi actvaaiikaxe rabo 95% cohf<jerce «*wvaf)figure 4 semitiviry anafysek plotted are propensity score weghted estimates under as-treated follow up. in sa4. model b. .d hpef idenjf|tx)fl was applied to both arni and acel/arb treated patients. ar& angtolensin receptor btodoec arnir angiotensin receptor nepntfjj/ir failure; hff£f. heart failure wrth reduced ejection fraction; ps. propensity score; sa. sensitivity analysis結(jié)論：我們發(fā)現(xiàn)在老年hfref患者隊(duì)列中，和單用ras阻斷劑對(duì)比，arni 治療發(fā)揮著強(qiáng)有力的功效。綜合以往研究結(jié)果，我們的結(jié)果支持將arni 作為hfref患者的治療基石。之江心學(xué)評(píng)述:|=|在這個(gè)