腸穿孔的護理學習

1、腸穿孔的護理業(yè)務(wù)學習腸穿孔的護理業(yè)務(wù)學習外二科外二科目錄目錄 一、腸穿孔的相關(guān)知識一、腸穿孔的相關(guān)知識 二、病史二、病史 三、護理措施三、護理措施 四、健康教育四、健康教育腸穿孔的定義腸穿孔的定義 腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴重并發(fā)癥之一，引許多腸道疾病的嚴重并發(fā)癥之一，引起嚴重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為起嚴重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴重可導致休克和死亡。，嚴重可導致休克和死亡。 腸穿孔分類腸穿孔分類 按照發(fā)病部位，

2、可分為十二指腸穿按照發(fā)病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔?？?、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。 按照發(fā)病速度，可分為：按照發(fā)病速度，可分為： 急性穿急性穿孔；孔； 亞急性穿孔；亞急性穿孔； 慢性穿孔慢性穿孔 按照病因分類：可分為消化性潰瘍按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。、外傷性腸穿孔。病因病因 1、十二指腸潰瘍穿孔、十二指腸潰瘍穿孔 多有長期潰瘍病史，疼痛初始部位位于多有長期潰瘍病史，疼痛初始部位位

3、于上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為重。以上腹部為重。 2、結(jié)直腸腫瘤穿孔、結(jié)直腸腫瘤穿孔 穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部梗阻近端腸管處。腹部CT檢查對本病有檢查對本病有提示。提示。 3、絞窄性腸梗阻穿孔、絞窄性腸梗阻穿孔 當腸梗阻伴有腸壁血運障礙，腸管發(fā)生缺當腸梗阻伴有腸壁血運障礙，腸管發(fā)生缺血壞死時，可出現(xiàn)腸穿孔。絞窄性腸梗阻血壞死時，可出現(xiàn)腸穿孔。絞窄性腸梗阻預后嚴重，并必須及早進行手術(shù)治療。預后嚴重，并必須及早進行手術(shù)治療。 4、腸道炎癥性疾病穿孔、腸道炎癥性疾病穿孔 5、腸結(jié)核穿孔。

4、、腸結(jié)核穿孔。 6、腸傷寒穿孔。、腸傷寒穿孔。腸穿孔病理生理腸穿孔病理生理 腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導致腸管壁壞腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。毒性休克甚至死亡。 1、多發(fā)生在前壁，直徑一般、多發(fā)生在前壁，直徑一般 為為0.5cm。穿。穿孔的同時胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流孔的同時胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。 2、小腸腸曲彼此緊靠且小腸氣體少，故、小腸腸曲彼此緊靠且小腸氣體少，故小腸內(nèi)容物流出少

5、，也較少造成氣腹。小腸內(nèi)容物流出少，也較少造成氣腹。 3、結(jié)腸氣體量較多穿孔可形成氣腹和腹膜、結(jié)腸氣體量較多穿孔可形成氣腹和腹膜炎。炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。腸結(jié)核、克羅恩病等。 2、腹痛、腹脹。、腹痛、腹脹。 腹痛常突然發(fā)生，呈腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關(guān)。程度有關(guān)。 3、全身感染中毒癥狀全身感染中毒癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表心率加快，血壓下降等中毒性休

6、克表現(xiàn)?，F(xiàn)。 4、腹部檢查、腹部檢查 腹式呼吸減弱或消失，腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。動性濁音，腸鳴音減弱或消失。輔助檢查輔助檢查 根據(jù)病史、癥狀體征、根據(jù)病史、癥狀體征、X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。游離氣體。 腸穿孔的輔助檢查腸穿孔的輔助檢查 1、血常規(guī)、血常規(guī):由于體液和營養(yǎng)素的丟失，可出由于體液和營養(yǎng)素的丟失，可出現(xiàn)血紅蛋白值，紅細胞比容下降：白細胞現(xiàn)血紅蛋白值，紅細胞比容下降：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高。計數(shù)及中性粒細胞

7、比例升高。 2、血生化檢查：血生化檢查可有低鉀，低、血生化檢查：血生化檢查可有低鉀，低鈉等血清電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。鈉等血清電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。 影像學檢查影像學檢查 腹平片，可以顯示膈下游離氣體，明確診腹平片，可以顯示膈下游離氣體，明確診斷斷 超聲檢查意義不大，可發(fā)現(xiàn)積液。超聲檢查意義不大，可發(fā)現(xiàn)積液。 CT檢查有重要的診斷價值。檢查有重要的診斷價值。鑒別診斷鑒別診斷 急性胰腺炎急性胰腺炎:腹痛部位多位于上腹部偏腹痛部位多位于上腹部偏左并向肩背部放射。腹肌緊張程度變左并向肩背部放射。腹肌緊張程度變輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯。顯。X線檢查膈下無游離氣體。線檢查

8、膈下無游離氣體。CT檢查檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。 急性膽囊炎：右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加急性膽囊炎：右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽性。超痛，有時可觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽性。超生提示膽囊結(jié)石或結(jié)石性膽囊炎。生提示膽囊結(jié)石或結(jié)石性膽囊炎。 急性闌尾炎：急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體急性闌尾炎：急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，征一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。線檢查無膈下游離氣體。 此外，還需于宮外孕破裂、卵巢囊腫

9、扭轉(zhuǎn)、原發(fā)此外，還需于宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。性腹膜炎等疾病鑒別。治療治療 治療原則：治療原則： 非手術(shù)治療：病情較輕者，腹膜炎體征趨非手術(shù)治療：病情較輕者，腹膜炎體征趨于局限者，或全身條件差，難以耐受手術(shù)于局限者，或全身條件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。者，可選擇非手術(shù)治療。 持續(xù)胃腸減壓維持水、電解質(zhì)和酸堿持續(xù)胃腸減壓維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強營養(yǎng)代謝支持全身應(yīng)用廣譜平衡，加強營養(yǎng)代謝支持全身應(yīng)用廣譜抗生素嚴密觀察病情變化?？股貒烂苡^察病情變化。 手術(shù)治療手術(shù)治療 1、原發(fā)疾病的基礎(chǔ)治療、原發(fā)疾病的基礎(chǔ)治療 2、明確診斷腸穿孔診斷的同時，要明確腸、明

10、確診斷腸穿孔診斷的同時，要明確腸穿孔的部位和病因。穿孔的部位和病因。 3、因穿孔引起急性彌漫性、因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎腹膜炎、感染中、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術(shù)治療。手術(shù)治療。 4、手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部、手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時間、位、穿孔時間、腹腔腹腔污染程度、病人的一污染程度、病人的一般狀態(tài)等進行選擇。可行穿孔修補、腸部般狀態(tài)等進行選擇?？尚写┛仔扪a、腸部分切除或腸造口分切除或腸造口術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 1.術(shù)后出血：術(shù)后嚴密觀察血壓及脈搏變化術(shù)后出血：術(shù)后嚴密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內(nèi)出血常

11、表現(xiàn)為失血性休克癥狀，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴密觀察患者腹部刺激征。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化。變化。 2.感染：飽餐后的胃，十二指腸急性穿孔感染：飽餐后的胃，十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或造成彌漫性腹膜炎，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染。患者一般術(shù)后切口感染?；颊咭话阈g(shù)后35天體溫逐漸天體溫逐漸恢復正常，切口疼痛消失，若此時體溫反恢復正常，切口疼痛消失，若此時體溫反復增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥復增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。的存在。 3.吻合口梗

12、阻：原因：吻合口太小或胃腸吻合口梗阻：原因：吻合口太小或胃腸壁內(nèi)翻過多壁內(nèi)翻過多;吻合口梗阻主要臨床表現(xiàn)為食吻合口梗阻主要臨床表現(xiàn)為食后上腹飽脹，溢出性嘔吐，嘔吐物為食物后上腹飽脹，溢出性嘔吐，嘔吐物為食物，含有或不含膽汁，胃腸減壓后癥狀緩解，含有或不含膽汁，胃腸減壓后癥狀緩解，患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐，患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。 4.十二指腸殘端破裂：是術(shù)后嚴重并發(fā)癥，十二指腸殘端破裂：是術(shù)后嚴重并發(fā)癥，多見于十二指腸球部潰瘍處殘端處理不當多見于十二指腸球部潰瘍處殘端處理不當，影響了十二指腸殘端血液供應(yīng)，表現(xiàn)為，影響了十二指腸殘

13、端血液供應(yīng)，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征等右上腹突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征等急性彌漫性腹膜炎癥狀急性彌漫性腹膜炎癥狀。 21床，陳昭容，女，床，陳昭容，女，52歲歲 診斷：診斷：1.空腔臟器穿孔?？涨慌K器穿孔。 患者自訴患者自訴12小時前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性臍周疼痛，休息小時前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性臍周疼痛，休息后稍減輕，后稍減輕，3小時后癥狀加重，在當?shù)蒯t(yī)院輸液治療后無小時后癥狀加重，在當?shù)蒯t(yī)院輸液治療后無緩解，于緩解，于2016年年8月月20日日00:44分入院。分入院。 入院時生命體征入院時生命體征:T:36.9 P:103次次/分分 R:20次次/分分 Bp：97/58mm

14、Hg患者信息患者信息 相關(guān)檢查：腹部彩超檢查結(jié)果提示相關(guān)檢查：腹部彩超檢查結(jié)果提示1.考慮腫考慮腫大闌尾大闌尾 2.腸間積液。腸間積液。 胸片檢查提示：右膈下游離氣體，考慮腹胸片檢查提示：右膈下游離氣體，考慮腹部空腔臟器穿孔。部空腔臟器穿孔。 相關(guān)信息相關(guān)信息相關(guān)疾病情況相關(guān)疾病情況 患者于患者于2016年年8月月20日日06時時30分入手術(shù)室在分入手術(shù)室在全麻下行剖腹探查（備消化道穿孔修補術(shù)全麻下行剖腹探查（備消化道穿孔修補術(shù)）術(shù)中與患者家屬溝通后行膽囊切除術(shù)）術(shù)中與患者家屬溝通后行膽囊切除術(shù)+膽膽總管探查總管探查+T管引流管引流+空腸穿孔病灶切除空腸穿孔病灶切除+空空腸狹窄病灶切除腸狹窄病

15、灶切除+空腸腸端吻合術(shù)。空腸腸端吻合術(shù)。1、密切觀察生命體征、神志變化、密切觀察生命體征、神志變化 及切口滲液情況及切口滲液情況術(shù)后術(shù)后6h重點監(jiān)測血壓，平穩(wěn)后取半重點監(jiān)測血壓，平穩(wěn)后取半臥位，尤其是血壓及心率的變化。臥位，尤其是血壓及心率的變化。減輕腹部切口張力有效緩解疼痛，減輕腹部切口張力有效緩解疼痛，有利于呼吸和循環(huán)、利于引流。鼓有利于呼吸和循環(huán)、利于引流。鼓勵病人術(shù)后早期活動，防止腸粘連勵病人術(shù)后早期活動，防止腸粘連。 2、胃腸減壓護理、胃腸減壓護理 （1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物服藥物。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位）妥善

16、固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠端，一旦胃管脫管一般置于胃腸吻合的遠端，一旦胃管脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（ （3）保持胃管通暢：維持有效負壓）保持胃管通暢：維持有效負壓 （4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，若有鮮紅色液于判斷胃內(nèi)有無出血情況，若有鮮紅色液體吸

17、出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次。次。 （5）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢，和呼吸道的濕潤及通暢，避免引起肺部感避免引起肺部感染。染。 （6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并于術(shù)后于術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復利于胃腸功能恢復。3、腹腔引流管的護理、腹腔引流管的護理

18、 （1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。的牽拉而引起疼痛。 （2）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。管腔有無阻塞或引流管是否脫落。 （3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等，準確記錄有無殘渣等，準確記錄24小時引流量，并小時引流

19、量，并注意引流液的量及形狀的變化，以判斷病注意引流液的量及形狀的變化，以判斷病人病情發(fā)展趨勢。人病情發(fā)展趨勢。 （4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。皮膚損傷等情況。 （5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷管過緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其他部位疼痛，局部固定點的疼痛一般是病他部位疼痛，局部固定點的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減

20、輕，應(yīng)高度懷疑變所在。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。的變化。 （6）每天更換無菌袋，更換時應(yīng)注意無）每天更換無菌袋，更換時應(yīng)注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。流袋，以免引起逆行感染。 4、遵醫(yī)囑予以靜脈輸入抗菌藥物，切、遵醫(yī)囑予以靜脈輸入抗菌藥物，切口疼痛予以止痛藥物口疼痛予以止痛藥物 5、術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護理、術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護理 術(shù)后出血術(shù)后出血術(shù)后嚴密觀察血壓及脈術(shù)后嚴密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性搏變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為

21、失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化。要嚴密觀察患者腹部變化。 術(shù)后可能出現(xiàn)術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染腹腔或切口感染，患者一般術(shù)，患者一般術(shù)后后35天體溫逐漸恢復正常，切口疼痛消失天體溫逐漸恢復正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。出現(xiàn)傷口感染，給予痛，提示炎癥的存在。出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流每日傷口換藥，約拆除部分縫線，充分引流每日傷口換藥，約2周后愈合。周后愈合。 吻合口梗阻吻合口

22、梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進食后腹表現(xiàn)為患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。 6、做好基礎(chǔ)護理，皮膚護理及口腔護理，、做好基礎(chǔ)護理，皮膚護理及口腔護理，做到四勤，防止壓瘡形成，保持床單元清做到四勤，防止壓瘡形成，保持床單元清潔，促進舒適。潔，促進舒適。 7、心里護理、心里護理 關(guān)心病員，耐心解答病人的疑關(guān)心病員，耐心解答病人的疑問。容易緊張、恐懼，應(yīng)及時安慰病人。問。容易緊張、恐懼，應(yīng)及時安慰病人。與病員及家屬有效溝通，促進恢復戰(zhàn)勝疾與病員及家屬有效溝通，促進恢復戰(zhàn)勝疾病信心。病信心。出院指導出院指導飲食護理飲食護理少量多餐，進食時視身體情況反應(yīng)而定。少量多餐，進食時視身體情況反應(yīng)而定。少吃容易脹氣食物（番薯少吃容易脹氣食物（番薯 黃豆黃豆 土豆土豆 汽水汽水 卷心菜）卷心菜）少食難少食難消化的食物（冬菇消化的食物（冬菇 種子類食物種子類食物 玉米）玉米）飲食宜清淡，忌辛辣刺激油膩之品，食用新鮮蔬菜、飲食宜清淡，忌辛辣刺激油膩之品，食用新鮮蔬菜