深靜脈血栓的評估、預(yù)防及護(hù)理

1、十病區(qū) 謝湘08-09深靜脈血栓的評估、預(yù)防、處理及護(hù)理目錄深靜脈血栓的概述12深靜脈血栓的評估3深靜脈血栓的預(yù)防4深靜脈血栓的處理和護(hù)理目錄深靜脈血栓的概述1深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT）概念）概念 DVTDVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于多發(fā)生于下肢下肢：血栓脫落可引起肺動脈栓塞（：血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PEPE），兩者合稱為），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征靜脈血栓栓塞征(VTE)(VTE)。目錄深靜脈血栓的評估2 Autar DVT量表簡介 評分內(nèi)容計分標(biāo)準(zhǔn)年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m）活動能力

2、特殊風(fēng)險創(chuàng)傷風(fēng)險手術(shù)內(nèi)科疾病010-3016-19 131-4020-25借助輔助物活動服用避孕藥20-35年頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷小手術(shù)30min潰瘍引起的結(jié)腸炎241-5026-30需要人協(xié)助服用避孕藥35年以上頭胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷大手術(shù)貧血癥351-6031-40坐椅子：不能步行活動懷孕或產(chǎn)褥期骨盆創(chuàng)傷急癥大手術(shù)骨盆手術(shù)胸部手術(shù)腹部手術(shù)慢性心臟病460歲以上41及以上完全臥床 下肢創(chuàng)傷整形（腰部以下）脊柱損傷心肌梗死5 惡性腫瘤6 靜脈曲張7 曾患深靜脈血栓或腦血管損傷得分 總得分：深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表）評分風(fēng)險評分風(fēng)險無危險66分分低風(fēng)險7-10分中風(fēng)險10-14分高風(fēng)

3、險1515分分高風(fēng)險每周評估兩次：周二、周五目錄深靜脈血栓的預(yù)防3預(yù)防措施低風(fēng)險基本措施高風(fēng)險基本措施+物理措施+藥物措施中風(fēng)險基本措施+物理措施基本預(yù)防基本預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；踝泵運(yùn)動2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動 盡早下床物理預(yù)防物理預(yù)防遵醫(yī)囑：足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常,下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下

4、肢嚴(yán)重畸形等 藥物預(yù)防藥物預(yù)防遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素、普通肝素 、維生素K拮抗劑等藥物慎用止血藥絕對禁忌癥：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林相對禁忌癥：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減小至（20100）X109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者指南推薦的DVT的預(yù)防措施基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施踝泵練習(xí)操作流程（一）目的促進(jìn)下肢血液循環(huán)，消除下肢腫脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（二）操作步驟護(hù)士個人準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、帽子、指甲不長 核對病人身份 評

5、估：1.病人的年齡、病情、生命體征。2.病人的心理狀態(tài)及合作程度。3.解釋目的、注意事項。 環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔、溫度適宜，關(guān)閉門窗核對病人姓名，解釋。將床尾被子向上折疊，露出足部。 患者仰臥于床上，雙腿自然伸直。主動地屈伸踝關(guān)節(jié)，即緩慢、用力、最大限度地繃腳尖和勾腳尖，在極限處保持10秒。再放松10秒。反復(fù)練習(xí)，20組/次，2-3次/日。 協(xié)助病人取舒適體位。開門窗通風(fēng)。洗手記錄。踝泵運(yùn)動物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（GCS） 足底靜脈泵足底靜脈泵（ VFP）間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置（IPC）藥物預(yù)防措施目錄深靜脈血栓的處理及護(hù)理4DVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 下肢DVT多見于

6、左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張?zhí)弁春蜏\靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。 另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。 血栓形成血栓形成24 36 小時小時20%臨床癥狀輔助檢查 血漿D二聚體測定 診斷急性診斷急性DVTDVT靈敏度靈敏度99%99%，（，（500ug/L500ug/L） 彩色多普勒超聲探查（可作為可作為ICU患者患者DVT的常規(guī)檢查方法的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影治療抗凝A溶栓B手術(shù)治療C非藥物治療D 普通

7、肝素一般采用靜脈給藥 低分子肝素-出血性不良反應(yīng)少 直接a因子抑制劑（阿加曲班） 間接a因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉） 維生素K 拮抗劑（華法林）長期抗凝的主要口服藥物 直接a因子抑制劑（利伐沙班） 溶栓藥物首選尿激酶，對急性期血栓起效快、效果好，過敏反應(yīng)少，常見的不良反應(yīng)是出血。A抗凝 B溶栓C手術(shù)取栓 D其他 下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器觀察要點觀察要點觀察是重點觀察是重點 1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。 2.觀察患肢疼痛：

8、發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。 3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。觀察要點觀察要點觀察是重點觀察是重點 4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。不能觸及 足背動脈搏動正常 變?nèi)?不能觸及 下肢皮膚顏色淡紅 紫紅 紅色 Homans征陰性 陽性 疼痛評分 腫脹無 主觀感覺麻痹無 有 小腿周徑() 評估意見1未發(fā)現(xiàn)問題 2進(jìn)一步評估 3采

9、取相應(yīng)護(hù)理措施 護(hù)理措施 1臥床休息 2抬高患肢，肢體位置高于心臟水平2030 3膝關(guān)節(jié)微屈15，腘窩處避免受壓，活動踝關(guān)節(jié) 4嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺 5指導(dǎo)踝泵鍛煉 6穿彈性襪 備注： Homans征：直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。 腫脹分度： 0級：無腫脹 級：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在 級：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰 級：出現(xiàn)張力性水泡 小腿周徑：兩側(cè)應(yīng)在同一水平部位測量(最腫脹部位)，軟尺的拉力應(yīng)適中。護(hù)理 1.絕對臥床休息10-14天，抬高患

10、肢20-30，肢體制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。護(hù)理 2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。 髕骨下 10cm 護(hù)理 3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便防止用力大便導(dǎo)致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷導(dǎo)致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷護(hù)理 4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點、

11、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機(jī)制。護(hù)理 5.出血的護(hù)理：最常見的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時間、凝血酶原時間及相應(yīng)的檢查化驗結(jié)果。 6.心理護(hù)理：心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會少，護(hù)士要主動與患者交者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會少，護(hù)士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極

12、配合治療，與患者建立良相關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。好的護(hù)患關(guān)系。并發(fā)癥出血（最常見）肺栓塞（最嚴(yán)重）并發(fā)癥肺栓塞肺栓塞-沉寂的沉寂的“殺手殺手”住院患者大約住院患者大約1% 死于死于PE90% PE患者血栓來自下肢患者血栓來自下肢靜脈靜脈80% PE患者起病時無臨床患者起病時無臨床癥狀癥狀2/3 PE患者死亡在患者死亡在2小時內(nèi)小時內(nèi)發(fā)生發(fā)生肺栓塞肺栓塞：發(fā)病率高發(fā)病率高：在心血管在心血管疾病中僅次于冠心病疾病中僅次于冠心病和高血壓和高血壓易漏診漏診及誤診誤診：國內(nèi)國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，高，正確診斷率低，漏診率達(dá)漏診

13、率達(dá)80%以上以上不經(jīng)治療不經(jīng)治療死亡率死亡率可高可高達(dá)達(dá)20%-30%，僅次，僅次于腫瘤及心肌梗死于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可下降治療者死亡率可下降至至2%-8%肺栓塞臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛咯血暈厥其他咳嗽肺栓塞 肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時癥狀并不典型。 對突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。預(yù)防在先A加強(qiáng)評估B及時處理C深靜脈血栓健康教育處方一、疾病知識1.定義 指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，2.發(fā)病的原因及誘因 血

14、液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成本病的三大主要原因，多發(fā)生于各種手術(shù)后、慢性病長期臥床以及因多種原因造成肢體活動受限的人群。好發(fā)于下肢，多見于產(chǎn)后，盆腔術(shù)后，外傷及長期臥床的患者。3.癥狀 患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn): （1）患肢腫脹伴皮溫升高（2）患肢劇痛或壓痛（3）踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗可使小腿劇 痛（4）淺靜脈擴(kuò)張4.檢查 血漿D-2聚體測定、多普勒超聲檢查、螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成像、靜脈造影。 5.治療方法 A 早期治療：（1）抗凝：藥物包括普通肝素、

15、低分子肝素、華法林等。（2）溶栓：藥物尿激酶。溶栓方法：導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。（3）手術(shù)取栓。（4）下腔靜脈濾器置入。B 長期治療：（1）抗凝治療:如華法林，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。（2）其他治療：1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療。二、飲食知識囑病人進(jìn)食含清淡富含纖維素的食物，多食新鮮蔬菜瓜果保持大便通暢,避免腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。絕對禁煙，以防煙中尼古丁引起血管收縮，影響血液循環(huán)。三、休息與活動急性期病人如未放置濾器應(yīng)絕對臥床休息一個月，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩患肢，以防止血栓脫落，抬高患肢1530度，以利于下肢靜脈血液回流。四、用藥指導(dǎo)1嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可擅自減量或停藥。2除糖尿病用藥及特殊藥外，一般在飯后服藥以減輕胃腸道癥狀。3.使用華法林抗凝時：（1）嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，一般每晚一次（2）富含維生素的食物（如深色蔬菜、蛋黃、豬肝等）將影響華法林作用，應(yīng)保持?jǐn)z入量相對平衡。（3）盡量避免應(yīng)用增強(qiáng)或減弱抗凝作用的藥物，如阿司匹林等。（4）定期抽血檢測INR.自我觀察有無出血副作用，如皮下瘀點瘀斑、鼻出血、齒齦出血、血尿、便血等出血傾向應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。五、心理指導(dǎo)解除病人緊張、悲觀心理，使其了解治療的必要性，積極配合治療和護(hù)理。六、出院指導(dǎo)1定期復(fù)查，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服