吸入性肺炎綜述

1、 吸入性肺炎主要內(nèi)容 定義 危險(xiǎn)因素 臨床表現(xiàn) 預(yù)防吸入性肺炎定義 吸入性肺炎 系吸入酸性物質(zhì)，動(dòng)物脂肪如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔锖螅鸬幕瘜W(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征。流行病學(xué)因吸入因素引起肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的5%15%，醫(yī)院獲得性肺炎的20%30%。因肺炎住院的患者30%為吸入性肺炎。吸入性肺炎的病死率可達(dá)40%60%。該病也是急性腦卒中吞咽困難的主要并發(fā)癥，腦卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。吸入性肺炎隨不同年齡的變化 年齡增加老年人吸入性肺炎的比例增加吸入性肺炎的常見危險(xiǎn)因素1.吞咽困難2.神經(jīng)源性功能異常3.意識障礙4.胃

2、食管反流5.口腔定植菌6.機(jī)體免疫狀況下降7.氣管插管、機(jī)械通氣8.鼻飼飲食及胃造瘺一、吞咽困難 超過10%老年人主訴有吞咽困難。 吞咽困難是吸入性肺炎最常見危險(xiǎn)因素之一。 引起吞咽困難最常見的原因是腦卒中。 其他原因：藥物和/或疾病導(dǎo)致的意識改變 ，牙齒缺失或義齒不合適 ，食管疾病 ，食管以及上胸部的侵入性診斷和治療措施 二、神經(jīng)源性功能異常1. 咳嗽反射減弱咳嗽反射是指當(dāng)有異物進(jìn)入呼吸道時(shí)出現(xiàn)的保護(hù)性動(dòng)作，以清除氣道異物?？人苑瓷潆S年齡增長而逐漸下降。1. 鼻咽部氣道塌陷三、意識障礙 腦卒中 昏迷四、胃食管反流 易造成誤吸 誤吸是老年肺炎最重要的危險(xiǎn)因素。五、口咽定植菌：負(fù)荷量大口腔感染性

3、疾病口腔衛(wèi)生差嚴(yán)重合并癥日?；顒?dòng)減少營養(yǎng)不良鼻飼口腔定植菌負(fù)荷量增大上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途徑。六、機(jī)體免疫狀況下降呼吸道防御機(jī)制、特異性和非特異性細(xì)胞和體液免疫機(jī)制，對防止微量吸入后感染有重要意義。 卒中后免疫抑制可促發(fā)感染。 腦卒中患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡等意識障礙時(shí)，咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道清除和防御功能減弱，對氣道內(nèi)分泌物和誤吸入氣管內(nèi)的食物或異物不能及時(shí)咳出，易引起肺部感染。七、氣管插管、機(jī)械通氣 氣管插管可直接損傷咽喉部，破壞了氣道自然防御功能和纖毛清除細(xì)菌的能力，消弱了咳嗽反射機(jī)制，同時(shí)阻礙了會厭和聲門的關(guān)閉及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，聚集在咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門

4、之下，堆積在氣囊之上 。應(yīng)用H2受體阻斷劑等藥物，使胃液pH值改變，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道轉(zhuǎn)移，成為發(fā)生吸入性肺炎的重要誘因。八、鼻飼飲食及胃造瘺 胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加 使食管相對關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤入肺 胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射 胃管固定不牢會導(dǎo)致胃管意外脫落，增加反流機(jī)會。 胃造瘺同樣可以引起吸入肺炎易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、帕金森氏病、老年癡呆和意識障礙等。長期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管反流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥

5、的過量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等 積極防治腦卒中,延緩老年人臥床不起的發(fā)展,慎用鎮(zhèn)靜抗精神病藥物,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，對減少老年臥不起患者發(fā)生吸入性肺炎有重要意義引起吸入性肺炎的其他疾病 酒精中毒、麻醉過量、食管失遲緩癥、氣管食管瘺。 醫(yī)源性的因素如胃管刺激咽部引起嘔吐物吸入氣道。 兒童誤吸汽油、煤油、干洗劑、家具上光劑等。臨床表現(xiàn)1. 誤吸2. 肺炎3. 影像學(xué)特點(diǎn)一、誤吸 誤吸：指口咽或胃內(nèi)容物被吸入喉或下呼吸道。 包括顯性誤吸和隱性誤吸 顯性誤吸：伴有咳嗽的誤吸 隱性誤吸：不伴有咳嗽的誤吸 誤吸顯性誤吸伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽

6、后出現(xiàn)聲音改變（聲音嘶啞或咽喉部的氣過水聲）病情較重發(fā)展較快，一旦產(chǎn)生，呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)，極易誘發(fā)重癥肺炎，急性左心衰，急性呼吸衰竭。隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察，不易引起家屬及醫(yī)護(hù)人員的注意，有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍及納差。原因是吞咽反射減弱，咳嗽反射減弱以及腦血管和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。因此不一定非得有誤吸的證據(jù)才考慮吸入性肺炎即誤吸不一定有明確的臨床癥狀，如咳嗽、梗咽、嘔吐等。實(shí)際上，隱性誤吸并不少見，即便是正常人。有報(bào)道顯示顯性誤吸僅占吸入性肺炎的10%，絕大多數(shù)是隱性誤吸。隱性誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的機(jī)會相對于急性大量吸入還要高。而急性腦卒中患者中

7、，約有2-25%存在隱性誤吸。二、肺炎大多數(shù)老年肺炎缺乏典型肺炎癥狀和體征，約有50患者體溫正常，或只有體溫略高于基礎(chǔ)體溫。有的老年肺炎患者僅有輕度的咳嗽、咯痰、呼吸困難；而有時(shí)非呼吸道癥狀較為突出，如淡漠無力、意識障礙、感覺遲鈍、精神異?；驀I吐、腹瀉等。老年肺炎患者早期可聞及濕性羅音。病變多局限于肺底部，通常誤認(rèn)為COPD所致。老年肺炎癥狀和體征較常見（65%）常見（35-65%）少見（35%）咳嗽不發(fā)熱胸痛呼吸困難寒戰(zhàn)頭痛咳痰多汗肌痛乏力心動(dòng)過速厭食神志改變原發(fā)病加重低血壓脫水腎功能不全老年吸入性肺炎基礎(chǔ)疾病多 老年肺炎患者大多數(shù)并存有基礎(chǔ)性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺

8、間質(zhì)纖維化、肺癌等。肺炎常在此基礎(chǔ)上發(fā)病，因而病情易被原發(fā)病掩蓋，致使確診時(shí)間延誤較長。老年吸入性肺炎并發(fā)癥多 由于老年人常同時(shí)患有多種疾病，因此發(fā)生肺炎時(shí)會使癥狀復(fù)雜化，常可并發(fā)呼吸功能衰竭、消化道出血、脫水、電解質(zhì)紊亂、昏迷、休克、多器官功能衰竭。三、影像特點(diǎn) 臥位：上葉后段或下葉背段 立位：下葉基底段為主的炎癥陰影吸入性肺炎 抗菌藥物治療原則 一般需要對陰性桿菌有效的藥物：頭孢三代、氟喹諾酮、哌拉西林/酶抑制劑。 抗厭氧菌應(yīng)用有指征：牙周疾病、膿臭痰、肺膿腫。吸入性肺炎的預(yù)防1.康復(fù)訓(xùn)練 2.口腔衛(wèi)生 3.藥 物 4.飲 食 5.管飼飲食患者吸入性肺炎的預(yù)防6.機(jī)械通氣患者吸入性肺炎的預(yù)

9、防 7.感染控制-洗手 8.疫苗 一、康復(fù)訓(xùn)練 對神志清醒能配合的患者予指導(dǎo)各種吞咽功能訓(xùn)練, 如舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)和喉上提訓(xùn)練等。 增強(qiáng)咳嗽保護(hù)反射，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力二、口腔衛(wèi)生 嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生，包括進(jìn)餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙斑，可減輕細(xì)菌負(fù)荷，且可以改善吞咽功能和增強(qiáng)咳嗽反射，減少誤吸。積極的口腔護(hù)理不僅可以減少潛在致病微生物的定植，減少細(xì)菌負(fù)荷，從而減少吸入肺炎的發(fā)生；堅(jiān)持每日3餐后刷牙、并對舌苔、牙周病、齲齒等進(jìn)行治療，可使吸入性肺炎減少40%。 三、藥物辣椒素：可改善吞咽反射，有助于預(yù)防吸入性肺炎。葉酸：對于葉酸缺乏的患者，補(bǔ)充葉酸是一種低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措

10、施。茶堿：茶堿可使吞咽反射的潛伏期明顯改善。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑): 增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性。三、藥物 鎮(zhèn)靜劑增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)盡可能避免應(yīng)用； 避免不必要的應(yīng)用抗生素，可以減少口咽和胃內(nèi)致病菌的定植，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生。 四、飲食 腸道營養(yǎng)者進(jìn)餐后保持坐位或半坐臥位，30-60min，以減少吸入性肺炎發(fā)生。 對神志不清、腦卒中存在嚴(yán)重吞咽困難和誤吸的患者，短期鼻飼可避免進(jìn)食導(dǎo)致的誤吸。 但長期鼻飼仍有導(dǎo)致誤吸和肺炎的可能。 并且保證正確的鼻飼操作五、鼻飼飲食患者吸入性肺炎的預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)：開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃，輸注速度逐漸遞增，以利于病人的耐受。如果存在胃排空減慢，可以給與促胃腸動(dòng)力藥如果存在胃排空減慢持續(xù)存在，可考