山 西 醫(yī) 科 大 學(xué)

1、山 西 醫(yī) 科 大 學(xué)教 案單位: 山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院教研室: 診斷學(xué)教研室任課教師姓名: 鄧志華授課名稱: 腹部觸診授課時(shí)間: 2009年6月課程名稱腹部觸診課程說明腹部體檢是臨床醫(yī)生的基本功，通過本單元的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握腹部觸診的基本手法，了解體格檢查異常的臨床意義，為下一步內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)。對教師的要求端正教學(xué)態(tài)度，應(yīng)用先進(jìn)的教學(xué)手段和教學(xué)方法，理論聯(lián)系實(shí)際，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，圓滿完成教學(xué)任務(wù)。教材診斷學(xué)（七年制）內(nèi)科學(xué)第七版參考文獻(xiàn)診斷學(xué)實(shí)用內(nèi)科學(xué)第十三版消化病學(xué)胃腸病學(xué)肝臟病學(xué)授課章節(jié)腹部觸診授課對象2005級醫(yī)學(xué)系七年制，授課2學(xué)時(shí) 20081030（8：009：

2、50）教學(xué)目的熟悉腹部體表標(biāo)志掌握腹部分區(qū)法明確腹部分區(qū)各存在的主要臟器腹部觸診的主要內(nèi)容及意義教學(xué)重點(diǎn)腹部視診、聽診叩診的意義腹部觸診的意義教學(xué)方法多媒體課件教具教學(xué)步驟思考題腹部觸診手法腹部包塊的臨床意義臟器腫大的臨床意義授課內(nèi)容 注解有些腹部體征如腹膜刺激征、腹部腫塊、腹腔臟器腫大主要靠觸診發(fā)現(xiàn)，觸診能夠?qū)σ曉\、聽診、叩診所發(fā)現(xiàn)的異常予以證實(shí)，因此，觸診是腹部體檢最重要的檢查手段。腹部觸診注意事項(xiàng)被檢者通常采取仰臥位，兩腿屈曲，腹部放松。作均勻腹式呼吸，便于觸診腹腔臟器及病變部位。醫(yī)生站在病人的右側(cè)，檢查時(shí)，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，由淺入深，從健側(cè)到患側(cè)，一般先從左下腹部開始，以逆時(shí)針方向，

3、先左后右，自下而上，先淺觸診后深觸診。觸診時(shí)可詢問病情以便分散病人的注意力，使其腹部放松；邊觸診邊觀察病人反應(yīng)及面部表情，以提高觸診效果。正常人腹壁稍有阻力，但觸之柔軟，較易壓陷（稱腹壁柔軟），無壓痛，無皮下捻發(fā)音和腫塊。通常不容易觸到肝臟的下緣，在無力體型的人肝臟下緣較易觸及，但劍突下不超過3cm，右肋緣下不超過1cm，并且觸感柔軟、邊緣規(guī)整、表面平滑，有時(shí)可能有輕微的壓痛。正常時(shí)膽囊、脾臟、左腎、空虛的膀胱不可觸及。腹部觸診法淺觸診法：方法：醫(yī)生的前臂與手掌與病人腹壁大致處于同一平面。右手平放于被檢查部位上，利用近端手指的掌面輕觸腹壁。壓力為下壓腹壁1cm的深度。用途：檢查腹壁緊張度、抵抗

4、感、表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁腫物。深觸診法：方法：通過掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端手指掌面深壓腹壁，壓力為下壓腹壁34cm，包括深壓、滑動(dòng)觸診，由淺入深，逐漸加壓。用途：用于了解腹腔內(nèi)臟器的情況，如大小、形態(tài)、壓痛、反跳痛以及腹內(nèi)腫塊等情況。沖擊觸診法：方法：大量腹水時(shí)，用食指、中指、無名指、小指四指并攏略彎曲放在腹壁上，迅速向腹腔深部作急促的沖擊并立即縮回（手指不離開腹壁），此時(shí)腹水被暫時(shí)沖開，可觸及下面的臟器或腫塊。要求動(dòng)作勿過猛，從下而上。用途：對有大量腹水而需確定肝脾是否腫大或有無腫塊時(shí)。雙手觸診法：方法：將左手放在后面腰背部把器官（如肝、脾、腎）托起，然后觸診。用途：感知肝、脾、腎臟和腹腔腫塊

5、等情況。鉤指觸診法：方法：檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足，將雙手掌搭在其右前下胸部，雙手25指并排屈曲成鉤狀，囑被檢者作深呼吸，檢查者隨深吸氣而進(jìn)一步屈曲指指關(guān)節(jié)，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。也可單用右手觸診。用途：用于肝脾觸診。腹部觸診內(nèi)容 腹壁緊張度壓痛及反跳痛腹部包塊液波震顫肝、脾等腹內(nèi)臟器情況腹部臟器觸診1 腹壁緊張度正常腹壁觸診柔軟，有時(shí)肌衛(wèi)增強(qiáng)腹壁緊張度增加的病理情況：腹腔內(nèi)容物增加、腹膜刺激腹壁緊張度減低：腹壁松軟無力、失去彈性2 壓痛及反跳痛正常腹壁觸診時(shí)不引起疼痛淺表的腹壁病變、腹腔內(nèi)臟器的病變均可有壓痛位置較固定的壓痛點(diǎn)常反映特定的疾病肝臟觸診：肝臟觸診用單手或雙手觸

6、診法。病人取仰臥位，兩腿屈曲使腹部放松。醫(yī)生站在病人右側(cè)，將右手放在病人臍部右側(cè)，并攏食指和中指用指尖或食指內(nèi)側(cè)對著右肋緣，隨病人均勻的深呼吸而上下起伏，當(dāng)病人呼氣時(shí)隔肌上升，腹壁松弛下陷，此時(shí)，觸診手亦隨之向下按壓；當(dāng)吸氣時(shí)隔肌下降，腹部隆起，將輕度按壓的手抬起，同時(shí)肝臟隨吸氣下移時(shí)碰到手指，若觸及不到肝臟，可逐漸自下而上向右肋緣移動(dòng)。為了更好的觸及到肝臟，可采用雙手觸診法。醫(yī)生左手掌或四指置于病人腰背部，將肝臟向上托起，大拇指固定于右肋下緣。醫(yī)生右手放在病人臍右側(cè)腹部再按上述方法進(jìn)行觸診。觸到肝臟時(shí)要注意肝臟的大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝震顫等。脾觸診 脾臟若明顯

7、腫大而位置表淺，用淺部觸診法就可查到。若輕度脾腫大而位置較深，則用雙手觸診法。病人仰臥位，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手掌繞過患者腹前方置于病人左腰背部第710肋處，將脾臟從后向前托起，右手平放于髂前上棘水平左前腹上，手掌與肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕壓向深處，并隨著病人腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，由下向上逐漸向左肋緣下觸摸，當(dāng)患者深吸氣時(shí)，右手與原位稍向肋緣方向深壓，此時(shí)左手則向前托起，形成兩手互相對壓，如有脾腫大，則右手指即可觸及脾邊緣。若觸不到則右手隨腹壁的抬起而被動(dòng)的抬起，并隨之向肋緣方移動(dòng)重復(fù)以上觸診過程。若輕度脾腫大而仰臥位不易觸到時(shí)，可讓病人改用右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲。脾臟因重力關(guān)系

8、而向下移，易觸到輕度脾腫大。觸診脾臟時(shí)要注意脾臟的大小、質(zhì)地、形態(tài)、表面情況、壓痛、切跡和摩擦感等。膽囊觸診：膽囊觸診可用單手觸診，其方法與肝臟觸診法相同。正常膽囊觸不到。腎觸診：腎臟觸診一般用雙手觸診法。讓病人采取仰臥位或站立位，觸診右腎時(shí)，醫(yī)生左手平放于病人右后腰腎區(qū)部，其右手放在右季肋部，以微屈的指端置于右肋緣下方，隨病人腹式呼吸運(yùn)動(dòng)將右手逐漸壓向腹腔深部，同時(shí)用左手將病人右側(cè)腰部托向前方，當(dāng)兩手指相互配合觸診時(shí)即可觸及腎臟，若觸不到時(shí)，可讓病人深吸氣，腎臟隨深吸氣下移較易觸到。觸診左腎時(shí)，醫(yī)生左手自病人的胸前繞過，放于左腰腎區(qū)部向前托起，右手放在左季肋部，指端置于左側(cè)肋弓下，觸診方法同

9、右腎觸診。正常人腎一般不易觸及，有時(shí)可觸到右腎下極。身材瘦長者，腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎較易觸到。如能在雙手間挾住腎臟，患者常有酸痛或類似惡心的不適感。   腎和尿路疾病的壓痛點(diǎn)：   季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)） 位于第十肋前端，為腎盂位置。  上輸尿管點(diǎn) 在臍水平線上腹直肌外緣。  中輸尿管點(diǎn) 在髂前上棘水平線上腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄部。  肋脊點(diǎn) 位于第12肋骨下緣和脊椎橫突所構(gòu)成的點(diǎn)，又稱肋脊角。為腎臟位置。   肋腰點(diǎn) 第12肋骨下緣與腰肌外緣的夾

10、角頂點(diǎn)，又稱肋腰角。為腎盂位置。膀胱觸診 常采用單手滑行觸診法。醫(yī)師立于右側(cè)，以左手自臍水平向恥骨方向觸診。膀胱充盈時(shí)可觸到囊狀的膀胱，輕壓時(shí)有尿意，空虛時(shí)不能觸及。胰觸診 胰位于腹膜后，位置較深，正常胰柔軟，不能觸到。腹部包塊診斷的注意事項(xiàng)位置 某些位置的包塊常來源于該部的臟器。此外，還應(yīng)注意所觸包塊與腹壁和皮膚的關(guān)系。    腹內(nèi)包塊和腹壁上的包塊均可引起腹部局限性膨隆。兩者的鑒別方法是：讓患者仰臥，兩手托頭，下肢伸直，從仰臥位作起坐動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張，如被收縮變硬的腹肌將包塊托起，包塊變得更明顯，說明包塊是在腹壁上；如變得看不清或消失，說明包塊來

11、自腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。大小 凡觸及的包塊均應(yīng)用尺測量其上下、左右和前后徑，明確大小,以便于動(dòng)態(tài)觀察。為了形象化，也可以用公認(rèn)實(shí)物作比喻，如拳頭、雞蛋、核桃、蠶豆大等。巨大包塊多發(fā)生于卵巢、腎、肝、胰和子宮等實(shí)質(zhì)性臟器，且以囊腫居多。腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核和腫瘤也可很大。胃腸道腫物很少超過其內(nèi)腔橫徑，因?yàn)槲催_(dá)橫徑長度就已出現(xiàn)了梗阻。腫塊大小變異不定，甚至自行消失，則可能是痙攣、充氣的腸袢引起。形態(tài) 腹部包塊的形態(tài)對判斷病因具有一定意義。圓形且表面光滑的包塊多為良性，以囊腫或淋巴結(jié)居多。形態(tài)不規(guī)則,表面凸凹不平且堅(jiān)硬腫塊，應(yīng)多考慮惡性腫瘤、炎性腫物或結(jié)核性包塊；長條形腫塊多為腸道病變（腸梗阻

12、、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)或巨結(jié)腸等）；短時(shí)間內(nèi)形態(tài)多變者，多為蛔蟲團(tuán)或腸套疊。伴有搏動(dòng)者常見于動(dòng)脈瘤或由于壓在動(dòng)脈上的腫塊或腫大的臟器傳導(dǎo)而來；隨體位改變而明顯移動(dòng)者，可能為游走腫大的腎或脾，以及帶蒂的腫塊、大網(wǎng)膜或腸系膜上的腫物等；腹壁或腹膜后的腫塊不隨體位改變而移動(dòng)；隔下臟器或腫物可隨呼吸運(yùn)動(dòng)移位；腹白線、臍或腹股溝及手術(shù)瘢痕處出現(xiàn)局限性包塊，在臥位后消失者則可見于各相應(yīng)部位的疝。腫大的脾可有明顯切跡呈果醬面包形。質(zhì)地 包塊若為實(shí)質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌。中等硬或堅(jiān)硬者見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等。包塊若為囊性，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫，如卵巢囊腫、多囊腎等。壓痛 炎性包塊有明顯壓痛。如位于右下腹的包塊壓痛明顯，常為闌尾膿腫、腸結(jié)核或克隆病等。與臟器有關(guān)的腫瘤壓痛反而輕微或不明顯。搏動(dòng) 如在中線附近觸到明顯的膨脹性搏動(dòng)，應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈或其分支的動(dòng)脈瘤。移動(dòng)度 如果包塊隨呼吸而上下移動(dòng)，多為肝、脾、胃、腎或其腫物，膽囊因附在肝下，橫結(jié)腸因借胃結(jié)腸韌帶與胃相連，故其