類風濕關節(jié)炎診斷及治療重醫(yī)PPT課件

1、目錄目錄類風濕關節(jié)炎簡介145類風濕關節(jié)炎的早期診斷3類風濕關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2類風濕關節(jié)炎的治療類風濕關節(jié)炎治療的新策略：達標治療第1頁/共92頁類風濕關節(jié)炎定義類風濕關節(jié)炎定義病因未明的自身免疫性疾病主要累及外周多關節(jié)的慢性炎性疾病可伴有關節(jié)外器官損害其基本病理改變?yōu)槁曰ぱ椎?頁/共92頁痛苦Discomfort功能喪失Disability藥物毒性Drug toxicity經(jīng)濟損失Dollar lost死亡Death 3類風濕關節(jié)炎的危害RA 的 5D第3頁/共92頁類風濕關節(jié)炎概況類風濕關節(jié)炎概況1、任何年齡均可發(fā)病，、任何年齡均可發(fā)病，30-50歲多發(fā)歲多發(fā)2、男女之比、

2、男女之比1:33、患病率：、患病率：0.2-1%4、誤診誤治率：、誤診誤治率： 95%5、預后因治療而異、預后因治療而異第4頁/共92頁病理分析病理分析 基本病理表現(xiàn)是滑膜炎，包括增生性、滲出性炎癥 滑膜組織中大量淋巴細胞、漿細胞浸潤 滑膜增生呈多層化 纖維血管翳形成第5頁/共92頁正?；ふ；せぱ谆ぱ椎?頁/共92頁血管翳血管翳纖維血管翳纖維血管翳第7頁/共92頁正常動關節(jié)示意圖正常動關節(jié)示意圖正常動關節(jié)骨膜骨骼關節(jié)腔中的滑液關節(jié)囊滑膜韌帶肌腱肌肉關節(jié)軟骨軟骨下的骨板8第8頁/共92頁病理分析病理分析第9頁/共92頁目錄目錄類風濕關節(jié)炎簡介145類風濕關節(jié)炎的早期診斷3類風濕關節(jié)炎的

3、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2類風濕關節(jié)炎的治療類風濕關節(jié)炎治療的新策略：達標治療第10頁/共92頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 晨僵 痛與壓痛 關節(jié)腫脹 關節(jié)畸形 關節(jié)功能障礙1、關節(jié)表現(xiàn)2、關節(jié)外表現(xiàn)以關節(jié)表現(xiàn)為主以對稱性受累為主要臨床特點第11頁/共92頁1、關節(jié)表現(xiàn)、關節(jié)表現(xiàn)1.1. 以侵犯外周關節(jié)（動以侵犯外周關節(jié)（動關節(jié)）為主關節(jié)）為主近端指間（趾間）關節(jié)和掌指（跖近端指間（趾間）關節(jié)和掌指（跖指）關節(jié)指）關節(jié)腕、肘、膝、肩關節(jié)腕、肘、膝、肩關節(jié)顳頜、胸鎖、髖、踝關節(jié)顳頜、胸鎖、髖、踝關節(jié)2.2. 多關節(jié)受累多關節(jié)受累3.3. 對稱性分布對稱性分布12第12頁/共92頁骶髂關節(jié)骶髂關節(jié)髖關節(jié)髖關節(jié)顳下

4、頜關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)掌指關節(jié)近端指近端指間關節(jié)間關節(jié)膝關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)第13頁/共92頁第14頁/共92頁近端指間關節(jié)腫脹第15頁/共92頁關節(jié)表現(xiàn)：梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形第16頁/共92頁關節(jié)表現(xiàn)：爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜 距下關節(jié)內(nèi)翻第17頁/共92頁1、關節(jié)表現(xiàn)：腘窩囊腫Bakers cyst第18頁/共92頁1.1.血管炎血管炎多發(fā)生于關節(jié)炎明顯、類風濕因子滴度高的患者多發(fā)生于關節(jié)炎明

5、顯、類風濕因子滴度高的患者累及中、小動脈，有時包括小靜脈累及中、小動脈，有時包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復合物沉積誘導的結(jié)果其發(fā)生是循環(huán)免疫復合物沉積誘導的結(jié)果可導致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌可導致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等梗死、腦血管意外等是疾病嚴重的表現(xiàn)是疾病嚴重的表現(xiàn)2.2.類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié)3.3.心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等累及心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等累及19關節(jié)外表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)第19頁/共92頁2、關節(jié)外表現(xiàn)：第20頁/共92頁關節(jié)外表現(xiàn)：第21頁/共92頁第22頁/共92頁關節(jié)外表現(xiàn)：第23頁/共92頁關節(jié)外表現(xiàn)：腕管綜合癥引起大魚際萎縮、腕

6、尺側(cè)腫脹第24頁/共92頁關節(jié)表現(xiàn)：第25頁/共92頁關節(jié)外表現(xiàn)：RA患者的甲下梗死RA患者的下肢壞疽 第26頁/共92頁3、類風濕關節(jié)炎影像學特征：第27頁/共92頁指間關節(jié)的骨侵蝕（箭頭處），可見軟組織梭形腫脹 MCP關節(jié)破壞，腕關節(jié)完全破壞，并可見尺側(cè)偏斜，以及Z字畸形。 第28頁/共92頁第29頁/共92頁RA早期診斷：早期診斷：MRI 滑膜增厚或強化滑膜增厚或強化 骨侵蝕（早于骨侵蝕（早于X X線平片）線平片） 骨髓炎（骨髓水腫）骨髓炎（骨髓水腫） 肌腱炎肌腱炎 關節(jié)積液等關節(jié)積液等 第30頁/共92頁滑膜增厚（腕）：滑膜增厚（腕）：MRI上上RA的標志性改變的標志性改變第31頁/共

7、92頁滑膜炎和骨髓炎（箭頭）滑膜炎和骨髓炎（箭頭）第32頁/共92頁早于X線平片第33頁/共92頁骨髓炎（圓圈）和曲肌腱腱鞘炎（箭頭）第34頁/共92頁 簡單、快速、無創(chuàng)、價格便宜簡單、快速、無創(chuàng)、價格便宜 顯示軟組織炎癥和骨及軟骨的破壞顯示軟組織炎癥和骨及軟骨的破壞 有聲障作用（骨內(nèi)情況無法顯示）有聲障作用（骨內(nèi)情況無法顯示） 人為干擾大，重復性差人為干擾大，重復性差 目前尚無較好的評分系統(tǒng)目前尚無較好的評分系統(tǒng) 高頻探頭（高頻探頭（1020MHZ）RARA早期診斷：超聲檢查早期診斷：超聲檢查第35頁/共92頁超聲：滑膜炎第36頁/共92頁Aggressive rheumatoid arth

8、ritisLoss of cartilage (side by side comparison)II MCP joint, rightII MCP joint, left第37頁/共92頁超聲：早期骨破壞第38頁/共92頁4、類風濕關節(jié)炎實驗室檢查1、自身抗體、自身抗體 類風濕類風濕因子，因子，CCP抗體等抗體等2、免疫球蛋白相關化驗、免疫球蛋白相關化驗 血沉、血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白，蛋白電泳電泳3、常規(guī)檢查、常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能腎功能4、遺傳標記、遺傳標記 HLA-DR4/DR1第39頁/共92頁類風濕因子(Rheumatoid Fact

9、or, RF) 類風濕因子是抗人或動物的變性IgG的FC片段抗體。 其本身是免疫球蛋白，有IgG、IgM、IgA型等。 類風濕關節(jié)炎70%80%病例陽性，其滴度與疾病活動性、嚴重性相關。 此外也見于SLE、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、混合性結(jié)締組織病等。 5%正常人（+），但很少出現(xiàn)IgG型RF和IgA型RF。 血清陰性脊柱關節(jié)病如強直性脊椎炎、瑞特綜合征、炎性腸病性關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎RF均陰性。第40頁/共92頁 環(huán)瓜氨酸肽環(huán)瓜氨酸肽(CCP)1983年 證實profilaggrin降解成filaggrin伴隨 精氨酸脫亞氨基成瓜氨酸1989年 構(gòu)建Filaggrin(filament agg

10、regating protein) 基因文庫(cDNA)1998年 證實瓜氨酸是AFA的抗原決定簇的 組成性成分2000年 根據(jù)filaggrin cDNA合成瓜氨酸肽， 修飾后形成含二硫鍵的環(huán)瓜氨酸肽 (cyclic citrullinated peptide，CCP)第41頁/共92頁第42頁/共92頁目錄目錄類風濕關節(jié)炎簡介145類風濕關節(jié)炎的早期診斷3類風濕關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2類風濕關節(jié)炎的治療類風濕關節(jié)炎治療的新策略：達標治療第43頁/共92頁診斷診斷p診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體、X線改變（盡早攝包括腕關節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關節(jié)相）p典型病例按RA1987年ACR分類標

11、準診斷（不利于早期診斷）p對不典型、早期RA患者，可行MRI以求早期診斷，按ACR/EULAR2009分類標準第44頁/共92頁ACR-87標準的制定：不利于早期診斷Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 晨僵晨僵1小時，持續(xù)至少小時，持續(xù)至少6周周 多關節(jié)炎，多關節(jié)炎，14個區(qū)域中至少個區(qū)域中至少3個區(qū)域的關節(jié)受個區(qū)域的關節(jié)受累，持續(xù)至少累，持續(xù)至少6周周 手關節(jié)炎，持續(xù)至少手關節(jié)炎，持續(xù)至少6周周 對稱性關節(jié)炎，持續(xù)至少對稱性關節(jié)炎，持續(xù)至少6周周 類風濕皮下結(jié)節(jié)類風濕皮下結(jié)節(jié) 類風濕因子陽性類風濕因子陽性 X線提示

12、關節(jié)骨質(zhì)破壞等改變線提示關節(jié)骨質(zhì)破壞等改變第45頁/共92頁受累關節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關節(jié)中大關節(jié)0 2-10 中大關節(jié)中大關節(jié)1 1-3 小關節(jié)小關節(jié)2 4-10 小關節(jié)小關節(jié)3 10 至少一個為小關節(jié)至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測 (0-3) RF或抗或抗CCP均陰性均陰性0 RF或抗或抗CCP至少一項低滴度至少一項低滴度2 RF或抗或抗CCP至少一項高滴度至少一項高滴度3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1) 6周周0 6周周1急性期反應物 (0-1) CRP或或ESR均正常均正常 06分或以上分或以上肯定肯定RA診斷診斷ACR/EULAR2009年年RA診斷標準診斷標準小關節(jié)不包括： 遠端

13、指間關節(jié)、第一腕掌關節(jié)、第一跖趾關節(jié)第46頁/共92頁2009RA2009RA分類標準同分類標準同ACR87ACR87標準的區(qū)別標準的區(qū)別1、排除其他疾病為前提排除其他疾病為前提2 2、強調(diào)抗、強調(diào)抗CCPCCP抗體和抗體和RFRF3 3、增加了、增加了CRPCRP和和ESRESR4 4、廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關節(jié)炎、廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關節(jié)炎5 5、不再把持續(xù)、不再把持續(xù)6 6周作為必要條件周作為必要條件第47頁/共92頁2009年標準診斷RA的必備條件1、關節(jié)炎或滑膜炎臨床（關節(jié)腫脹壓痛）、超聲、MRI2、排除其他疾病 第48頁/共92頁其他注意事項：受累關節(jié)數(shù)：指壓痛或腫脹

14、關節(jié)數(shù)，但不包括遠端指間關節(jié)、第一腕掌關節(jié)（拇腕關節(jié)，1stCMC）和第一趾關節(jié)（1stMTP）中大關節(jié)：肩、肘、膝、踝、髖關節(jié)小關節(jié)：掌指關節(jié)（MCPs）、近端指間關節(jié)（PIPs）、第一指間關節(jié)（1stIP）、（MTP2-5）、腕關節(jié)第49頁/共92頁抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性的關節(jié)炎應視為eRA50早期RA的概念6個月 5年不等，一般80%發(fā)現(xiàn)異常 可預測早期RA關節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫 高分辨率超聲對滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍 能檢測滑膜炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與積液 鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚 PDUS檢測血流影像學關節(jié)骨質(zhì)破壞的早期識別第52頁/共92頁類風濕關

15、節(jié)炎的鑒別診斷類風濕關節(jié)炎的鑒別診斷1 1、骨關節(jié)炎、骨關節(jié)炎2 2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3 3、風濕性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎4 4、血清陰性脊柱關節(jié)病、血清陰性脊柱關節(jié)病5 5、痛風、痛風第53頁/共92頁目錄目錄類風濕關節(jié)炎簡介145類風濕關節(jié)炎的早期診斷3類風濕關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2類風濕關節(jié)炎的治療類風濕關節(jié)炎治療的新策略：達標治療第54頁/共92頁類風濕關節(jié)炎治療目的和方式類風濕關節(jié)炎治療目的和方式551、減輕或消除癥狀如：關節(jié)腫痛、壓痛、晨僵、關節(jié)外癥狀等2、控制疾病進展防止和減少關節(jié)、骨的破壞，達到較長時間的臨床緩解，盡可能的保持受累關節(jié)的功能3、促進已破壞關節(jié)、

16、骨的修復 休息 關節(jié)制動（急性期） 關節(jié)功能鍛煉（恢復期） 物理療法等一般治療 非甾體類抗炎藥 改善病情藥（慢作用藥） 腎上腺皮質(zhì)激素 中醫(yī)藥（雷公藤多甙片）藥物治療 關節(jié)置換 滑膜切除術(shù)外科手術(shù)治療第55頁/共92頁RA的藥物治療的藥物治療1、NSAIDs2、腎上腺皮質(zhì)激素3、D DMARDsMARDs4、生物制劑第56頁/共92頁RA的藥物治療的藥物治療1、NSAIDs2、腎上腺皮質(zhì)激素3、D DMARDsMARDs4、生物制劑第57頁/共92頁RA的藥物治療：的藥物治療：NSAIDSNSAIDS常用藥物有：常用藥物有：雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬鈉、塞雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、

17、洛索洛芬鈉、塞來昔布、尼美舒利等來昔布、尼美舒利等用藥原則：用藥原則：單用避免聯(lián)合使用單用避免聯(lián)合使用藥物評價：藥物評價：基礎的抗炎和止痛藥物；僅僅緩解患者疼基礎的抗炎和止痛藥物；僅僅緩解患者疼痛，對病程沒有影響痛，對病程沒有影響主要副作用：主要副作用：胃腸道、腎臟損害、心血管事件胃腸道、腎臟損害、心血管事件第58頁/共92頁減少副作用減少副作用 消化道消化道 腎臟腎臟第59頁/共92頁RA的藥物治療的藥物治療1、NSAIDs2、腎上腺皮質(zhì)激素3、D DMARDsMARDs4、生物制劑第60頁/共92頁RA的藥物治療：激素的藥物治療：激素常用藥物有：常用藥物有：強的松、德寶松、甲基強的松龍、地

18、塞米松等強的松、德寶松、甲基強的松龍、地塞米松等用藥原則：用藥原則：橋治療、避免長期使用和單獨使用；橋治療、避免長期使用和單獨使用； 聯(lián)合其他聯(lián)合其他DMARDSDMARDS藥物評價：藥物評價：最可靠、最有效和最迅速的藥物最可靠、最有效和最迅速的藥物 緩解疼痛和晨僵優(yōu)于緩解疼痛和晨僵優(yōu)于NSAIDsNSAIDs主要副作用：主要副作用：胃腸道、骨質(zhì)疏松、脂肪再分布、高血胃腸道、骨質(zhì)疏松、脂肪再分布、高血壓、糖尿病等壓、糖尿病等第61頁/共92頁RA的藥物治療：激素的藥物治療：激素藥物使用方法：藥物使用方法：口服、肌肉注射、關節(jié)腔注射或靜脈注射口服、肌肉注射、關節(jié)腔注射或靜脈注射藥物使用劑量：藥物

19、使用劑量： 1、早期早期RA(病程病程2年年)使用小劑量激素使用小劑量激素(強的松強的松 7.5mg/日日)可有效的控制炎癥和避免關節(jié)破壞可有效的控制炎癥和避免關節(jié)破壞 2、大劑量或超大劑量激素并聯(lián)合大劑量或超大劑量激素并聯(lián)合DMARDsDMARDs作為作為橋治療橋治療(bridge therapy)(bridge therapy)可以更有效的控制病情可以更有效的控制病情 3 3、激素沖擊治療、激素沖擊治療( (甲強龍甲強龍 1g/day)1g/day)尚有待驗證尚有待驗證第62頁/共92頁第63頁/共92頁RA的藥物治療的藥物治療1、NSAIDs2、腎上腺皮質(zhì)激素3、D DMARDsMARD

20、s4、生物制劑第64頁/共92頁RA的藥物治療：的藥物治療：DMARDS常用藥物有：常用藥物有：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羥氯喹、雷公藤多苷、硫唑嘌呤等硫酸羥氯喹、雷公藤多苷、硫唑嘌呤等用藥原則：用藥原則：聯(lián)合使用聯(lián)合使用第65頁/共92頁RA的藥物治療：的藥物治療：DMARDS常用藥物有：常用藥物有：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羥氯喹、硫唑嘌呤等，雷公藤多苷硫酸羥氯喹、硫唑嘌呤等，雷公藤多苷用藥原則：早期治療，用藥原則：早期治療，聯(lián)合使用聯(lián)合使用第66頁/共92頁傳統(tǒng)DMARDs67藥物 起效 時間 常

21、用劑量 給 藥途徑 毒性反應 甲氨蝶呤 1-2個月 7.5-15mg Qw 口服肌注靜注 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見）。 柳氮磺吡啶 1-2個月 1 0 0 0 m g Bid-Tid 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用。來氟米特 1-2個月 10-20mg Qd 口服腹瀉、搔癢、轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹。 羥基氯喹 2-4個月 2 0 0 m g Bid 口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導阻滯者 雷公藤1-2個月20mgBid或Tid口服皮疹，肝功損害，偶有骨髓抑制，有生殖毒性第67頁/共92頁傳

22、統(tǒng)DMARDs甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）uMTX：核心藥物(Anchor Drug)u小劑量(7.5-15mg/w)每周使用是長期最有效和安全的藥物u大劑量(2030mg/w)時有細胞毒和其它副作用，根據(jù)個體差異決定是否使用大劑量u初始治療可單用MTXu快加：5mg/w，慢減：2.5mg/wu合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用u有肺間質(zhì)病變、或使用后骨髓抑制、不能耐受的胃腸道反應、重度肝功能損害，換用其他DMARDS第68頁/共92頁傳統(tǒng)DMARDs來氟米特來氟米特u療效與甲氨喋呤相似u起效時間1-2月u劑量1020mg qdu主要副作用：腹瀉、搔癢、轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹。 有肺間質(zhì)病變慎用。

23、第69頁/共92頁傳統(tǒng)DMARDs柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶u療效弱于MTX、來氟米特u起效時間1-2月u劑量1000mg bidtidu主要副作用：皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用。硫酸羥氯喹硫酸羥氯喹u療效弱于MTX、來氟米特，用于輕型類風濕或聯(lián)合用藥u起效時間1-2月u劑量200mg bidu主要副作用：偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性第70頁/共92頁傳統(tǒng)DMARDs雷公藤多苷雷公藤多苷u療效弱于MTX、強于柳氮磺吡啶及硫酸羥氯喹u起效時間1月左右u劑量20mg tidu主要副作用：肝功能、腎功能、骨髓移植及生殖毒性。二線藥物二線藥物u環(huán)磷酰胺u環(huán)孢素Au硫唑嘌呤第71頁

24、/共92頁DMARDs聯(lián)合用藥總結(jié)72MTX、LEF肯定有效抗瘧藥、SASP、CyA和注射金可能有效依木蘭、青霉胺尚待驗證中藥（雷公藤，青藤堿，白芍總甙）聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥MTX用于所有聯(lián)合用藥方案MTX+LEF、MTX+TII、MTX+SASP、MTX+HCQ、MTX+CyA、MTX+SASP+HCQ等聯(lián)合小劑量激素和/或生物制劑第72頁/共92頁RA的藥物治療的藥物治療1、NSAIDs2、腎上腺皮質(zhì)激素4、生物制劑生物制劑3、DMARDS第73頁/共92頁RA的藥物治療：生物制劑的藥物治療：生物制劑RARA生物制劑生物制劑緩解癥狀緩解癥狀控制炎癥控制炎癥改善功能改善功能抑制骨破壞抑制骨破

25、壞絕大多數(shù)有效，甚至達到臨床緩解！絕大多數(shù)有效，甚至達到臨床緩解！第74頁/共92頁腫瘤壞死因子抑制劑的治療機制第75頁/共92頁uTNFa阻滯劑依那西普（益賽普）(etanercept)英夫利昔單抗（infliximab)阿達木單抗（adalimumab)uIL-1 R拮抗劑uIL-6 單抗uCTLA4-Ig融合蛋白u抗CD20單抗u已上市治療RA的生物制劑1. 針對細胞因子2. 針對細胞間信號傳遞3. 針對B細胞76第76頁/共92頁目錄目錄類風濕關節(jié)炎簡介145類風濕關節(jié)炎的早期診斷3類風濕關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2類風濕關節(jié)炎的治療類風濕關節(jié)炎治療的策略：達標治療第77頁/共92頁

26、EULAR 2009治療RA指南提出了RA治療的策略：目標治療(Treat-To-Target)參考了“真實(real world)”治療經(jīng)驗，追求個體化治療充分考慮到了科學性和經(jīng)濟性的關系提出了皮質(zhì)激素治療RA的地位涉及到了減藥和停藥的問題78第78頁/共92頁第79頁/共92頁嚴密控制嚴密控制 密切隨訪：疾病活動期至少每月隨訪1次 疾病穩(wěn)定期：至少每3月隨訪1次 根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案 直到疾病緩解或達到低度活動，并盡可能長期維持（大于6月）。第80頁/共92頁評價指標評價指標uDASDASuDAS28DAS28uSDAISDAI（簡化疾病活動指標）（簡化疾病活動指標）uCDAICDAI

27、（臨床疾病活動指標）（臨床疾病活動指標）臨床上我們常用患者疼痛程度，腫脹壓痛關節(jié)數(shù)量、程臨床上我們常用患者疼痛程度，腫脹壓痛關節(jié)數(shù)量、程度，血沉、度，血沉、CRPCRP（C C反應蛋白）等來判斷疾病活動度反應蛋白）等來判斷疾病活動度第81頁/共92頁疾病活動水平: DAS44和DAS28的比較DAS 44DAS28臨床緩解不等于沒有疾病活動第82頁/共92頁如何確定治療方案或調(diào)整方案如何確定治療方案或調(diào)整方案 2010年年EULAR RA治療指南治療指南第83頁/共92頁第第1步步診斷診斷RA（ACR87或或ACR/ EULAR2010)使用來氟使用來氟米特、米特、SASP或注或注射金射金使用使用MTXMTX沒有沒有MTX禁忌證禁忌證有有MTX禁忌證禁忌證第第1步失敗步失敗:轉(zhuǎn)入第轉(zhuǎn)入第2步步否否在在3-6個月個月內(nèi)達標內(nèi)達標是是繼續(xù)原方繼續(xù)原方案案短期聯(lián)合低短期聯(lián)合低或高劑量或高劑量GSc第84頁/共92頁