認(rèn)識(shí)繼發(fā)性甲旁亢PPT課件

1、目 錄 了解繼發(fā)性甲旁亢(SHPT) 繼發(fā)性甲旁亢定義及發(fā)病原因 繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率高、危害大 繼發(fā)性甲旁亢診斷 繼發(fā)性甲旁亢治療 繼發(fā)性甲旁亢延誤治療危害大，早期治療，獲益多 繼發(fā)性甲旁亢治療目標(biāo) 繼發(fā)性甲旁亢治療方法 治療誤區(qū)第1頁(yè)/共30頁(yè)什么是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）？ 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，簡(jiǎn)稱“繼發(fā)性甲旁亢”，在臨床上慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等這些情況將導(dǎo)致低血鈣、低血鎂或高血磷的發(fā)生，從而刺激甲狀旁腺為提高血鈣、血鎂和降低血磷而分泌過(guò)多的甲狀旁腺素。簡(jiǎn)而言之就是一系列情況引發(fā)的甲狀旁腺素分泌過(guò)量，繼發(fā)性甲旁亢就發(fā)生了！慢性腎病

2、等誘因低血鈣、低血鎂及高血磷甲狀旁腺素升高甲狀旁腺素生成過(guò)多第2頁(yè)/共30頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因1 引發(fā)SHPT的情況有很多，任何一種長(zhǎng)期引發(fā)低鈣血癥的情況都會(huì)出現(xiàn)SHPT，其中包括：鈣缺乏，維生素D缺乏以及慢性腎病 維生素D是人體內(nèi)非常重要的控制血鈣水平的物質(zhì)，具有類似甲狀旁腺素的功能：升高血鈣水平。主要通過(guò)促進(jìn)腸鈣吸收及骨鈣釋放。當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，食物中的鈣吸收不足導(dǎo)致過(guò)多的甲狀旁腺素生成。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病原因骨病慢性腎臟病第3頁(yè)/共30頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因2腎病患者中，以下幾種狀況可能導(dǎo)致甲狀旁腺素升高： 腎臟不能有效、足量的實(shí)現(xiàn)血液過(guò)濾 磷酸鹽不能排出體外而在體內(nèi)堆積，而這

3、也改變了血鈣水平 腎臟活化維生素D、幫助鈣吸收的的能力下降第4頁(yè)/共30頁(yè)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展慢性腎臟病患者中繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病率是非常高的：第5頁(yè)/共30頁(yè)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)危害大繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是慢性腎臟病常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其危害也是巨大的骨吸收增加，導(dǎo)致骨陷窩形成骨纖維組織增生新骨形成也增加，骨骼畸形 繼發(fā)性甲旁亢(PTH升高)活性維生素D缺乏加重鈣磷代謝異常皮膚瘙癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變第6頁(yè)/共30頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢危害：骨病繼發(fā)性甲旁亢最突出的臨床表現(xiàn)及危害就是：骨病骨痛：常見(jiàn)癥狀 ,常發(fā)生在承重骨 、 足跟 、髖骨骨

4、折：脊柱壓縮性骨折，可有胸廓改變，身高縮短 ，骨盆 、 下肢骨折骨畸形第7頁(yè)/共30頁(yè)透析患者骨病發(fā)生率非常高 血透患者纖維性骨炎發(fā)生率高達(dá)35% 腹透患者非動(dòng)力性骨病發(fā)生率高達(dá)65%纖維性骨炎非動(dòng)力性骨病混合性骨軟化輕度病變第8頁(yè)/共30頁(yè)全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化-1腎功能障礙繼發(fā)性甲旁亢SHPT高鈣血癥、高磷血癥高鈣磷乘積骨代謝異常骨喪失了對(duì)鈣磷緩沖的能力異位鈣化繼發(fā)性甲旁亢使得骨溶解增加，血液中的鈣增多，這些過(guò)多的鈣會(huì)隨血液到達(dá)各個(gè)臟器，會(huì)發(fā)生異位鈣化，一旦這些鈣化發(fā)生在心血管系統(tǒng)，如不及時(shí)治療，就會(huì)引發(fā)心臟病甚至死亡第9頁(yè)/共30頁(yè)全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化-2血管鈣化：透析血管瘺容易栓

5、塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引起肢端缺血壞疽 慢性腎衰繼發(fā)性甲旁亢的診治骨骼形成減少及生長(zhǎng)遲緩 骨髓鈣化： 可呈頑固性貧血 ,對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療抵抗 ,血小板功能下降 腦鈣化： 可出現(xiàn)性格改變、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應(yīng)改變 。胃鈣化：致頑固性食欲減退 ，嚴(yán)重者可致胃出血 肺鈣化： 可致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退 心臟瓣膜鈣化： 嚴(yán)重時(shí)致瓣膜關(guān)閉不全或狹窄 ，出現(xiàn)心臟雜音;心肌鈣化加重心肌病變 、心力衰竭 第10頁(yè)/共30頁(yè)心血管系統(tǒng)鈣化的后果1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31S-37.2. Hsu CH. Am J Kidn

6、ey Dis. 1997;28:641-649.心臟急性事件缺血性心臟病左心室功能失調(diào)心律失常心臟衰竭第11頁(yè)/共30頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢與死亡的關(guān)系繼發(fā)性甲旁亢的危害這么多，那它是否會(huì)加速慢性腎臟病患者的死亡呢？ 答案是肯定的，繼發(fā)性甲旁亢的這些臨床危害會(huì)直接影響慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量、疾病進(jìn)展以及生存期限！一項(xiàng)納入66644名慢性腎臟病患者的大型臨床研究顯示：伴繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者透析或死亡風(fēng)險(xiǎn)較未出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者高四倍以上GT Schumock et al., CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2008; 24(11): 303

7、73048第12頁(yè)/共30頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢診斷繼發(fā)性甲旁亢診斷可以通過(guò) 血液測(cè)試（反應(yīng)血鈣是低還是正常） 升高的甲狀旁腺素 磷酸鹽水平 X射線（顯示骨質(zhì)狀況，通常在門診要求做該項(xiàng)檢查）脛骨遠(yuǎn)端畸形第13頁(yè)/共30頁(yè)目 錄 了解繼發(fā)性甲旁亢(SHPT) 繼發(fā)性甲旁亢定義及發(fā)病原因 繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率高、危害大 繼發(fā)性甲旁亢診斷 繼發(fā)性甲旁亢治療 繼發(fā)性甲旁亢延誤治療危害大，早期治療，獲益多 繼發(fā)性甲旁亢治療目標(biāo) 繼發(fā)性甲旁亢治療方法 治療誤區(qū)第14頁(yè)/共30頁(yè)第15頁(yè)/共30頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢延誤治療危害大不積極治療繼發(fā)性甲旁亢，危害巨大JB Cannata-Anda and F Carrera. D

8、NT Plus 2008; 1(Suppl 1): i2-i6.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的研究進(jìn)展 繼發(fā)性甲旁亢在慢性腎臟病早期即會(huì)出現(xiàn)，并隨著腎功能的惡化而加重可引起 代謝性骨病、血管鈣化及軟組織的鈣化使心血管疾病的發(fā)病率和病死率增加 大型臨床研究顯示：PTH的水平越高，心血管相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)就越高： 與PTH為150-300pg/ml患者相比，PTH688pg/ml的患者的心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高40%第16頁(yè)/共30頁(yè)早診斷、早治療獲益多 繼發(fā)性甲旁亢如果不加以重視，并及時(shí)治療的會(huì)直接引發(fā)心血管事件等引發(fā)死亡！ 那早期治療是否有利于疾病控制？Therapeutic Apheresis and

9、 Dialysis 14(4):424431歐洲的一項(xiàng)納入7970名患者的大型臨床研究也顯示：在iPTH在低值（300 pg/ml）時(shí)即開(kāi)始治療更有利于鈣、磷以及iPTH的控制，效果優(yōu)于iPTH高值時(shí)（300 pg/ml ）才開(kāi)始治療的患者。第17頁(yè)/共30頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)慢性腎臟病PTH鈣磷3期35-70 pg/ml 8.4-9.6mg/dl 2.7-4.6mg/dl4期70-110 pg/ml5期（透析）150-300 pg/ml8.4-10.2mg/dl 3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)第18頁(yè)/共30頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢的治療 內(nèi)科治療： 控制高

10、血磷：限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析 活性維生素D及其衍生物：重要治療靶點(diǎn)，作用于甲狀旁腺 維持血鈣水平及鈣受體激動(dòng)劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化 外科治療： 甲狀旁腺手術(shù)切除第19頁(yè)/共30頁(yè)控制高血磷常用的磷結(jié)合劑 較早期的含鈣的磷結(jié)合劑 , 但有招致血鋁升高的危險(xiǎn) 含鈣個(gè)磷結(jié)合劑：碳酸鈣：在使用中要注意高鈣血癥 醋酸鈣：快速溶解，有效結(jié)合磷 酮 酸 ：也是一種可供選擇的劑型，控制血磷在4555 mg/ L 新型磷結(jié)合劑：是一種不含鈣的磷結(jié)合劑，如：鹽酸司維拉姆、碳酸鑭慢性腎衰繼發(fā)性甲旁亢的診治限制磷的攝入：限制飲食中蛋白質(zhì)含量可明顯減少磷的攝入充分透析：通過(guò)增加透析頻率或延長(zhǎng)透

11、析時(shí)間增加透析對(duì)磷的清除，有助于控制透析間期血磷水平第20頁(yè)/共30頁(yè)活性維生素D及其衍生物 什么是活性維生素D？ 活性維生素D3是維生素D在人體內(nèi)經(jīng)過(guò)肝、腎代謝后的活性產(chǎn)物，是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝平衡的重要激素 活性維生素D3主要通過(guò)作用于腎、腸、骨的作用來(lái)維持鈣磷水平的穩(wěn)定 活性維生素D作用原理： 直接作用：直接作用于甲狀旁腺，抑制PTH的合成與分泌 間接作用：促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌阿法骨化醇治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效觀察第21頁(yè)/共30頁(yè)臨床常用活性維生素D及其衍生物 阿法骨化醇：需經(jīng)肝臟代謝 骨化三醇：如溉純 新型維生素D類似物：帕立骨化醇維持性血液透析患

12、者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及其治療繼發(fā)性 甲狀旁腺 功能 亢進(jìn)癥 的治療進(jìn)展這些新型維生素D類似物（如帕立骨化醇）會(huì)選擇作用于甲狀旁腺，減少PTH分泌，最小限度影響腸道對(duì)鈣、磷的吸收。第22頁(yè)/共30頁(yè)臨床常用活性維生素D及其衍生物lSHPT治療須關(guān)注PTH、Ca、P、ALP目標(biāo)水平的全面控制，綜合評(píng)估l對(duì)于血透患者，靜脈針劑治療優(yōu)于口服制劑，有效降低PTH，對(duì)腸道鈣磷吸收影響小，減少甲狀旁腺增生，改善骨病l帕立骨化醇（勝普樂(lè)）通過(guò)雙重作用機(jī)制直接針對(duì)SHPT的病因，選擇作用于甲狀旁腺，更有效降低PTH，改善骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期獲益更多第23頁(yè)/共30頁(yè)維生素D食物中不就有嗎，多吃點(diǎn)含

13、維生素D多的食物不就行了，還用吃藥？第24頁(yè)/共30頁(yè)維生素D應(yīng)用會(huì)引發(fā)血鈣、血磷升高很可怕嗎？ 這樣理解是錯(cuò)誤的！ 1.任何藥物的應(yīng)用都是或多或少存在一些副作用的，不能因噎廢食！ 2.在應(yīng)用活性維生素D治療SHPT的過(guò)程中，有些患者可能會(huì)出現(xiàn)血鈣或者血磷的升高，但是科學(xué)、合理的應(yīng)用，配合血鈣、磷的監(jiān)測(cè)可以很好的避免這些問(wèn)題的發(fā)生。 對(duì)策 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血Ca、P、iPTH及鈣磷乘積水平 2.若有血磷升高，首先積極降磷 3.如血鈣2.54mmol/L（10.2mg/ml） a.應(yīng) 減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑有條件時(shí)使用不含鈣的磷結(jié)合劑 b.嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復(fù)正常再重新

14、開(kāi)始使用 c.對(duì)透析患者，根據(jù)血鈣水平 可使用低鈣透析液或更低透析，透析過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀及血壓 d.建議活性維生素D子夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)給藥第25頁(yè)/共30頁(yè)食物中的維生素D可以代替活性維生素D嗎？答案：肯定不可以！ 首先：除魚肝油外，其他植物和動(dòng)物體內(nèi)含有的維生素D很少。因 此人體從食物中攝入的維生素D只占血循環(huán)中維生素D濃度的10%-20%，其余大部分都靠人體通過(guò)皮膚在光照下合成 其次：攝入的維生素D是無(wú)活性的，需要經(jīng)過(guò)一系列的人體代謝才能變成活性產(chǎn)物，而腎臟的功能之一就是生成活性維生素D，當(dāng)腎功能受損時(shí)會(huì)導(dǎo)致活性維生素D生成不足，不能滿足病理狀態(tài)下的人體需求！第26頁(yè)/共30頁(yè)維持血鈣水平 使血液中的鈣水平維持在90mg/L 以上 每日補(bǔ)充 11.5 g元素鈣 服鈣磷結(jié)合劑期間應(yīng)注意檢測(cè)血鈣，避免發(fā)生高血鈣慢性腎衰繼發(fā)性甲旁亢的診治繼發(fā)性甲旁亢的治療對(duì)策第27頁(yè)/共30