神經(jīng)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化病人?？撇±嘤?xùn)資料

1、神經(jīng)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化病人專科病例培訓(xùn)資料吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院編制目錄腦出血腦血栓帕金森急性脊髓炎腦出血病例簡介歲，女性，退休工人，因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈小時(shí)入院。生命體征： 體溫：36.0 脈搏：次分 呼吸：次分 血壓：病例摘要一、 患者的一般情況：1. 王淑芹2. 年齡：歲3. 性別：女4. 民族：漢5. 行為情感：心理負(fù)擔(dān)較重二、 主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不靈小時(shí)。三、 現(xiàn)病史：個(gè)小時(shí)前因家庭瑣事與家人爭吵，正生氣時(shí)突然劇烈頭痛，左側(cè)上肢不能抬起，左手不能持物，不能站立。曾嘔吐一次胃內(nèi)容物。發(fā)病以來無發(fā)熱，無吞咽困難、飲水發(fā)嗆，無視力障礙、視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐及意識(shí)障礙。食欲、睡眠尚可，二便正常。四、 過去

2、史：高血壓病史余年，平時(shí)血壓，未系統(tǒng)治療。無冠心病、糖尿病病史。無肝炎、結(jié)核病史。無藥物過敏史。無外傷及手術(shù)史。目前未服用特殊藥物。五、個(gè)人史：出生于長春市，中學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入工廠工作，經(jīng)濟(jì)狀況一般。無煙酒嗜好。婚育史：已婚，丈夫身體健康，有個(gè)兒子，健康。六、家族史：母親健在，父親去年因高血壓病去世。有姐、弟，身體健康。七、查體：體位：仰臥位發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型略胖，表情自如，神志清晰。雙眼向右側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大、同圓，直接、間接對(duì)光反射靈敏。蹙額、皺眉、閉目正常，示齒口角右偏，伸舌左偏，咽反射存在。左側(cè)肢體肌力級(jí)，雙側(cè)肌張力正常。左側(cè)橈骨膜反射、肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱，征、征陰性。左側(cè)

3、膝反射、踝反射反射減弱。右側(cè)反射正常。左側(cè)巴彬斯基征陽性。左側(cè)偏身痛覺減退。問診內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目1. 檢查者自我介紹2. 說明自己的職務(wù)和作用3. 詢問病人的姓名4. 主要癥狀：左側(cè)肢體活動(dòng)不靈小時(shí)5. 起病時(shí)的狀態(tài)：因家庭瑣事與家人爭吵，正生氣時(shí)(情緒激動(dòng))6. 病情進(jìn)展速度：小時(shí)到高峰7. 伴隨癥狀：伴有頭痛，嘔吐一次胃內(nèi)容物8. 陰性癥狀：無發(fā)熱，無吞咽困難、飲水發(fā)嗆，無視力障礙、視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐及意識(shí)障礙9. 一般情況：食欲、睡眠尚可，二便正常10. 做過的何種檢查及治療情況11. 過去史：高血壓病余年，平時(shí)血壓，未系統(tǒng)治療。無冠心病、糖尿病病史。12. 個(gè)人史：無煙酒嗜好。13. 家族史

4、：父親去年因高血壓病去世14. 討論初步診斷15. 討論下一步檢查、治療計(jì)劃體格檢查評(píng)分項(xiàng)目1. 洗手2. 檢查眼外肌個(gè)方位的運(yùn)動(dòng)功能雙眼向右側(cè)凝視不完全3. 瞳孔直接、間接對(duì)光反射正常4. 蹙額、皺眉、閉目、示齒示齒口角偏向右側(cè)，5. 伸舌伸舌偏向左側(cè)6. 咽反射咽反射有惡心、嘔吐動(dòng)作7. 雙上肢遠(yuǎn)端肌力左側(cè)上肢肌力級(jí)8. 雙上肢近端肌力左側(cè)上肢肌力級(jí)9. 雙上肢肌張力肌張力正常10. 雙側(cè)橈骨膜反射、肱二頭肌、肱三頭肌、征、征左側(cè)腱反射減弱，征、征陰性。11. 雙下肢肌力左下肢肌力級(jí)12. 雙下肢肌張力正常13. 雙側(cè)膝反射、踝反射左側(cè)反射亢進(jìn)14. 雙側(cè)巴彬斯基征左側(cè)陽性15. 雙側(cè)面部

5、、上下肢痛覺左側(cè)減弱標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本醫(yī)生：您好，我叫某某某，是某年級(jí)醫(yī)學(xué)生，現(xiàn)從事實(shí)習(xí)醫(yī)生工作。請(qǐng)問您的姓名？ 患者：我叫王淑芹醫(yī)生：我想了解一下您的病情，請(qǐng)告訴我，您感覺怎么不好？患者：我左邊胳膊、腿不好使。醫(yī)生：從什么時(shí)候開始的？患者：個(gè)小時(shí)以前吧。 醫(yī)生：當(dāng)時(shí)您在做什么？ 患者：我因?yàn)榧依镉悬c(diǎn)事和我愛人吵起來了，我正生氣呢就覺得頭突然特別疼，左邊半個(gè)身子就不聽使喚了。醫(yī)生：從得病到現(xiàn)在，有沒有加重或是好點(diǎn)了，或是沒變化？患者：一開始就這樣。醫(yī)生：發(fā)病的時(shí)候，左邊胳膊能抬起來么？患者：不能。醫(yī)生：左手能拿東西嗎？患者：不能。醫(yī)生：您講話有變化嗎？患者：沒覺得。醫(yī)生：您這天還有其他的不好的

6、感覺嗎？患者：就是頭特別疼。醫(yī)生：有沒有發(fā)燒？患者：沒有。醫(yī)生：有沒有惡心、嘔吐患者：在家的時(shí)候吐過一次。醫(yī)生：吐的什么東西？患者：就是中午吃的飯。醫(yī)生：咽東西困不困難？ 患者：不困難。醫(yī)生：喝水嗆不嗆？ 患者：不嗆。醫(yī)生：看東西正常嗎？患者：正常。醫(yī)生：看東西轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)？ 患者：不轉(zhuǎn)。醫(yī)生：得病的時(shí)候抽過嗎？ 患者：沒有。醫(yī)生：有沒有什么都不知道的時(shí)候？患者：沒有。醫(yī)生：這天吃飯?jiān)趺礃?？睡覺呢？患者：都和平時(shí)差不多。醫(yī)生：您的大小便情況如何？有沒有尿褲子？患者：我認(rèn)為還可以，沒什么特別。醫(yī)生：得病之后做過什么檢查了嗎？患者：沒有。醫(yī)生：用過什么藥嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您過去的健康情況怎么樣？患者

7、：我有高血壓。醫(yī)生：多少年了？患者：多年了。醫(yī)生：平時(shí)血壓都多少？患者：我家有血壓計(jì)，平時(shí)高壓到，低壓到。醫(yī)生：最高的時(shí)候達(dá)到過多少？ 患者：也就這樣吧。醫(yī)生：治療過嗎？患者：沒有。醫(yī)生：受過外傷嗎？患者：沒有。醫(yī)生：作過什么手術(shù)嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您對(duì)什么東西過敏嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您正在服用什么藥嗎？ 患者：沒有。醫(yī)生：您出生在什么地方？到過那些地方長久居住過？患者：我出生在長春市，一直在這。醫(yī)生：您有什么特殊嗜好嗎？比如煙酒方面?；颊撸翰怀闊?、不喝酒。 醫(yī)生：結(jié)婚了嗎？ 患者：是的。醫(yī)生：有孩子嗎？他們身體怎么樣？患者：我有個(gè)兒子，他們身體都挺好的。醫(yī)生：您丈夫身體怎么樣？患者：很好

8、。醫(yī)生：父母身體健康嗎？患者：母親身體還行，父親在去年因?yàn)楦哐獕喝ナ懒?。醫(yī)生：有兄弟姐妹嗎？身體好嗎？患者：有個(gè)姐姐、個(gè)弟弟，身體都挺好的。醫(yī)生：下面我要提出一些問題，請(qǐng)告訴我您是否有這些方面的問題？患者：好的醫(yī)生：血糖或血脂高嗎？患者：不知道，沒測過。醫(yī)生：您有過心臟病嗎？患者：沒有醫(yī)生：有過呼吸困難嗎？有過氣短或是咳嗽？患者：沒有醫(yī)生：有過返酸、肚子脹、拉肚子或便秘嗎？患者：沒有醫(yī)生：我認(rèn)為你這次來看病，主要是因?yàn)閭€(gè)小時(shí)以前，和家里人吵架了，生氣的時(shí)候突然頭疼，左邊的肢體不好使了，您看是這樣嗎？患者：是的。醫(yī)生：有關(guān)您的健康還有別的問題嗎？我們有沒有遺漏什么？患者：沒有。醫(yī)生：您還有什么問

9、題嗎？患者：我得的是什么??？還能不能恢復(fù)了？醫(yī)生：我想我們需要進(jìn)行體格檢查，還有一些有關(guān)的檢查，然后再進(jìn)一步的向您說明診斷和治療的問題，好嗎？患者：好的，謝謝。醫(yī)生：我現(xiàn)在考慮您所患疾病是腦血管病，是腦梗塞還是腦出血，需要您做頭部檢查明確?；颊撸汉玫?，謝謝。腦梗塞病例簡介歲，男性，退休工人，因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，伴言語不清天入院生命體征： 體溫： 脈搏：次分 呼吸：次分 血壓：病例摘要患者的一般情況：1. 張貴2. 年齡：歲3. 性別：男4. 民族：漢5. 行為情感：心理負(fù)擔(dān)較重主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，伴言語不清天現(xiàn)病史：天前清晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)右手活動(dòng)笨拙，用筷子不靈活，走路拖曳，伴有頭暈，次日自覺

10、癥狀加重，右上肢能抬起，但右手不能持物，能站立，行走需家人攙扶。發(fā)病以來無發(fā)熱、頭痛，無惡心、嘔吐，無吞咽困難、飲水發(fā)嗆，無視力障礙、視物旋轉(zhuǎn)及意識(shí)障礙，食欲、睡眠尚可，二便正常。過去史：高血壓病史年，平時(shí)血壓，未系統(tǒng)治療。無冠心病、糖尿病病史。無肝炎、結(jié)核病史。無藥物過敏史。無外傷及手術(shù)史。目前未服用殊藥物。個(gè)人史：出生于長春市，中學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入工廠工作，經(jīng)濟(jì)狀況一般。吸煙近年，每日包。偶爾飲酒。婚育史：已婚，妻子身體健康，有個(gè)兒子，健康。家族史：母親健在，父親去年因腦血管疾病去世。有姐，身體健康。查體：體位：仰臥位發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型略瘦，表情自如，神志清晰，言語略欠清楚。雙眼運(yùn)動(dòng)正常，

11、雙側(cè)瞳孔等大、同圓，直接、間接對(duì)光反射靈敏。蹙額、皺眉、閉目正常，示齒口角左偏，伸舌右偏，咽反射存在。右側(cè)上肢肌力級(jí)，下肢肌力級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常。雙側(cè)肌張力正常。右側(cè)橈骨膜反射、肱二頭肌、肱三頭肌亢進(jìn)，征、征陰性。腹壁反射正常，右側(cè)膝反射、踝反射亢進(jìn)。左側(cè)反射正常。右側(cè)巴彬斯基征陽性，右側(cè)偏身痛覺減退。問診內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目檢查者自我介紹說明自己的職務(wù)和作用詢問病人的姓名主要癥狀：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，伴言語不清天起病時(shí)的狀態(tài)：早晨起床時(shí)病情進(jìn)展速度：逐漸加重伴隨癥狀：伴有頭暈陰性癥狀：無發(fā)熱、頭痛，無惡心、嘔吐，無吞咽困難、飲水發(fā)嗆，無視力障礙、視物旋轉(zhuǎn)及意識(shí)障礙一般情況：食欲、睡眠尚可，二便正常作

12、過的何種檢查及治療情況過去史：高血壓病年，平時(shí)血壓，未系統(tǒng)治療。無冠心病、糖尿病病史。個(gè)人史：吸煙近年，每日包。偶爾飲酒。家族史：父親去年因腦血管疾病去世討論初步診斷討論下一步檢查、治療計(jì)劃體格檢查評(píng)分項(xiàng)目洗手視野檢查正常檢查眼外肌個(gè)方位的運(yùn)動(dòng)功能瞳孔直接、間接對(duì)光反射蹙額、皺眉、閉目、示齒示齒口角偏向左側(cè)，伸舌，咽反射伸舌偏向右側(cè)，咽反射有惡心、嘔吐動(dòng)作雙上肢遠(yuǎn)端及近端肌力右側(cè)上肢肌力級(jí)雙上肢肌張力肌張力正常雙側(cè)橈骨膜反射、肱二頭肌、肱三頭肌、征、征右側(cè)腱反射亢進(jìn)，征、征陰性。腹壁反射正常雙下肢肌力右下肢肌力級(jí)肌張力正常雙側(cè)膝反射、踝反射右側(cè)反射亢進(jìn)雙側(cè)巴彬斯基征右側(cè)陽性雙側(cè)面部、上下肢痛覺

13、右半身痛覺減退標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本醫(yī)生：您好，我叫某某某，是某年級(jí)醫(yī)學(xué)生，現(xiàn)從事實(shí)習(xí)醫(yī)生工作。請(qǐng)問您的姓名？ 患者：我叫張貴。醫(yī)生：張先生，我想了解一下您的病情，請(qǐng)告訴我，您感覺怎么不好？患者：我右邊胳膊、腿不好使。醫(yī)生：您什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的？患者：大前天早上一起來就發(fā)現(xiàn)。醫(yī)生：從得病到現(xiàn)在，有沒有加重或是好點(diǎn)了，或是沒變化？患者：剛開始就是覺得右手拿筷子不太好使，第二天更重了，右手不能拿東西了。醫(yī)生：發(fā)病的時(shí)候，走路有影響嗎？患者：剛開始的時(shí)候走路有點(diǎn)拖腳，第二天得要人扶著才能走。醫(yī)生：您講話有變化嗎？患者：比平時(shí)差一些。醫(yī)生：您這天還有其他的不好的感覺嗎？患者：有點(diǎn)頭暈。醫(yī)生：看東西正常嗎？患者

14、：正常。醫(yī)生：看東西轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)？ 患者：不轉(zhuǎn)。醫(yī)生：有沒有發(fā)燒？患者：沒有。 醫(yī)生：頭疼不疼？患者：不疼。醫(yī)生：有沒有惡心、嘔吐?患者：沒有。醫(yī)生：咽東西困不困難？ 患者：不困難。醫(yī)生：喝水嗆不嗆？ 患者：不嗆。醫(yī)生：有沒有什么都不知道的時(shí)候？患者：沒有。醫(yī)生：這天吃飯?jiān)趺礃?？睡覺呢？患者：都和平時(shí)差不多。醫(yī)生：您的大小便情況如何？有沒有尿褲子？患者：我認(rèn)為還可以，沒什么特別。醫(yī)生：得病之后做過什么檢查了嗎？患者：沒有。醫(yī)生：用過什么藥嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您過去的健康情況怎么樣？患者：我有高血壓。醫(yī)生：多少年了？患者：得有年了。醫(yī)生：平時(shí)血壓都多少？患者：我家有血壓計(jì)，平時(shí)高壓到，低壓到。醫(yī)生：

15、最高的時(shí)候達(dá)到過多少？ 患者：也就這樣吧。醫(yī)生：治療過嗎？患者：沒有。醫(yī)生：受過外傷嗎？患者：沒有。醫(yī)生：作過什么手術(shù)嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您對(duì)什么東西過敏嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您正在服用什么藥嗎？ 患者：沒有。醫(yī)生：您出生在什么地方？近期去過什么地方？患者：我出生在長春市，一直在這。醫(yī)生：您有什么特殊嗜好嗎？比如煙酒方面?；颊撸何鼰?，不怎么喝酒，就是偶爾應(yīng)酬的時(shí)候喝點(diǎn)啤酒。醫(yī)生：吸煙多長時(shí)間了，每天吸幾支？患者：得有將近年了，一天吸一包吧。醫(yī)生：結(jié)婚了嗎？ 患者：是的。醫(yī)生：有孩子嗎？他們身體怎么樣？患者：我有個(gè)兒子，他們身體都挺好的。醫(yī)生：妻子身體怎么樣？患者：很好。醫(yī)生：父母身體健康嗎？

16、患者：母親身體還行，父親在去年得腦中風(fēng)去世了。醫(yī)生：有兄弟姐妹嗎？身體好嗎？患者：有個(gè)姐姐，身體挺好的。醫(yī)生：下面我要提出一些問題，請(qǐng)告訴我您是否有這些方面的問題？患者：好的醫(yī)生：血糖或血脂高嗎？患者：不知道，沒測過。醫(yī)生：您有過心臟病嗎？患者：沒有醫(yī)生：有過呼吸困難嗎？有過氣短或是咳嗽？患者：沒有醫(yī)生：有過返酸、肚子脹、拉肚子或便秘嗎？患者：沒有醫(yī)生：我認(rèn)為你這次來看病，主要是因?yàn)橛覀?cè)的肢體活動(dòng)不靈，天來逐漸加重，伴有頭暈，說話欠清楚一些，您看是這樣嗎？患者：是的。醫(yī)生：有關(guān)您的健康還有別的問題嗎？我們有沒有遺漏什么？患者：沒有。醫(yī)生：您還有什么問題嗎？患者：我得的是什么??？還能不能恢復(fù)了？

17、醫(yī)生：我想我們需要進(jìn)行體格檢查，還有一些有關(guān)的檢查，然后再進(jìn)一步的向您說明診斷和治療的問題，好嗎？患者：好的，謝謝。醫(yī)生：我現(xiàn)在考慮您所患疾病是腦梗塞，我們想給您做頭部檢查，以進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)治療。患者：好的，謝謝。帕金森病例簡介病人，男(女)性，歲生命體征：º ：次分 ：次分 ：輔助檢查：(在門診做過)血、尿常規(guī)，生化系列檢查均未見異常；頭未見異常。病歷摘要場景：神經(jīng)內(nèi)科門診病人資料：男(女)性，歲，退休教師主訴：雙側(cè)肢體抖動(dòng)伴步行緩慢、小步前沖年 現(xiàn)病史：患者年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)肢體抖動(dòng)，開始為右手，逐漸波及右上肢、右下肢及左手，拇指與示指呈搓丸樣動(dòng)作，靜止時(shí)出現(xiàn)，精神緊張

18、時(shí)加重，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失，伴運(yùn)動(dòng)緩慢，步行、翻身緩慢，面部表情呆板，手指扣紐扣、系鞋帶困難，書寫時(shí)字越寫越小，站立時(shí)頭及身體前屈，走路時(shí)步伐變小、前沖，越走越快，停步困難，同時(shí)說話變慢。病程中病人無吞咽障礙，無肢體麻木無力，無意識(shí)障礙，無抽搐，飲食睡眠尚可，無消瘦，病人自發(fā)病以來未系統(tǒng)治療，為求診治故來吉大二院。既往史：、否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史；、無外傷及手術(shù)史；、無肝炎、結(jié)核等傳染病史；、無藥物及食物過敏史；、無重大精神創(chuàng)傷史。個(gè)人史：1、 生于長春市，未到過疫區(qū)；2、 預(yù)防接種史不詳； 3、 無工業(yè)毒物、粉塵接觸史；4、 偶爾飲酒，不吸煙；5、 適齡婚配，家人健康；家族史：

19、1、 否認(rèn)家族性遺傳病史；2、 否認(rèn)家族性傳染病史；問診內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目. 檢查者作自我介紹. 檢查者介紹自己的職責(zé). 檢查者詢問病人姓名等一般情況主訴：、雙側(cè)肢體抖動(dòng)伴步行緩慢、小步前沖現(xiàn)病史：、發(fā)病年齡：老年人6、 起病速度：隱匿起病，緩慢進(jìn)展。7、 初發(fā)癥狀：震顫8、 震顫的性質(zhì)及進(jìn)展的順序：靜止性震顫，開始為右手，逐漸波及右上肢、右下肢及左手。、運(yùn)動(dòng)遲緩：面具臉、小寫征、慌張步態(tài)、說話緩慢、反應(yīng)稍慢、陰性鑒別癥狀：無吞咽障礙，無肢體麻木無力，無意識(shí)障礙，無抽搐(問出項(xiàng)以上給分)、診治過程：未給予系統(tǒng)治療、一般狀況：飲食睡眠尚可，無消瘦，、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一般檢查及

20、腦神經(jīng)檢查、意識(shí)狀態(tài)、粗測視力、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、面部感覺、面肌運(yùn)動(dòng)：蹙額、皺眉、示齒、鼓腮、粗測聽力、軟腭抬舉，咽反射、轉(zhuǎn)頸、聳肩、伸舌運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、肌肉形態(tài)正常；肌營養(yǎng)；姿勢步態(tài)（慌張步態(tài)）、肌力級(jí)，肌張力(鉛管樣肌強(qiáng)直)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(指鼻試驗(yàn)、快復(fù)輪替試驗(yàn))、不自主運(yùn)動(dòng)：靜止性震顫反射檢查：、淺反射：腹壁反射正常、深腱反射：膝腱反射正常、病理征陰性感覺系統(tǒng)檢查：、感覺查體：全身痛溫覺、深感覺正常自主神經(jīng)檢查、自主神經(jīng)檢查：皮溫、出汗，皮膚劃紋試驗(yàn)?zāi)X膜刺激征、屈頸試驗(yàn)、克匿格征陰性標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本醫(yī)生：您好，我叫某某某，是某年級(jí)醫(yī)學(xué)生，現(xiàn)從事實(shí)習(xí)醫(yī)生工作。請(qǐng)問您的姓名？ 患者：我叫劉明。醫(yī)生

21、：今天我要對(duì)您的病情進(jìn)行了解以及體格檢查，以便對(duì)您的病情做出診斷，希望您能配合！患者：好的。醫(yī)生：今年多大歲數(shù)了？患者：醫(yī)生：您是做什么工作的？患者：老師。醫(yī)生：我想了解一下您的病情，請(qǐng)您告訴我，這次住院您主要是哪里不舒服？患者：我雙手抖，右腿也有些抖。醫(yī)生：手抖的癥狀有多長時(shí)間了？患者：大約年了，越來越重。醫(yī)生：最開始發(fā)病的時(shí)候是從哪里開始出現(xiàn)抖動(dòng)的？患者：先是右手抖，沒在乎，后來右胳膊也抖了，在然后是右腿、左手也覺得抖。醫(yī)生：肢體的抖動(dòng)什么時(shí)候出現(xiàn)？患者：待著不動(dòng)的時(shí)候抖的明顯，活動(dòng)時(shí)好一些，但一緊張抖的就更厲害了。醫(yī)生：您發(fā)病以來除了肢體抖動(dòng)外還有其它的癥狀嗎？患者：我感覺活動(dòng)沒有以前靈

22、活了，走路、翻身都比以前慢了，走路有些停不住，手扣紐扣、系鞋帶困難，寫字也寫不工整，字越寫越小。醫(yī)生：還有其它的癥狀嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您發(fā)病以來有沒有肢體麻木、無力？患者：沒有。醫(yī)生：有沒有肢體抽搐？患者：沒有。醫(yī)生：您發(fā)病以來去醫(yī)院看過嗎？患者：沒有。剛得病的時(shí)候不太嚴(yán)重，也就沒在意。后來加重了女兒催我我才來看病的。醫(yī)生：您發(fā)病以來長期服過什么藥物嗎？患者：沒有，偶爾感冒發(fā)燒的吃些感冒、消炎藥。醫(yī)生：您在發(fā)病的這段時(shí)間里有沒有消瘦或體重減輕？患者：沒有。醫(yī)生：您的睡眠怎么樣？患者：挺好的。醫(yī)生：好的，現(xiàn)在我想了解一下您過去的健康情況可以嗎？患者：好的。醫(yī)生：您曾經(jīng)住過院或作過什么手術(shù)嗎？

23、患者：沒有。醫(yī)生：您得過肝炎或結(jié)核嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您對(duì)什么東西過敏嗎？比如一些食物和藥物？患者：沒有。醫(yī)生：您出生在什么地方？到過什么地方長久居住嗎？患者：我出生在長春，沒到過什么地方長久居住。醫(yī)生：您有什么特殊愛好嗎？比如吸煙，飲酒？患者：我不吸煙，偶爾過年過節(jié)喝些酒。醫(yī)生：您老伴兒身體健康嗎？患者：挺健康的。醫(yī)生：您有孩子嗎？患者：有。醫(yī)生：多大了？患者：歲。醫(yī)生：您的父母健在嗎？患者：都去世了。醫(yī)生：他們?cè)谑赖臅r(shí)候有手抖的癥狀嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您有兄弟姐妹嗎？患者：有，一個(gè)哥哥，一個(gè)姐姐。醫(yī)生：他們身體好嗎？患者：挺好。醫(yī)生：他們有手抖的癥狀嗎？患者：沒有。醫(yī)生：好的，我們來總

24、結(jié)一下您這次來就診的主要原因。您主要是年前出現(xiàn)雙側(cè)肢體抖動(dòng)，開始為右手，逐漸波及右上肢、右下肢及左手，靜止時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，伴運(yùn)動(dòng)緩慢，步行、翻身緩慢，面部表情呆板，手指扣紐扣、系鞋帶困難，書寫時(shí)字越寫越小，站立時(shí)頭及身體前屈，走路時(shí)步伐變小、前沖，越走越快，停步困難，同時(shí)說話變慢。是這些癥狀吧？患者：是的。醫(yī)生：您想一想有關(guān)您的健康情況我們有沒有遺漏？患者：沒有了，就這些。醫(yī)生：那您對(duì)您的病情及健康情況又沒有什么疑問？患者：醫(yī)生，您看我得了什么病？不會(huì)越來越重，最后癡呆了吧？我很害怕。醫(yī)生：不要緊，您不要緊張，我們還需要進(jìn)行體格檢查來確定診斷?；颊撸耗俏揖头判牧?，謝謝您！醫(yī)生：那我們開

25、始進(jìn)行體格檢查。患者：好的。急性脊髓炎病例簡介男(女)性，歲，農(nóng)民生命體征：º ：次分 ：次分 ：輔助檢查：(在門診做過)血常規(guī)： ×， ， ×；胸髓：水平脊髓增粗。病歷摘要場景：神經(jīng)內(nèi)科病房病人資料：男(女)性，歲，農(nóng)民主訴：雙下肢活動(dòng)不靈天，加重伴尿便障礙天現(xiàn)病史：患者天前自覺雙下肢活動(dòng)不靈，當(dāng)時(shí)尚能行走，但稍笨拙，伴腰部束帶感，當(dāng)時(shí)未在意。近天患者雙下肢活動(dòng)不靈漸加重，獨(dú)立站立行走不能，并出現(xiàn)排尿不能、排便費(fèi)力。近周患者較勞累，干農(nóng)活時(shí)受涼，出現(xiàn)發(fā)熱(具體體溫未測)、全身酸痛乏力、咽痛，自服感冒膠囊、牛黃解毒片后咽痛稍好轉(zhuǎn)。病程中病人無頭暈頭痛，無吞咽障礙，

26、無呼吸困難，無肢體麻木，無意識(shí)障礙，無抽搐，飲食睡眠尚可，無消瘦，為進(jìn)一步診斷及治療故來吉大二院就診。既往史：、否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史；、無外傷及手術(shù)史；、無肝炎、結(jié)核等傳染病史；、無藥物及食物過敏史；、無重大精神創(chuàng)傷史。個(gè)人史：、生于長春市雙陽區(qū)，未到過疫區(qū)；、預(yù)防接種史不詳； 、無工業(yè)毒物、粉塵接觸史；、無煙酒等不良嗜好；、尚未婚配，家人健康；家族史：1、 否認(rèn)家族性遺傳病史；2、 否認(rèn)家族性傳染病史；問診內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目. 檢查者作自我介紹. 檢查者介紹自己的職責(zé). 檢查者詢問病人姓名等一般情況主訴：、雙下肢活動(dòng)不靈，尿便障礙現(xiàn)病史：、發(fā)病年齡：青壯年、起病速度：急性起病，天發(fā)展至截癱

27、。、發(fā)病誘因：近周較勞累，受涼、運(yùn)動(dòng)癥狀：雙下肢活動(dòng)不靈、感覺癥狀：腰部束帶感、自主神經(jīng)癥狀：排尿不能、排便費(fèi)力、陰性鑒別癥狀：無頭暈頭痛，無吞咽障礙，無呼吸困難，無肢體麻木，無癥狀波動(dòng)，無意識(shí)障礙，無抽搐(問出項(xiàng)以上給分)、診治過程：未給予系統(tǒng)治療、一般狀況：飲食睡眠尚可，無消瘦、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一般檢查及腦神經(jīng)檢查、意識(shí)狀態(tài)、粗測視力、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔直接、間接對(duì)光反射、面部感覺、面肌運(yùn)動(dòng)：蹙額、皺眉、示齒、鼓腮、粗測聽力、軟腭抬舉，咽反射、轉(zhuǎn)頸、聳肩、伸舌運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、肌肉形態(tài)正常；肌營養(yǎng)；姿勢步態(tài)、肌力級(jí)，肌張力尚可、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(指鼻試驗(yàn)、快復(fù)輪替試驗(yàn))、不自主運(yùn)

28、動(dòng)反射檢查：、淺反射：腹壁反射消失、深腱反射：膝腱反射亢進(jìn)、病理征陽性感覺系統(tǒng)檢查：、感覺查體：雙側(cè)胸以下痛溫覺、深感覺消失自主神經(jīng)檢查、自主神經(jīng)檢查：皮溫、出汗，皮膚劃紋試驗(yàn) 腦膜刺激征、屈頸試驗(yàn)、克匿格征標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本醫(yī)生：您好，我叫某某某，是某年級(jí)醫(yī)學(xué)生，現(xiàn)從事實(shí)習(xí)醫(yī)生工作。請(qǐng)問您的姓名？ 患者：我叫李鋒。醫(yī)生：今天我要對(duì)您的病情進(jìn)行了解以及體格檢查，以便對(duì)您的病情做出診斷，希望您能配合！患者：好的。醫(yī)生：今年多大歲數(shù)了？患者：醫(yī)生：您是做什么工作的？患者：農(nóng)民。醫(yī)生：我想了解一下您的病情，請(qǐng)您告訴我，這次住院您主要是哪里不舒服？患者：我雙腿不好使了。醫(yī)生：怎么個(gè)不好使法？患者：腿不會(huì)動(dòng)了。醫(yī)生：您雙腿不好使多長時(shí)間了？患者：天了，今天比昨天加重了。醫(yī)生：昨天能走嗎？今天最重達(dá)到什么程度？患者：昨天還能走，就是笨一些，今天腿都抬不起來了。醫(yī)生：腿抬不起來，那雙腳還會(huì)動(dòng)嗎？患者：雙腳也動(dòng)不了了。醫(yī)生：上肢有什么癥狀嗎？比如，無力，麻木，疼痛，腫脹？患者：沒有。醫(yī)生：您覺得雙腿不好使天中有輕有重嗎？患者：沒有，一直差不多。醫(yī)生：您這天出現(xiàn)這些癥狀有沒有什