透析用血液通路的建立策略PPT課件

1、理想的透析通路理想的透析通路穿刺簡便，容易可重復，耐久性好并發(fā)癥低流量200ml/min (400ml/min)位于淺表部位病人的凝血功能, 心功能, 對異物的反應 第1頁/共32頁p首選(65%) 上肢自體動靜脈瘺p次選 人工血管動靜脈內瘺 下肢的動靜脈瘺通路（自體或人工血管）p避免 (2.5mm; A2.0mm ) p 心功能好第5頁/共32頁 由遠心端到近心端 非慣用手前臂 非慣用手上臂 慣用手前臂 慣用手上臂 下肢 一般不采用，增加感染機會手術部位的選擇基本原則手術部位的選擇基本原則第6頁/共32頁1. 側-側吻合 手部靜脈壓力升高 疼痛, 紫紺, 腫脹2. 動脈端-靜脈側 減少動脈竊

2、血發(fā)生 增加靜脈高壓 瘺的流量減少 3. 動脈端-靜脈端 減少靜脈高壓 瘺流量可能降低4. 動脈側-靜脈端: 最常用并推薦使用 避免靜脈高壓 潛在竊血橈動脈橈動脈-頭靜脈的頭靜脈的4種吻合種吻合第7頁/共32頁鼻煙窩 端側 0自體血管條件優(yōu)第8頁/共32頁前臂 端側 3090第9頁/共32頁第10頁/共32頁第11頁/共32頁合并外周血管疾病合并心血管疾病合并糖尿病患者高齡肥胖目前目前AVFAVF的問題的問題 插管率成熟率第12頁/共32頁第13頁/共32頁LokLok評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)項目分數(shù)65歲+2外周血管疾病+3心臟血管疾病+2.5白種人-3基數(shù)+3 所有患者從3分開始積分無法成熟等級無

3、法成熟比例建立通路策略2.0低25%多普勒、AVF2.03.0中等35%多普勒、靜脈造影、AVF3.1-6.9高50%動/靜脈造影，AVF并嚴格監(jiān)測7.0非常高70%建議建立其他形式的永久性通路人工血管Lok CE, Allon M, Moist, et al. Risk equation determining unsuccessful cannulation events and failure to maturation in arteriovenous fistulas. Journary of the American Society of Nephrology 2006第14頁/共

4、32頁如何選擇復雜的長期血管通路？如何選擇復雜的長期血管通路？上臂自體血管內瘺帶CUFF 中心靜脈導管移植血管動靜脈內瘺動脈表淺化下肢自體或下肢自體或 移植血管內瘺移植血管內瘺第15頁/共32頁移植血管動靜脈內瘺移植血管動靜脈內瘺需要維持血液透析p 心功能好p 自體血管條件不允許p 經(jīng)濟狀況好第16頁/共32頁將人工血管與自體動靜脈做端 - 側吻合造瘺1970年代開始，Gore-Tex ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene)人工血管成為動靜脈造瘺的新選擇。第17頁/共32頁不同國家的通路不同國家的通路導管AVF人工血管英國22%69%9%美國17%24

5、%59%加拿大26%55%19%法國10%80%10%德國4%83%13%第18頁/共32頁 Dacron: 穿刺困難。 PTFE : 操作容易，再次顯露、修復容易，較其他移植材料更抗感染。 生物性移植物 大隱靜脈 臍靜脈 同種異體移植物 異種移植物（牛頸動脈等）移植材料移植材料第19頁/共32頁 一般狀態(tài) 改善心衰 糾正低蛋白血癥 改善貧血狀態(tài) 造瘺部位準備（避免局部穿刺、感染） 預防用抗生素術前準備術前準備第20頁/共32頁術前評估 脈搏 Allens 實驗 肱動脈血壓 靜脈走行: 外傷或疤痕 靜脈炎史, 血腫, IV 輸液 一旦選擇后,避免IV , 穿刺或置管 術前準備術前準備第21頁/

6、共32頁 前臂直型人工血管: 橈動脈-貴要靜脈 前臂U形: 肱動脈-肘正中靜脈 上臂直型人工血管:肱動脈-腋靜脈 大腿U形:股動脈-股靜脈 術后3-4周可以使用 血栓和感染 一年后,平均20% 出現(xiàn)血栓人工血管動靜脈內瘺術人工血管動靜脈內瘺術第22頁/共32頁第23頁/共32頁血液通路在血液通路在 下肢下肢第24頁/共32頁人工血管動靜脈造瘺及并發(fā)癥處理.m4v第25頁/共32頁 1年的總體通暢率 5990% 2 年的累計通暢率 5082%人工血管通路 大腿上段: 48% 69% 大腿中段: 43% 67% Englesbe et al, 2年的累計通暢率26% 人工血管通路在下肢PAVG 的

7、通暢率的通暢率Antoniou GA, Lazarides MK, Georgiadis et al.Lower-extremity arteriovenous access for haemodialysis: a systemic review. Eur J Vasc Endovasc Surg.2009 38(3):365-372Akoh JA. Prothetic arteriovenous grafts for hemodialysis. J Vasc Access.2009(10)3:137-147第26頁/共32頁選擇病人精湛的血管外科技術:選擇適合的血管,精確的血管吻合術后管理:評估,監(jiān)測,病人教育通路管理:關心,穿刺技術及時發(fā)現(xiàn)和處理發(fā)生的并發(fā)癥優(yōu)秀的產(chǎn)品:人工血管通路成功人工血管通路成功第27頁/共32頁永久血管通路比較永久血管通路比較 AVF 成熟緩慢或無法成熟,40%AVF無法成熟,成熟期平均2-4月 穿刺比較困難 隨著年齡增加,口徑增加 動脈瘤的機率增加 影響外觀 人造血管瘺人造血管瘺 手術范圍大 感染的風險 通暢率的問題:血拴和吻合口的狹窄 壽命第28頁/共32頁人工血管人工血管VS置管置管 人工血管人工血管 感染發(fā)生的幾率較小，通常來源于穿刺點 栓塞,介入或外科手術直接治療,最嚴重可以換血管 置管置管