膽道疾病2PPT課件

1、解剖生理概要解剖生理概要 KRVAVITEV Z BOLEINO: -revesna razpoka -tromboza zunanjega vozla -absces KRVAVITEV BREZ BOLEINE -hemoroidi -polip -vnetje -rak -fistula第1頁/共60頁第2頁/共60頁膽道感染！膽道感染！急性膽囊炎急性膽囊炎1慢性膽囊炎慢性膽囊炎2急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎3原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎4膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病5第3頁/共60頁膽道感染膽道感染感 染結(jié) 石膽道梗阻膽汁淤滯第4頁/共60頁急性膽囊炎急性膽囊炎 膽囊管

2、梗阻、細(xì)菌感染結(jié)石性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎 95% 95%非結(jié)石性膽囊炎非結(jié)石性膽囊炎 5% 5%第5頁/共60頁 結(jié)石直接損傷粘膜1、膽囊管梗阻 膽汁淤滯 加重粘膜炎癥2、細(xì)菌感染 革蘭陰性桿菌（大腸桿菌） 急性結(jié)石性膽囊炎 病因 第6頁/共60頁 早期：膽囊管梗阻，粘膜水腫、充血、 滲出增加單純性恢復(fù)無疤痕。 病變侵及全層：發(fā)展為化膿性膽囊炎。 膽囊內(nèi)壓力增高：血運(yùn)受阻，壞疽。 炎癥浸潤(rùn)周圍臟器：穿孔、內(nèi)瘺。病理變化 第7頁/共60頁 單純性膽囊炎單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎化膿性膽囊炎 壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔、內(nèi)瘺膽囊穿孔、內(nèi)瘺病理分型 第8頁/共60頁 女性多見 31 誘因：飽餐

3、、油膩飲食 疼痛：上腹部及右上腹部/陣發(fā)性絞痛 放射痛：肩背部 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、厭食、便秘 病情加重：持續(xù)性劇痛、發(fā)熱、輕度黃疸臨床表現(xiàn) 第9頁/共60頁 右上腹肋緣下壓疼右上腹肋緣下壓疼 Murphy Murphy征陽性征陽性 局限性腹膜炎局限性腹膜炎 彌漫性腹膜炎（穿孔）彌漫性腹膜炎（穿孔）體格檢查 第10頁/共60頁 病病 史史 癥癥 狀狀 體體 征征 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBCWBC、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： B B超、超、CTCT診 斷 第11頁/共60頁第12頁/共60頁第13頁/共60頁 消化道穿孔消化道穿孔 急性胰腺炎急性胰腺炎 高位闌

4、尾炎高位闌尾炎 肝膿腫肝膿腫 膽囊癌膽囊癌 結(jié)腸肝曲病變結(jié)腸肝曲病變 右側(cè)肺炎、胸膜炎右側(cè)肺炎、胸膜炎鑒別診斷 第14頁/共60頁首選：膽囊切除術(shù)治 療 第15頁/共60頁 禁食、水禁食、水 抗炎（敏感抗生素）抗炎（敏感抗生素） 補(bǔ)液（糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡）補(bǔ)液（糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡） 解痙、止痛解痙、止痛 觀察生命體征觀察生命體征非手術(shù)治療 第16頁/共60頁安全、有效、簡(jiǎn)單、慎重手術(shù)治療 第17頁/共60頁適應(yīng)癥適應(yīng)癥48724872小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi)1保守治療無效保守治療無效2穿孔、彌漫性腹膜炎穿孔、彌漫性腹膜炎3第18頁/共60頁手術(shù)方式手術(shù)方式膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)1部分膽囊切除

5、術(shù)部分膽囊切除術(shù)2膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù)3PTGD4第19頁/共60頁 發(fā)病率低發(fā)病率低 易繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后易繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后 病因及機(jī)理不明病因及機(jī)理不明 病情發(fā)展迅速，膽囊壞死和穿孔率高病情發(fā)展迅速，膽囊壞死和穿孔率高 臨床表現(xiàn)如急性結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)如急性結(jié)石性膽囊炎 治療以手術(shù)治療為主治療以手術(shù)治療為主急性非結(jié)石性膽囊炎 第20頁/共60頁 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 膽囊持續(xù)反復(fù)的炎癥過程，多有急性膽囊炎病史及反復(fù)發(fā)作史、膽囊持續(xù)反復(fù)的炎癥過程，多有急性膽囊炎病史及反復(fù)發(fā)作史、90% 90% 合并膽囊結(jié)石合并膽囊結(jié)石 病理特點(diǎn)：粘膜漿膜下纖維組織增生，單核侵潤(rùn)，膽囊

6、纖維疤痕形成、萎縮。膽囊壁增厚、萎縮、失去功病理特點(diǎn)：粘膜漿膜下纖維組織增生，單核侵潤(rùn)，膽囊纖維疤痕形成、萎縮。膽囊壁增厚、萎縮、失去功能能第21頁/共60頁 有膽絞痛病史有膽絞痛病史 多為消化不良等癥狀多為消化不良等癥狀 急性發(fā)作時(shí)可有典型的急性膽囊炎表現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)可有典型的急性膽囊炎表現(xiàn) 腹部查體可無體征腹部查體可無體征 B B超：膽囊壁增厚、排空障礙、結(jié)石影超：膽囊壁增厚、排空障礙、結(jié)石影臨床表現(xiàn)第22頁/共60頁病史為主，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查。病史為主，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查。診 斷 第23頁/共60頁 腹腔鏡膽囊切除術(shù)L C（laparoscopiccholecystectomy

7、） 治 療第24頁/共60頁 急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。 如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進(jìn)如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative acute obstructive suppurative cholangitis, AOSCcholangitis, AOSC）。）。 急性膽管炎和急性膽管炎和AOSCAOSC是同一疾病的不同發(fā)展

8、階段是同一疾病的不同發(fā)展階段。急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC) 第25頁/共60頁 膽管結(jié)石（膽管結(jié)石（76-88.5%76-88.5%） 膽道蛔蟲膽道蛔蟲 膽管狹窄膽管狹窄 膽管、壺腹部腫瘤膽管、壺腹部腫瘤 膽腸吻合術(shù)后膽腸吻合術(shù)后 ERCPERCP術(shù)后術(shù)后病 因第26頁/共60頁 膽管完全梗阻膽管完全梗阻+ +化膿性感染化膿性感染膽壓膽壓膽小膽小 管破裂管破裂 膿性膽汁逆流膿性膽汁逆流大量細(xì)菌、毒大量細(xì)菌、毒 素進(jìn)入肝靜脈素進(jìn)入肝靜脈體循環(huán)體循環(huán)全身化膿性感染，全身化膿性感染， 多器官功能損害。多器官功能損害。第27頁/共60頁 表現(xiàn)：表現(xiàn)：ReynoldsReynolds五聯(lián)征五聯(lián)征

9、腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（CharcotCharcot三聯(lián)癥）、休克、中樞神經(jīng)抑制三聯(lián)癥）、休克、中樞神經(jīng)抑制 輔助檢查：輔助檢查：B B超、血象或超、血象或T39T39C C，P120P120次次/ /分，分，WBC20WBC20 109/L109/L臨床表現(xiàn)第28頁/共60頁 癥狀癥狀 體征：體征：1 1、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。2 2、肝大，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。肝大，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。3 3、肝區(qū)叩擊、肝區(qū)叩擊痛。痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBCWBC、肝功能、腎功能、肝功能、腎功能 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：B B超、超、CT

10、CT、MRCPMRCP診 斷第29頁/共60頁 原則：原則： 解除梗阻解除梗阻 暢通引流暢通引流 早期有效地降低膽管壓力早期有效地降低膽管壓力治 療第30頁/共60頁 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備： 廣譜足量抗生素廣譜足量抗生素 糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供 降溫，支持治療降溫，支持治療 手術(shù)：手術(shù)：簡(jiǎn)單有效，目的在于搶救病人生命簡(jiǎn)單有效，目的在于搶救病人生命 非手術(shù)置管減壓引流：非手術(shù)置管減壓引流：PTCDPTCD、ENBDENBD 后續(xù)治療后續(xù)治療第31頁/共60頁 手術(shù)治療：手術(shù)治療： 膽總管切開減壓膽總管切開減壓T T

11、管引流術(shù)管引流術(shù)手術(shù)方式第32頁/共60頁 特發(fā)性淤膽性疾病特發(fā)性淤膽性疾病 膽管彌漫性炎癥膽管彌漫性炎癥, ,廣泛纖維化增厚狹窄廣泛纖維化增厚狹窄 少見少見, ,病因不明病因不明 膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化, ,門脈高壓門脈高壓, ,肝衰竭肝衰竭 褪黃褪黃, ,保肝保肝 手術(shù)手術(shù): :引流引流, ,減壓減壓, ,膽腸吻合等膽腸吻合等. .原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎第33頁/共60頁 突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛 疼痛突然緩解，宛如常人疼痛突然緩解，宛如常人 癥狀和體征不相符癥狀和體征不相符 并發(fā)膽道感染、胰腺炎等有相應(yīng)體征并發(fā)膽道感染、胰腺炎等有相

12、應(yīng)體征 非手術(shù)治療為主，解痙止痛、得膽驅(qū)蛔，抗感染非手術(shù)治療為主，解痙止痛、得膽驅(qū)蛔，抗感染 手術(shù)指征：保守?zé)o效，結(jié)石并存，膽囊蛔蟲，合并嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)指征：保守?zé)o效，結(jié)石并存，膽囊蛔蟲，合并嚴(yán)重并發(fā)癥膽道蛔蟲第34頁/共60頁膽道疾病常見并發(fā)癥膽道疾病常見并發(fā)癥第35頁/共60頁 嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥 310%310%的急性膽囊炎并發(fā)的急性膽囊炎并發(fā) 合并糖尿病合并糖尿病, ,動(dòng)脈硬化者多見動(dòng)脈硬化者多見 膽囊底穿孔常見（急性、亞急性、慢性）膽囊底穿孔常見（急性、亞急性、慢性） 膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎 死亡率死亡率2036%2036%膽囊穿孔第36頁/共60頁 又稱膽血癥又稱膽血癥 亦是上

13、消化道出血的原因亦是上消化道出血的原因 繼發(fā)于膽道感染、結(jié)石、手術(shù)、外傷、腫瘤等繼發(fā)于膽道感染、結(jié)石、手術(shù)、外傷、腫瘤等 劇烈的上腹部絞痛劇烈的上腹部絞痛 畏寒發(fā)熱畏寒發(fā)熱, ,黃疸黃疸 嘔血、黑便嘔血、黑便 手術(shù)、介入等手術(shù)、介入等膽道出血第37頁/共60頁膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎第38頁/共60頁 90%90%的膽管損傷發(fā)生于膽囊切除術(shù)的膽管損傷發(fā)生于膽囊切除術(shù)! ! 解剖變異解剖變異, ,經(jīng)驗(yàn)不足經(jīng)驗(yàn)不足, ,盲目自信等盲目自信等 術(shù)后早期黃疸術(shù)后早期黃疸, ,膽漏發(fā)生膽漏發(fā)生 肝功能衰竭、死亡肝功能衰竭、死亡 再次手術(shù)再次手術(shù), ,解剖困難解剖困難! ! T T型管引流型管

14、引流, ,膽腸吻合等膽腸吻合等膽道損傷第39頁/共60頁膽膽 道道 腫腫 瘤瘤第40頁/共60頁膽囊息肉樣病變 又稱又稱“膽囊隆起性病變膽囊隆起性病變” 分為兩大類分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。第41頁/共60頁膽囊腺瘤癌變率癌變率1.5%1.5%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤5mm5mm，或?yàn)閺V基，或?yàn)閺V基者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本

15、的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。變者按照膽囊癌處理。第42頁/共60頁 膽道最常見的惡性病變膽道最常見的惡性病變 70%70%的病人與的病人與膽結(jié)石膽結(jié)石有關(guān)有關(guān) “瓷化瓷化”膽囊膽囊 CA19-9CA19-9敏感敏感, ,但無特異性但無特異性 首選手術(shù)切除首選手術(shù)切除 擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù) 預(yù)后差預(yù)后差, ,重在預(yù)防重在預(yù)防膽囊癌第43頁/共60頁B-USCT第44頁/共60頁 ：局限于黏膜 ：侵犯黏膜和肌層 ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯 ：+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ：伴肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移Nevin分期第45頁/共60頁總總5 5年生存率約年生存率約 5%12%5%12%中山大學(xué)一附院中山大

16、學(xué)一附院3 3年生存率為年生存率為 8.7%8.7% 根治性切除者根治性切除者3 3年生存率達(dá)年生存率達(dá) 27.2%27.2%日本日本Tsukada: Tsukada: （19961996年）年） 根治性切除術(shù)根治性切除術(shù)5 5年生存率達(dá)年生存率達(dá) 33%33%（ 35 / 10635 / 106 ）預(yù) 后第46頁/共60頁膽管癌有關(guān)疾病有關(guān)疾病膽管結(jié)石膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴(kuò)張先天性膽管擴(kuò)張其他：中華支睪吸蟲感染其他：中華支睪吸蟲感染第47頁/共60頁指發(fā)生的肝外膽管的惡性腫瘤指發(fā)生的肝外膽管的惡性腫瘤50705070歲歲與肝與肝膽管結(jié)石膽管結(jié)石, ,手術(shù)手術(shù)

17、, ,乙肝等有關(guān)乙肝等有關(guān)上段膽管癌上段膽管癌, ,位于左右肝管至膽囊管位于左右肝管至膽囊管開口以上開口以上, ,又叫又叫肝門部膽管癌肝門部膽管癌, ,占占5075%5075%組織學(xué)組織學(xué)95%95%為腺癌為腺癌需與原發(fā)性硬化性膽管炎鑒別需與原發(fā)性硬化性膽管炎鑒別第48頁/共60頁上上1/3：50%75中中1/3：10%25下段：下段：10%20第49頁/共60頁肝門部膽管癌及其分型肝門部膽管癌及其分型第50頁/共60頁主要沿膽管壁向上、向下浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移主要沿膽管壁向上、向下浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移常見，至肝門淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移常見，至肝門淋巴結(jié)高位易侵犯門靜脈高位易侵犯門靜脈神經(jīng)侵犯神經(jīng)侵犯轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑第51頁/共60頁臨床表現(xiàn) 黃疸黃疸 90%98%90%98% 大便灰白大便灰白 膽囊可膽囊可/ /不腫大不腫大 MurphyMurphy征征( () ) 肝大，門脈高壓肝大，門脈高壓 膽道感染膽道感染 36%36%第52頁/共60頁CTCT（肝門區(qū)腫物，肝（肝門區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯）內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯）第53頁/共60頁P(yáng)TC(膽管癌阻塞右肝管)第54頁/共60頁MRCP第55頁/共60頁治 療上段膽管癌上段膽管癌 膽管切除膽管切除 肝門切除肝門切除