目前亞低溫降溫方式探究進(jìn)展

1、目前亞低溫降溫方式探究進(jìn)展【摘要】亞低溫在臨床的應(yīng)用日益受到重視，因此其 方法近年來得到不斷改進(jìn)和發(fā)展，目前應(yīng)用的方法有：冰袋 降溫法、醫(yī)用冰毯降溫法、冷水浸泡或淋浴、靜脈輸注低溫 液體、體外血液冷卻法、應(yīng)用血管內(nèi)冷卻裝置、血液濾過、 選擇性頭部降溫、全身亞低溫療法等。盡管目前降溫方法很 多，但無論何種方法，依然存在不少缺點(diǎn)，而且肯定的結(jié)果 都只限于小樣本和單中心實(shí)驗(yàn)?！娟P(guān)鍵詞】亞低溫；降溫方法；降溫裝置國際上按體溫降低的程度將輕、中度低溫（2835 °c） 統(tǒng)稱為亞低溫。亞低溫在疾病預(yù)防和臨床領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣 泛，顯示出良好的應(yīng)用前景。亞低溫降溫方式多樣，降溫裝 置也不斷改善和發(fā)展

2、?，F(xiàn)將近年來亞低溫降溫方式綜述如 下。1冰袋降溫法冰袋降溫是臨床上常用的方法，其方法為將冰袋用毛 巾包裹置于枕后及全身大血管表淺處。但冰袋降溫法致亞低 溫狀態(tài)還存在一些問題：一是傳統(tǒng)的清水冰袋形狀固定，不 易與體表充分接觸；二是降溫速度慢，體溫降低速率是 0. 9 °c/h,低溫狀態(tài)不恒定1。雖然許多臨床護(hù)理工作者 通過大量試驗(yàn)，對(duì)冰袋進(jìn)行了改進(jìn)，如使用鹽水冰袋、化學(xué) 冰袋、中西藥復(fù)合冰袋等，在低溫的持續(xù)時(shí)間、冰袋的松軟 度和與身體體表的充分接觸等方面有了很大改進(jìn)，但單純冰 袋降溫常對(duì)于亞低溫狀態(tài)的維持有一定難度，并要定時(shí)更換 冰袋，特別對(duì)于整個(gè)頭部降溫及保護(hù)腦出血患者腦細(xì)胞和減 輕

3、腦水腫有一定的局限性，通常只作為其他誘導(dǎo)亞低溫方式 的聯(lián)合輔助措施。2醫(yī)用冰毯降溫法目前臨床上亞低溫療法多采用降溫毯+冬眠肌松劑， 病人經(jīng)412 h達(dá)到亞低溫的目標(biāo)溫度，降溫效果好，而且 溫度控制實(shí)施比較方便，減輕了護(hù)士的工作量，常用于誘導(dǎo) 重型顱腦損傷患者亞低溫2。但其所致核心體溫下降速度 慢(0. 3 °c/h),對(duì)于一些需要快速誘導(dǎo)亞低溫的疾病不能 立即顯效，且冰毯機(jī)比較昂貴，基層醫(yī)院配備有很大困難， 也不利于一些院外突發(fā)情況的急救。3冷水浸泡或淋浴對(duì)于濕熱氣候水源豐富地帶，冷水浸泡或淋浴能迅速 帶走體熱達(dá)到顯著的降溫效果，對(duì)于野外急救有益，但難以 維持亞低溫狀態(tài)。horan等

4、3使用體外循環(huán)水浴致患者亞低 溫狀態(tài)。一些連續(xù)心電監(jiān)測的危重患者也不能使用。4靜脈輸注低溫液體目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)靜脈輸液降溫做了大量研究。rajek等4以大量(40ml/kg) 4 °c生理鹽水靜脈輸注30 min,中心體溫平均下降(2. 5±0. 4) °co bernard等5對(duì) 院外心臟停搏的昏迷患者進(jìn)行靜脈快速大量輸入4 °c復(fù)方 氯化鈉液(30 ml/kg) 30 min,實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患者核心體溫迅速從 35. 5 °c降到33. 8 °c,平均動(dòng)脈壓明顯改善，病人無肺 水腫發(fā)生。梅炳銀等6對(duì)家兔實(shí)施靜脈滴注4 9生理鹽水 誘導(dǎo)亞

5、低溫，證實(shí)降溫效果確切，動(dòng)物體溫波動(dòng)小，無明顯 不良反應(yīng)，并且減慢滴速可較好維持亞低溫狀態(tài)。靜脈輸注 低溫液體操作簡單、方便，在臨床常用于中樞性高熱和超高 熱患者快速降溫，也適合院外急救中的低溫神經(jīng)保護(hù)。雖然 靜脈輸注低溫液體在臨床已有應(yīng)用，一些實(shí)驗(yàn)也證實(shí)降溫效 果確切，但對(duì)于此種降溫方式的適應(yīng)證、輸入液體溫度，以 及對(duì)機(jī)體生命體征、免疫系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能等方 面的影響還需大量實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，并且用于維持輸液管道溫度的 便攜式恒溫裝置也有待進(jìn)一步改進(jìn)。5體外血液冷卻法behringer等7在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，將兩根導(dǎo)管插入兩側(cè)股靜脈，其中一 導(dǎo)管進(jìn)人下腔靜脈，兩導(dǎo)管通過一個(gè)浸入冰水中的熱交換器 相

6、連接，一個(gè)微量泵保持血液以200 ml/min流速循環(huán)。實(shí) 驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鼓膜溫度在5. 2 min由37. 54 °c降為34. 04 °c, 7. 9 min降為32 °c,是體表降溫速度4倍，雖然心率受到 一定影響，但仍在正常范圍，無心律失常發(fā)生。魏娃等8 對(duì)家兔使用輸液管連接股動(dòng)脈和耳動(dòng)脈，中間通過放置冰塊 的水槽降低血液溫度，發(fā)現(xiàn)體外血液冷卻法比體表降溫能更 快達(dá)到亞低溫狀態(tài)。吳霄迪等9經(jīng)股靜脈置管與外部循環(huán) 水裝置連接誘導(dǎo)亞低溫，降溫速度經(jīng)過浸入冰水中塑料管的 長度、冰水溫度、泵速調(diào)節(jié)。此法所需設(shè)備比較簡單，且 降溫速度快，是心臟驟停后缺血缺氧性腦損傷實(shí)施亞低

7、溫治 療的重要急救措施。缺點(diǎn)是有出血傾向的病人不宜肝素化， 快速降溫容易出現(xiàn)心律失常。護(hù)理過程中要嚴(yán)密觀察，嚴(yán)格 控制溫度，并持續(xù)保持溫度。6血管內(nèi)冷卻裝置simon等10對(duì)急性心肌梗死病人經(jīng)股靜脈至下腔靜脈置入三腔 熱傳導(dǎo)氣囊導(dǎo)管和一個(gè)可精確調(diào)節(jié)溫度的微處理驅(qū)動(dòng)調(diào)節(jié) 器，導(dǎo)管連接至外周循環(huán)和熱交換裝置，平均體溫降至 (33. 2±0 9) °c,維持(241±29) min,心梗面積明顯減少, 血流動(dòng)力學(xué)無明顯改變。dae等11用類似裝置對(duì)與成人體 質(zhì)量相當(dāng)?shù)呢i進(jìn)行亞低溫，發(fā)現(xiàn)對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用，并 能保持心輸出量，維持微循環(huán)，說明此方法對(duì)心臟等重要器 官無不

8、良作用，反而具有一定的保護(hù)作用，對(duì)血壓的影響也 極小。這種血管內(nèi)冷卻裝置誘導(dǎo)亞低溫方式平均核心體溫的 下降率是4. 8 °c/h,并且目標(biāo)溫度的變動(dòng)維持在±01匸,對(duì)于保護(hù)缺血心肌是安全、快速、有效的方法。但在置管誘 導(dǎo)亞低溫過程中護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察病情，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)， 防止休克、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。第5期目 前亞低溫降溫方式的研究進(jìn)展蔣海蓉，等7血液濾過凌斌等12對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行血液濾過降溫，通過動(dòng)脈（橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈）、靜脈（肘正中靜脈或大隱靜脈）穿刺建 立體外循環(huán)，血路管采用常規(guī)透析血路管。直腸溫度降至 33 °c時(shí)停止血液濾過，繼續(xù)常規(guī)亞

9、低溫。黃東健等13通 過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高容量血液濾過通過體外循環(huán)的物理方法 迅速降低體內(nèi)中心溫度（1518min）,比常規(guī)的將冰袋置于 動(dòng)物腹部降溫快，對(duì)平均動(dòng)脈壓、血糖、血?dú)饩鶡o明顯影響。 血液濾過亞低溫治療提高降溫速率，使受損之腦細(xì)胞在最短 時(shí)間內(nèi)得到保護(hù)，延長亞低溫治療時(shí)間窗，改善預(yù)后。血液 濾過通過對(duì)流和吸附清除大量炎性遞質(zhì)，同時(shí)通過置換液溶 質(zhì)濃度調(diào)整有效調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡，改善肺組織氧合功 能。但體溫下降會(huì)迅速使機(jī)體反射產(chǎn)生肌肉顫動(dòng)，不但能量 代謝升高，而且影響呼吸和循環(huán)，需注意呼吸支持和護(hù)理。8選擇性頭部降溫全身亞低溫療法操作較復(fù)雜，技術(shù)要求高，并可出現(xiàn)某些并發(fā)癥。對(duì)于腦損傷的患

10、者來說，通過某種方法進(jìn)行腦 部的選擇性降溫，達(dá)到腦部的亞低溫狀態(tài)。即“選擇性腦部 亞低溫（selectivebraincooling） ,可避免機(jī)體其他器 官因低溫引起的損傷。8. 1冰帽或頭部亞低溫儀臨床常用冰帽、頭部亞低溫儀或降溫頭盔+降溫頸圍。 gelman等14對(duì)心肺復(fù)蘇的動(dòng)物使用冰帽，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)頭部體 表降溫能快速降低腦溫而不改變核心體溫。賈玉雙等15采 用微機(jī)控制顱腦降溫儀對(duì)缺氧缺血性腦損傷新生兒頭顱進(jìn) 行降溫，生命體征平穩(wěn)。近年來臨床上已經(jīng)較廣泛地應(yīng)用頭 部亞低溫儀誘導(dǎo)亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷，證實(shí) 這種方法操作簡單，安全有效。護(hù)理人員在治療過程中，需 嚴(yán)密觀察鼻咽腔和直腸

11、溫度，維持（35±0 5） °c的核心 溫度，注意頭部皮膚血運(yùn)情況，做好器官功能維護(hù)。8. 2選擇性腦低溫灌注ohta等16自單側(cè)椎動(dòng)脈用低溫林格式液選擇性腦 低溫灌注，降腦溫至中度低溫。ding等17對(duì)腦缺血?jiǎng)游锏?大腦中動(dòng)脈置入極細(xì)管道并用20 °c冷鹽水6 ml灌注10 min后，腦皮質(zhì)溫度和紋狀體溫度明顯降低（分別是37. 2 °c 降至33. 4 °c, 37. 5 °c降至33. 9 °c）o而對(duì)照組股動(dòng)脈輸液，腦皮質(zhì)溫度降至35. 3 °c,并且5 min內(nèi)腦溫回 復(fù)正常。選擇性腦低溫灌注不需心肺旁路

12、和全身大劑量肝素 化，降低了術(shù)后出血的危險(xiǎn)，針對(duì)缺血腦局部的降溫速度快, 對(duì)損傷腦局部的保護(hù)作用明顯，但由于低溫靜脈血直接返回 體循環(huán)，較長時(shí)間中心體溫也要下降，并且置管困難，必須 在相關(guān)儀器輔助下才能完成。護(hù)理中要注意監(jiān)測腦皮質(zhì)溫度 和核心體溫的改變，核心體溫降低后做好其他器官的維護(hù)。8. 3醫(yī)用制冷儀林立文等18對(duì)高血壓腦出血患者采用哈爾濱工業(yè) 大學(xué)研制的ter40a型醫(yī)用半導(dǎo)體制冷儀，根據(jù)ct掃描圖下 位，將制冷儀半導(dǎo)體探頭置于頭顱病灶側(cè)距離病灶最近的位 置固定，溫度設(shè)置在10 °c,持續(xù)干預(yù)4872 ho醫(yī)用制冷 儀可選擇性降低病變側(cè)腦部溫度，并持續(xù)干預(yù)，使腦部溫度 處在較低

13、的恒溫狀態(tài)，操作簡單方便。中心體溫改變不明顯, 減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者生存質(zhì)量。8. 4股頸動(dòng)脈旁路furuse 19在動(dòng)物的右股動(dòng)脈與右頸總動(dòng)脈之間建 立體外循環(huán)旁路，從股動(dòng)脈流出的血液經(jīng)過降溫后輸入頸總 動(dòng)脈，達(dá)到局部快速降低腦溫的效果。mori等20用動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)證明，通過引流右側(cè)股動(dòng)脈血，冷卻到24 °c,用泵加壓, 注入右側(cè)頸動(dòng)脈，可使豬腦溫在30 min內(nèi)由37. 2 °c降 至30 6 °c （右額葉）或33. 1 °c （左額葉），肺動(dòng)脈血溫 度和肛溫雖然下降，但未達(dá)到34°c,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)未見明 顯改變。此方法既要穿刺

14、頸動(dòng)脈，同時(shí)又要穿刺股動(dòng)脈，停 止降溫后還要注意穿刺部位的包扎、出血情況，操作相對(duì)復(fù) 雜，增加了護(hù)理工作量。選擇性腦低溫因其具有的選擇性， 對(duì)全身功能的影響較小，更適合于急癥和重癥神經(jīng)外科系統(tǒng) 損傷的腦復(fù)蘇和腦保護(hù)，但也還需對(duì)腦溫直接監(jiān)測方法、灌 注血管的超選擇、體外降溫回路、灌注液體等多方面進(jìn)一步 深入研究。亞低溫降溫方式日益多樣化，許多研究人員將一 些先進(jìn)的制冷技術(shù)與傳統(tǒng)的降溫方法結(jié)合、改進(jìn)，但依然存 在不少缺點(diǎn)，而且目前誘導(dǎo)亞低溫方式的肯定結(jié)果均限于小 樣本、單中心實(shí)驗(yàn)。作為護(hù)理工作者，應(yīng)該結(jié)合常規(guī)的護(hù)理 操作技術(shù)，綜合采用一些先進(jìn)的降溫方法，取長補(bǔ)短，探索 更經(jīng)濟(jì)、更實(shí)用、更便利的降溫

15、方式，對(duì)于不同的適應(yīng)人群、 長期效果等，進(jìn)行大樣本、多中心實(shí)驗(yàn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患者愈后生存質(zhì)量。【參考文獻(xiàn)】 1 bernard s a,gray t w,buist m d,et al. treatment of comato sesurvivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermiajn eng1. j med,2002,346 (8)：557-563. 2 崔娛.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)m.北京：人民衛(wèi)生出 版社,2001:152. 3 horan m, ichiba s, firm in r k, et al

16、. a pil ot investigation of mild hypothermia in neona. tesreceiving extracorporeal membraneoxygenationecmoj. j pediatr,2004,144(3):301-308. 4 rajek a,grief r,sessler d i,et al. core cooling bycentralvenous infusion ofice cold (4degrees celcius or 20 degrees celclus)fluid：isolation of core and periph

17、eral the rmalcompa rtmentaj. anaesthesiology,2000,93(3):629-637. 5 bernard s,buist m,monteiro 0, et al. induced hypothermia using large volume, ice cold in travenous fluid in comatose survivors of out of hospitalcardiacarrest：apreliminaryreportj. resuscitation,2003,56(1):913. 6 梅炳銀，李濤,毛李征靜脈滴注低溫生理鹽 水

18、對(duì)家兔的影響j.卒中與神經(jīng)疾病,2003,10(1):24-26. 7 behringer w, safar p, wu x, etal.veno venous extracorporeal blood shunt cooling to induce mild hypother mia in dog experiments and reviewof cooling methodsj. resuscitation,2002,54(1)：89. 8 魏捷，李玲莉，郭乃燕不同方式亞低溫對(duì)兔 心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)作用的比較j.卒中與神經(jīng)疾 病,2003,10(4):227-229. 9 吳霄迪，秦英智，徐

19、磊，等股靜脈雙腔導(dǎo)管 引流亞低溫腦復(fù)蘇初步研究j.天津醫(yī) 藥,2002,30(12):749-750.10 sim on r,robert j,michael,et al. induetion of mild systemic hypothermia with endovascular cooling during primary percutaneous coronary in tervention for acute myocardial infactionjj am collegeof cardio,2002,40(11):1928-1934.11 dae m w,gao d w,urs

20、ell p c.safety and efficacy of endovascular cooling and rewarming for induction and reversal of hypothermia in human sized pigsj. stroke,2003,34(3):734-738.12凌 斌，孫 潔，白毅民，等血液濾過亞低溫治 療急性腦卒中新方法探討j 臨床薈 萃,2003,18 (13):725-728.13黃東健，徐如祥，瞿文軍血液濾過用于亞低 溫治療腦水腫的可行性觀察j1.中國臨床康 復(fù),2004,8(24):5307-5309. 14 gelman b,schleien c l,lohe a,et al.selective brain cooling in infant piglets after cardiac arrest and resuscitationj.crit care med,1996,24(6)：1009-1017.15賈玉雙，謝薇薇，林振浪亞低溫治療新生兒 缺氧缺血性腦損傷的安全性監(jiān)測與護(hù)理j.中華護(hù)理雜 志,2004,39(4):912-914.16 ohta t,sakaguchi,liu w d,et al. selective brain cooling in infant piglets after cardi