空心螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折

1、空心螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折評價空心螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折的臨床療效。方法2004-2008年采用空心螺 釘內(nèi)固肚治療股骨頸骨折46例，男26例，女20例，年齡1曠55歲,平均39. 5歲，均為 新鮮骨折,garden ii型16例，iii型18例，iv型12例。結(jié)果 隨訪時間廣5年,平均2. 4 年，獲得隨訪者46例，平均住院時間26d,平均骨折愈合時間6. 3個月，無骨不愈合，螺 釘無松動及折斷。優(yōu)19例，良22例,競關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率89. 1%,股骨頭壞死1例。結(jié)論 空心螺釘內(nèi)固定是治療青壯年股骨頸骨折的有效方法，能提高骨折愈介率，降低股骨頭

2、壞 死率。股骨頸骨折以老年人居多，青壯年股骨頸骨折主要由于高能量創(chuàng)傷所致，其致殘率較 高。由于股骨頸骨折存在骨折不愈介和晚期股骨頭缺血壞死的難題，一直是骨傷科研究的 重點。內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院2004-2008采用空心螺釘治療青壯年股骨頸骨折46例，取得良好 療效，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1. 1 一般資料2004-01 /2008-08,采用空心螺釘治療股骨頸骨折46例,男性26例, 女性20例；年齡1955歲，平均39. 5歲；車禍23例，高處墜落15例，重物砸傷8 例。46例均為新鮮骨折,按garden分型1 ii型16例，iii型18例，iv型12例。無移位 骨折16例,移位骨折30例。入院

3、時間為傷后4h13d。手術(shù)時間為傷后7h14d.1.2術(shù)前準備入院后患肢均外展中立位子以骨和皮膚牽引35d,牽引重量為體重的 1/7,并積極治療并發(fā)癥、完成術(shù)前檢查。老年頭下型并骨質(zhì)疏松患者（gardenlll型、iv 型）多選用關(guān)節(jié)置換術(shù)。1.3手術(shù)方法 持續(xù)破麻或腰麻、仰臥位、c臂x光機直視下復(fù)位滿意后，維持患肢外展 25°30°，內(nèi)旋10°15°位。股外側(cè)切口，大轉(zhuǎn)子頂點下23cni處，穿低位導針，進 針點在股骨外側(cè)偏后，方向與股骨縱軸交角140。150。，沿股骨矩邊緣進針，再在頸中 軸上方通過平行導向器沿張力骨小梁平行鉆入2根導針，以符合前傾角耍

4、求。3根導針呈 倒三角形分布，遵循通過股骨矩的原則，針尖距股骨頭軟骨下0. 5cm處°確定對位及導針 位置滿意后，分別在3根導針旁作2cni長縱切口，將骨皮質(zhì)擴一個小口，在導針指引下鉆 孔，攻絲，擰入空心加壓低位螺釘1枚，高位螺釘兩枚，螺釘越過骨折線到達股骨頭軟骨 下0.5cm。c臂x光機證實位置良好，3枚釘正位呈平行，內(nèi)固定物位置偏內(nèi)下，側(cè)位呈 “品”字形，徹底沖洗創(chuàng)口，放置血漿引流管，逐層閉合切口。1.4術(shù)后處理術(shù)后48h拔引流管，訊規(guī)使用抗生素35d,傷肢穿防旋鞋，術(shù)后23d 開始不負重功能鍛煉，術(shù)后68周根據(jù)骨折愈合情況可酌情扶雙拐下地不負重活動，3個 月后扶單拐活動，定期照

5、片復(fù)查，直到骨折愈合后棄拐負重行走。骨折愈合前禁止負 重,2年后去除內(nèi)固定物3 o2結(jié)果46例得到隨訪，隨訪時間5年，平均2. 4年，平均住院時間26d,平均骨折愈合時間 6.3個月，無骨不愈合，螺釘無松動及折斷。髓關(guān)節(jié)功能評價標準按brumbackl：優(yōu)19 例，可行正常的噬關(guān)節(jié)活動，無疼痛，沒有明顯的影像學改變；良22例，可行正常韻關(guān) 節(jié)75%的活動范|韋|,無疼痛，影像學改變?yōu)樾《燃板纫陨嫌跋駥W不良，或退行性關(guān)節(jié)病 變；46例中優(yōu)良率(41/46)89. 1%0 1例術(shù)后2年出現(xiàn)股骨頭缺血壞死改變，無股骨頭塌 陷，建議扶拐杖不負重活動，觀察病情變化。3討論3.1重建股骨頭血供股骨頸骨折

6、在臨床治療中，有骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的可 能。根據(jù)資料統(tǒng)計l1-4,骨折不愈合率為15%,股骨頭缺血壞死率為20%30%,而且青壯 年患者股骨頭壞死率較老年人高，主耍曲于青壯年患者往往須受較強大的外力(如車禍、 高處墜落、重物砸傷)等所致，移位明顯，股骨頭血供遭破壞較顯著。如何捉供骨折后股 骨頭的血供，是預(yù)防股骨頭缺血壞死及骨折不愈介的關(guān)鍵。移位型股骨頸骨折發(fā)生后，股 骨頭便可以被認為部分或全部失去血供，血供的重建主要靠殘留血運的爬行替代，這一過 程較為緩慢。骨折端的移位及纖維組織生長將阻礙骨內(nèi)血管的生長，骨折斷端復(fù)位不良， 股骨頭旋轉(zhuǎn)及內(nèi)、外翻都將使圓韌帶動脈及-其他殘留動脈扭曲，從而

7、影響股骨頭血運， garden指岀；任何不良復(fù)位都使股骨頭缺血壞死及晚期股骨頭塌陷較顯著。保護和重建骨 折后股骨頭的血供，冇利丁-預(yù)防股骨頭缺血壞死及骨折不愈合。解剖復(fù)位，骨折端獲得加 壓并堅強內(nèi)固定，能較好地保護殘留血供。我們采用鈦制空心螺釘作為股骨頸骨折的內(nèi)固 定材料，在c臂x線機導引下切開解剖復(fù)位，3枚空心釘內(nèi)固定，能有效地保護殘留的股 骨頭血供。由于螺紋釘?shù)腻战Y(jié)構(gòu)，對股骨頭也具有減壓作用，可避免骨內(nèi)高圧，以緩解 疼痛，促進骨愈合2-4。為了重建股骨頭血供，及時治療骨折預(yù)后會更好。許多作者強 調(diào)6h以內(nèi)手術(shù)會降低創(chuàng)傷后缺血壞死率。cat to 5對股骨頸骨折于術(shù)収出的股骨頭進行 研究發(fā)

8、現(xiàn)，細胞的改變最早發(fā)生于48h,人于16d全部發(fā)生缺血損害改變，而骨折3周 后，未碎裂的松質(zhì)骨中骨細胞仍未完全消失。這表明傷后3周內(nèi)骨折仍存在有活性的骨細 胞，如果給予良好的復(fù)位與固怎，骨折仍冇可能愈合。我們認為在病情允許的情況下，傷 后應(yīng)盡早手術(shù)，本組46例手術(shù)時間為傷后7h14d,平均4. 4d,這有利于降低骨折不愈合 的發(fā)生率。傷后時間大于3周，尤其是移位陳舊性骨折，股骨頭缺血明顯，骨細胞活力明 顯降低；患者發(fā)生快速骨丟失，直接影響內(nèi)固定強度，骨折不愈合率明顯增高，故不主張 內(nèi)固定治療。3. 2手術(shù)適應(yīng)癥的掌握：盡管a0加壓空心螺釘治療股骨頸骨折提高了治愈率，成為青 壯年股骨頸骨折治療的

9、首選方法，但文獻報道1-5股骨頸骨折不愈合率仍有10%15%左 右。其中骨折類型成為影響預(yù)后的首要因索6。garden 1il iv型骨折不愈介率明顯增高, 主要原因是骨折有移位，血供破壞嚴重，骨折端解剖對位困難，復(fù)位差。frankel 7通過 體外實驗測定出股骨頸骨折內(nèi)固定只承受25%的應(yīng)力，而應(yīng)力的75%rib骨折木身所承受， 這就要求骨折的對線對位盡量達到解剖復(fù)位，garden復(fù)位指數(shù)滿意，在正位x片骨小梁 150°180。，側(cè)位片175°185° z間?；蛘邔τ谀軌蚰褪苁中g(shù)者，可行人工全髓置換 術(shù)，避免內(nèi)固定失敗。年齡也是影響骨折愈合的一個重要因索，75歲

10、以上高齡患者不愈合 率顯著上升8。因此應(yīng)根據(jù)骨折類型和隹齡選擇內(nèi)固左方法，一般對大于55歲移位型頭 下型骨折和70歲以上頸中、頭頸型骨折宜采用人工關(guān)節(jié)置換，而對于garden iiii型70 歲以下尤其是60歲以下患者，宜采用空心螺釘治療。股骨頸骨折應(yīng)該根據(jù)患者年齡、骨 折類型學握好手術(shù)適應(yīng)證，準確復(fù)位，良好內(nèi)固定及嚴格的術(shù)后管理會使總體治愈率進一 步提高。對于高齡garden iv型患者不宜首選空心釘內(nèi)固定。對于無移位或嵌插型股骨頸骨折多數(shù)學者主張手術(shù)治療，以防止骨折再移位，并減少患 者臥床時間，減少骨折合并癥。對移位型股骨頸骨折（gardenlll型、iv型）的治療要求； 解剖復(fù)位；骨折端

11、加壓；穩(wěn)定的內(nèi)固定。多數(shù)作者主張4h13d內(nèi)應(yīng)予以急診手術(shù) 4-11。但本組患者入院時間為傷后215d,在做好術(shù)前準備的同時，術(shù)前骨或皮膚牽引 是必耍的，以保持肢體處丁外展中立位或輕度屆曲外旋位，避免伸直內(nèi)旋位對血運繼續(xù)損 害。3.3空心釘內(nèi)固定的優(yōu)點與操作技巧股骨頸骨折的內(nèi)固定必須滿足以下3個方而的要 求：（1）抵抗加于骨折上的剪力；（2）抵抗其彎應(yīng)力；（3）容許加于軸心z應(yīng)力，同時 內(nèi)固定的選擇還應(yīng)考慮操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，價格合理等因素。3枚空心螺釘固疋股骨 頸骨折是目前捉倡的方法，通常適用于大多數(shù)股骨頸骨折。具有骨折端可獲得良好的加壓 力；三枚螺釘固定具有很高的強度及抗扭轉(zhuǎn)力；操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點。由于骨折 端獲得加壓及堅強固定，骨折愈合率高，術(shù)后患者可早期活動肢體，有效的防止骨折合并 癥發(fā)生。根據(jù)本組資料和文獻報告3-11，可以認為精確的復(fù)位是良好預(yù)后的前提，復(fù)位應(yīng)爭取 一次成功，否則復(fù)位難度將進一步加人。極少數(shù)gardoniv型股骨頸骨折復(fù)位非常困難， 可改為屈競復(fù)位或切開復(fù)位。術(shù)中應(yīng)用c臂x光機監(jiān)測復(fù)位及導針的位配 盡可能做到解 剖復(fù)位，下釘位置非常重要，它是最有力量的1枚螺釘，將剪切力轉(zhuǎn)化為骨折斷端的加壓 力，入點應(yīng)該位