胃腸外科圍手術(shù)期手術(shù)部位感染的預(yù)防與治療策略PPT課件

1、 胃腸道手術(shù)后感染是困惱外科醫(yī)師的難題之一。 近年來研究表明，結(jié)直腸、小腸、胃手術(shù)后感染發(fā)生率分別為1.19%、2.75%、2.84%。 發(fā)生感染后死亡率分別為24.5%、23.96%、33.12%。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第1頁/共22頁 感染一旦發(fā)生，患者ICU和總住院時間明顯延長，花費增加。 必須高度重視胃腸道手術(shù)后感染的防治與早期診斷。 當(dāng)前，術(shù)后感染防治重點是SSI。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第2頁/共22頁一、胃腸道手術(shù)并發(fā)SSI的風(fēng)險因素 術(shù)前因素：備皮方法、術(shù)前抗感染藥物使用、皮膚消毒方法及手術(shù)人員的洗手消毒； 術(shù)中因素：手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)人員著裝、隔離措施、物品滅

2、菌和無菌技術(shù)與管理； 術(shù)后因素：無菌敷料使用與更換、抗感染藥物使用、切口接觸時措施與患者的自我保護措施。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第3頁/共22頁 上述因素中，嚴(yán)重的低蛋白血癥與營養(yǎng)不良、失血、糖尿病和再次手術(shù)是術(shù)后發(fā)生SSI，特別是腹腔感染的高危因素；高齡患者、合并免疫功能障礙、器官移植、假體植入物和耐藥菌出現(xiàn)均可增加SSI發(fā)生風(fēng)險。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第4頁/共22頁 SSI風(fēng)險指數(shù)分級（risk index category) 根據(jù)患者麻醉風(fēng)險分級（ASA）、切口分級和手術(shù)時間結(jié)合進行評分。（總分3分） ASA3 1分 切口分級3 1分 手術(shù)時間180min 1分河南科

3、技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第5頁/共22頁 手術(shù)切口: 清潔 清潔污染 污染和污穢 3 感染切口 3 河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第6頁/共22頁 RIC等級高是唯一風(fēng)險預(yù)測因素河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第7頁/共22頁二、SSI預(yù)防策略 當(dāng)前需要迅速改變和落實的預(yù)防措施包括5點： 1.術(shù)區(qū)備皮：可在手術(shù)當(dāng)天去除，最好使用電動剪剪除毛發(fā)； 2.清潔切口僅于去皮前0.5-2h內(nèi)使用一次抗感染藥物，亦可不適用抗感染藥物； 3.術(shù)中腹腔沖洗應(yīng)使用接近體溫（37.0）的無菌生理鹽水。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第8頁/共22頁 4.術(shù)中盡可能使用可吸收縫線。污染與感染切口盡可能使用抗菌可

4、吸收縫線。 5.少防引流并盡早拔除引流。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第9頁/共22頁 對不影響手術(shù)切口的區(qū)域可不去除毛發(fā)，如需去除，也應(yīng)在術(shù)前即刻剪除毛發(fā)，而不剃除。這是當(dāng)前最為容易落實的一項有效預(yù)防SSI發(fā)生的措施。 使用抗感染藥物時，要確保在手術(shù)切開皮膚組織時，組織中以達(dá)到有效的殺菌濃度。應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位的常見致病菌采用較為廣譜的抗感染藥物。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第10頁/共22頁 絲線的本質(zhì)是蛋白質(zhì)，對細(xì)菌的化學(xué)親和力強，便于細(xì)菌生長，而編織線較單股線更易細(xì)菌定植生長。 一般情況下，1g組織中細(xì)菌數(shù)量達(dá)到105才會發(fā)生感染。但在絲線存在的情況下， 1g組織中有100個金黃色葡

5、萄球菌即可發(fā)生切口感染。此外，間斷縫合較連續(xù)縫合更易發(fā)生SSI。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第11頁/共22頁 因此，采用可吸收的化學(xué)合成單股線連續(xù)縫合關(guān)腹，是預(yù)防SSI的有效措施。 引流管是外源性細(xì)菌進入腹腔的通道，故是造成手術(shù)部位感染的原因之一?，F(xiàn)主張少防引流管，確實需要放置的，也應(yīng)在引流目的達(dá)到后，盡早拔除引流管。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第12頁/共22頁三SSI的預(yù)警與診斷措施 應(yīng)高度重視患者術(shù)后立即發(fā)熱和持續(xù)發(fā)熱的情況，特別是體溫超過38.5時，更要警惕并注意鑒別有無感染的發(fā)生。 降鈣素（PCT）原是近年來出現(xiàn)的判斷感染是否發(fā)生和感染發(fā)生程度的理想指標(biāo)。對懷疑發(fā)生術(shù)后感染

6、的患者，檢測血PCT，綜合臨床癥狀，可明確提高感染診斷的準(zhǔn)確率。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第13頁/共22頁 PCT大于0.5ug/ L時，提示SSI合并的感染以波及全身引發(fā)膿毒癥?？蛇B續(xù)監(jiān)測PCT值變化以評價感染的治療措施是否有效進而調(diào)整治療方案。 超聲可及時發(fā)現(xiàn)切口下的腫塊與液體以及深部組織較大的膿腔，有助于SSI的早期診斷。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第14頁/共22頁 腹部CT可消除腸道積氣的影響，精確地發(fā)現(xiàn)腹腔的、各潛在間隙和腸袢見得積液，還可對積液的性質(zhì)進行初步判斷。檢查前2h經(jīng)胃管或口服3%泛影葡胺，通過觀察有無造影劑外溢至腹腔，可明確有無胃腸道吻合口瘺，并了解胃腸道運

7、動功能。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第15頁/共22頁 外科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征、切口局部情況和有關(guān)化驗檢查指標(biāo)，盡早明確SSI的診斷并及時治療。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第16頁/共22頁四 SSI的治療 SSI的治療是外科醫(yī)師當(dāng)仁不讓的責(zé)任。胃腸外科手術(shù)后發(fā)生腹腔感染時，患者常以急性呼吸功能障礙或肺部感染、胸腔積液的形式首先表現(xiàn)出來。出現(xiàn)此種情況時，不能將術(shù)后SSI的治療拖延至ICU或感染科。外科醫(yī)師應(yīng)主動排除或明確肺部感染是否有SSI引起。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第17頁/共22頁 積極尋找并處理感染源，以免感染呈持續(xù)狀態(tài)，導(dǎo)致多器官功能障礙進行性加重和治療失敗。河

8、南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第18頁/共22頁 對于SSI的深部感染，應(yīng)評價原有引流部位與引流方式是否合理。如明確已有腹腔深部感染，應(yīng)將原被動的引流管改為持續(xù)沖洗引流的雙套管。腹腔深部如需放置引流管，一定要放置直徑約1cm的引流管，一旦發(fā)生感染，才能得到理想的引流。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第19頁/共22頁 對沒有引流的腹腔內(nèi)或腹膜后膿腫，可在床上或CT引導(dǎo)下放置引流管引流膿腔（PAD）。 PAD特別適用于危重及感染較為局限的腹腔感染。如PAD引流不徹底或感染范圍較廣，難以得到引流效果時，還可適時開放引流。河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 第20頁/共22頁 無論是何種SSI，都應(yīng)設(shè)法獲得感染部位的液體或固體標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)并行藥敏試驗，以指導(dǎo)抗感染藥物的目標(biāo)使用。需要強調(diào)的是，應(yīng)選取膿腔壁組織送檢，提高細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率。 在無法明確致病菌的早期，抗感染藥物的使用屬于檢驗性使用，根據(jù)感