胃癌的診治與分期PPT課件

1、NCCN 美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) NCCN是21家世界頂級(jí)癌癥中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟,其制訂的NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南不僅是美國(guó)腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也成為全球腫瘤實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛的指南。2006年在北京召開首屆NCCN非小細(xì)胞肺癌及乳腺癌臨床實(shí)踐指南中外共識(shí)會(huì)議，由于得到廣大腫瘤醫(yī)生認(rèn)可，于2007年NCCN再次與中國(guó)專家合作并首次修訂了胃癌、結(jié)腸癌指南的中國(guó)版。第1頁(yè)/共33頁(yè)胃惡性腫瘤的臨床分期（cTNM）1. 多學(xué)科評(píng)估2. 病史及體格檢查3. 血象 生化 腫瘤指標(biāo) 免疫指標(biāo)等4. 影像學(xué)檢查 （CT、B超、胸片、胃腸內(nèi)鏡學(xué)、 PET等）5. 組織活檢（確診金標(biāo)準(zhǔn)）第2頁(yè)/共33頁(yè)外

2、科治療原則外科治療 手術(shù)方式：遠(yuǎn)端（胃體+胃竇）：首選胃大部切除近端（賁門）：根據(jù)情況選用全胃切除或近端胃大部切除脾切除：盡量避免應(yīng)當(dāng)考慮留置空腸營(yíng)養(yǎng)管近端或遠(yuǎn)端腫瘤肉眼切緣5 cm為佳無(wú)法根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)：腹膜種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法完全切除腫瘤侵犯或包繞大血管淋巴結(jié)清掃范圍建議：D0：不可取，推薦D2淋巴結(jié)清掃 應(yīng)至少檢查15個(gè)淋巴結(jié)第3頁(yè)/共33頁(yè)全身治療原則術(shù)前化療：ECF（表柔比星/順鉑/5-FU）術(shù)前放化療：（推薦用于病灶局限而無(wú)法切除的病例）氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的方案以順鉑為基礎(chǔ)的方案以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案以伊立替康為基礎(chǔ)的方案第4

3、頁(yè)/共33頁(yè) 術(shù)后放化療：氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的方案氟尿嘧啶/順鉑ECF方案以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案第5頁(yè)/共33頁(yè)術(shù)后化療：轉(zhuǎn)移性胃癌：ECF（只有在術(shù)前接受ECF治療的條件下）氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟的方案）以順鉑為基礎(chǔ)的方案以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的方案以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案以伊立替康為基礎(chǔ)的方案ECF方案另外：DCF（多西他賽/順鉑/5-FU）FOLFIRI（AIO方案：靜脈輸注5-FU/甲酰四氫葉酸/伊立替康） 第6頁(yè)/共33頁(yè)多學(xué)科評(píng)估病史及體格檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）血小板、生化檢查腹部

4、CT盆腔CT/超聲（女性）胸片食管胃十二指腸鏡檢查PET/CT掃描a身體狀況良好b，腫瘤可以切除身體狀況良好b，腫瘤無(wú)法切除身體狀況差局限性胃癌（M0）考慮腹腔鏡檢查c（2B類）腹腔鏡探查后分期（見(jiàn)GAST-2）挽救性治療（見(jiàn)GAST-4）診斷檢查 臨床表現(xiàn) 進(jìn)一步評(píng)估VI期（M1）a對(duì)T1或M1患者可能不適合。b身體狀況可以耐受腹部大手術(shù)。c當(dāng)考慮化療/放療或手術(shù)時(shí)，行腹腔鏡檢查評(píng)價(jià)腹膜播散情況； 如考慮姑息性切除術(shù)，則無(wú)需腹腔鏡檢查。第7頁(yè)/共33頁(yè)腹腔鏡探查后分期 初始治療身體狀況良好b，腫瘤可以切除身體狀況良好b，腫瘤無(wú)法切除身體狀況差T1或T1以下（根據(jù)臨床分期）T2或T2以上（根據(jù)

5、臨床分期或N+）4550.4 Gy放療+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)(如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（1類）或挽救性治療（GAST-4）化療放療后輔助治療（見(jiàn)GAST-3）M0M1手術(shù)d,e手術(shù)e或術(shù)前化療手術(shù)結(jié)果（見(jiàn)GAST-3）手術(shù)e挽救性治療（見(jiàn)GAST-4）M0M0M1M14550.4 Gy放療+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（1類）或化療f 挽救性治療（見(jiàn)GAST-4）挽救性治療（見(jiàn)GAST-4）化療放療后輔助治療（見(jiàn)GAST-3）b身體狀況可以耐受腹部大手術(shù)。d對(duì)于腫瘤為T1期或有活動(dòng)性出血、或傾向于術(shù)后輔助治療的患者，以手術(shù)為初始治療是恰當(dāng)?shù)?/p>

6、。e見(jiàn)外科治療原則（GAST-A）。f見(jiàn)全身治療原則（GAST-B）。第8頁(yè)/共33頁(yè)放療（4550.4 Gy）+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（首選）+ 5-FU 甲酰四氫葉酸放療（4550.4 Gy）+ 同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏 或化療f；或最佳支持治療（身體狀況差的患者）完全緩解或明顯緩解腫瘤殘留，局部和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)切除 輔助治療手術(shù)結(jié)果（見(jiàn)GAST-C）M1R0切除R1切除R2切除T1，N0T3，T4或任何T，N+T2，N0觀察隨訪（見(jiàn)GAST-4）觀察或?qū)Σ糠只颊遟給予化療f（以5-FU為基礎(chǔ)）/放療放療（

7、4550.4 Gy）+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（首選）+5-FU甲酰四氫葉酸隨訪（見(jiàn)GAST-4）挽救性治療（見(jiàn)GAST-4）挽救性治療（見(jiàn)GAST-4）化 療 放 療后輔助治療重新分期（首選）：l胸片l腹部CTl盆腔影像學(xué)（女性）lCBC，生化檢查lPET/CT掃描隨訪（見(jiàn)GAST-4）或適當(dāng)時(shí)手術(shù)e挽救性治療（見(jiàn)GAST-4）e見(jiàn)外科治療原則（GAST-A）。f見(jiàn)全身治療原則（GAST-B）。g高危因素，如腫瘤低分化或高分級(jí)、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、或年齡60或ECOG評(píng)分2最佳支持治療支持治療方式：l梗阻：支架、激光、光動(dòng)力學(xué)療法l放療、手術(shù)l營(yíng)養(yǎng)：腸

8、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)l疼痛控制：放療和/或藥物l出血：放療、手術(shù)或內(nèi)鏡治療見(jiàn)全身治療原則（GAST-B）。應(yīng)監(jiān)測(cè)患者維生素B12水平，如有缺乏應(yīng)予補(bǔ)充并酌情予以治療。第10頁(yè)/共33頁(yè)病理診斷原則 病理學(xué)分期（pTNM）：病理學(xué)分期與胃癌預(yù)后極其相關(guān)，早期胃癌預(yù)后極好，5年生存率達(dá)90%。建議使用AJCC/UICC分類。第11頁(yè)/共33頁(yè)適合于所有胃癌胃切除標(biāo)本1.原發(fā)性胃癌胃切除標(biāo)本的檢查原發(fā)性腫瘤外科切緣評(píng)估淋巴結(jié)評(píng)估第12頁(yè)/共33頁(yè)注釋胃癌原發(fā)腫瘤檢查應(yīng)包括：腫瘤在胃粘膜的確切位置及腫瘤范圍；腫瘤距近端和遠(yuǎn)端外科切緣的距離；腫瘤大體形態(tài)，包括腫瘤大小、早期胃癌的形態(tài)類型；腫瘤切面，浸潤(rùn)胃壁

9、情況。第13頁(yè)/共33頁(yè)外科切緣評(píng)估：胃切除標(biāo)本有遠(yuǎn)端及近端切緣：部分切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端切緣是十二指腸，近端切緣是胃體；全胃切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端切緣是十二指腸，近端切緣是食管。外科切緣有3種情況：R0：外科切緣干凈；R1：外科切緣鏡下陽(yáng)性；R2：外科切緣肉眼陽(yáng)性。建議切除的近端切緣應(yīng)距腫瘤邊緣5 cm，同時(shí)應(yīng)常規(guī)術(shù)中切緣冰凍檢查。第14頁(yè)/共33頁(yè)淋巴結(jié)評(píng)估：根據(jù)胃切除時(shí)淋巴結(jié)清掃的范圍分為：D0：淋巴結(jié)清掃的范圍不包括所有N1淋巴結(jié)；D1：淋巴結(jié)清掃的范圍不包括所有N2淋巴結(jié)；D2：淋巴結(jié)清掃的范圍不包括所有N3淋巴結(jié)。按照AJCC標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)楸粰z查淋巴結(jié)的數(shù)量和淋巴結(jié)陽(yáng)性率之間有正相關(guān)，應(yīng)檢查至少15

10、個(gè)淋巴結(jié)。第15頁(yè)/共33頁(yè)2.原發(fā)性胃癌的組織學(xué)類型Lauren分類，1965日本胃癌研究協(xié)會(huì)（JRSGC）分類，1981WHO分類，2000第16頁(yè)/共33頁(yè)3.病理學(xué)分期（pTNM）應(yīng)包括下列參數(shù)腫瘤的惡性程度（分級(jí)）浸潤(rùn)的深度淋巴結(jié)的部位、數(shù)目及陽(yáng)性數(shù)遠(yuǎn)端及近端外科切緣狀況第17頁(yè)/共33頁(yè)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）胃癌TNM分期第18頁(yè)/共33頁(yè)原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0 無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis 原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1 腫瘤侵犯固有層或粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層T2a 腫瘤侵犯固有肌層T2b 腫瘤侵犯漿膜下層T3 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）

11、而尚未侵及鄰近結(jié)T4 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)第19頁(yè)/共33頁(yè)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1 16個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2 715個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3 15個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移第20頁(yè)/共33頁(yè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第21頁(yè)/共33頁(yè)組織學(xué)分級(jí)（G）Gx 分級(jí)無(wú)法評(píng)估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化第22頁(yè)/共33頁(yè)分期TNM分期分期TNM0 0期期TisN0M0A期期T1N0M0BB期期T1N1M0T2a/bN0M0期期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0AA期期T2a/bN2M0T3N1

12、M0T4N0M0BB期期T3N2M0期期T4N1， N2, N3M0T1, T2, T3N3M0任何任何T任何任何NM1第23頁(yè)/共33頁(yè)淋巴結(jié)切除對(duì)淋巴結(jié)清除的范圍存在更多的爭(zhēng)議。日本胃癌研究學(xué)會(huì)制訂了胃周淋巴結(jié)分站的病理學(xué)檢查和評(píng)估指南。小彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（1、3、5組）和大彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（2、4、6組）統(tǒng)一歸為N1站淋巴結(jié)。胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)（7組）、肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)（8組）、腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)（9組）和脾動(dòng)脈淋巴結(jié)（10組和11組）統(tǒng)一歸為N2站淋巴結(jié)。更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（N3和N4），被認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第24頁(yè)/共33頁(yè)如果N1站淋巴結(jié)沒(méi)有清除，則稱為D0切除。D1切除是指將受

13、累的遠(yuǎn)端胃或全胃切除（遠(yuǎn)端或全胃切除），并包括大、小網(wǎng)膜。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)要徹底清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。對(duì)于近端胃癌，D2切除還要求將脾切（切除10組和11組淋巴結(jié)）。D2切除需要手術(shù)者接受過(guò)相當(dāng)程度的訓(xùn)練和擁有相應(yīng)的專業(yè)技能。第25頁(yè)/共33頁(yè)由醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）進(jìn)行的一項(xiàng)類似研究則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)D2淋巴結(jié)清除比D1淋巴結(jié)清除有更大的生存獲益。而且，D2切除導(dǎo)致患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增高。一項(xiàng)薈萃分析也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)擴(kuò)大清除能帶來(lái)任何生存獲益，相反，卻發(fā)現(xiàn)死亡率增高。但是，2006年臺(tái)灣的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)D3切除組5年生存率優(yōu)于D1切除組。第26頁(yè)

14、/共33頁(yè)內(nèi)鏡技術(shù)隨著內(nèi)鏡技術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）和微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡下楔形切除）的進(jìn)步，人們對(duì)運(yùn)用這些技術(shù)治療早期胃癌（T1，粘膜或粘膜下）表現(xiàn)出興趣。淋巴結(jié)陰性的T1期胃癌5年生存率超過(guò)90%。因此，醫(yī)生對(duì)采用更局限的切除方式治療這些腫瘤很感興趣。在采用內(nèi)鏡下切除或局限性胃切除（楔形切除）時(shí)，選擇合適的患者尤為重要。早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性與腫瘤因素如腫瘤體積增大、侵犯粘膜下層、腫瘤分化不良和淋巴管浸潤(rùn)而加大。第27頁(yè)/共33頁(yè)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)是胃癌微創(chuàng)手術(shù)的主要進(jìn)步。有關(guān)早期胃癌EMR的經(jīng)驗(yàn)大多來(lái)自于胃癌發(fā)病率高同時(shí)積極開展胃癌篩查的國(guó)家。在美國(guó)，由于早期胃癌發(fā)病率低，這些技術(shù)的

15、應(yīng)用受到限制。EMR的適應(yīng)證為腫瘤分化良好或中度分化、腫瘤直徑小于30 mm、無(wú)潰瘍以及腫瘤浸潤(rùn)的證據(jù)。第28頁(yè)/共33頁(yè)在中國(guó)，胃癌粗死亡率25.2/10萬(wàn)（男性：32.8/10萬(wàn)，女性：17.0/10萬(wàn)），占全部惡性腫瘤死亡的23.2%。中國(guó)胃癌人口調(diào)整死亡率(男性：40.8/10萬(wàn)，女性：18.6/10萬(wàn)，男性是女性1.9倍），分別是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的4.27.9倍和3.88.0倍。并且有明顯的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差別。城市為15.3/10萬(wàn)；農(nóng)村為24.4/10萬(wàn)，是城市的1.6倍。第29頁(yè)/共33頁(yè)胃癌經(jīng)常到晚期才得到診斷，這是因?yàn)槭澜缟洗蠖鄶?shù)國(guó)家并沒(méi)有開展胃癌篩查，只有日本（韓國(guó)也在部分地開展）經(jīng)常進(jìn)行胃癌的早期檢測(cè)。因此，胃癌依然是醫(yī)務(wù)人員需要面對(duì)的重要問(wèn)題。胃癌的危險(xiǎn)因素包括幽門螺桿菌感染、吸煙、高鹽飲食和其他飲食因素。一小部分胃癌（1%3%）與遺傳性胃癌易感綜合征有關(guān)。據(jù)估計(jì)，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素（E-cadherin）突變；這一類胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌。第30頁(yè)/共33頁(yè)總結(jié)胃癌在一些國(guó)家是常見(jiàn)的疾病。在過(guò)去的40多年，西半球國(guó)家胃癌的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)；然而，在過(guò)去的15年里，胃癌的發(fā)病部位逐漸移向近端，其原因尚不清楚。在胃癌組織學(xué)表現(xiàn)上，