護理工作制度及考核標準.

1、 第一部分 護理安全管理制度及考核標準32 第一部分 護理安全管理制度 危急值報告制度、流程及項目和范圍一、危急值報告制度1、“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現(xiàn)時，表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。2、各醫(yī)技科室在確認檢查結果出現(xiàn)“危急值”后，應立即報告所在臨床科室，不得瞞報，漏報或延遲報告，并詳細做好相關記錄。3、臨床科室醫(yī)務人員在接到“危急值”報告后，必須嚴格按照登記表的內容認真填寫，字跡清晰，不得瞞報。醫(yī)護雙方

2、簽字確認。4、臨床科室護理人員在接到醫(yī)技科通知時，一方面盡快檢查核對標本采集方式、方法正確與否、另一方面應立即報告醫(yī)師，采取相應措施。5、臨床科室醫(yī)師在接到醫(yī)技科室通知的結果時，一方面通知護理人員盡快觀察患者病情，另一方面立即采取相應措施，并向上級醫(yī)師匯報。6、更改治療方案、實施搶救措施前，應及時與患方溝通 ，并記載于病程記錄中。二、危急值報告流程1、當檢查結果出現(xiàn)“危機值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的 情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在醫(yī)技科室檢查“危機值”結果登記本上詳細記錄。2、臨床

3、科室接到“危機值”報告時，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應診治措施，并于2小時內在病程中記錄接收到的危機值檢查報告結果和診治措施。3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危機值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果與上一次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危機值”，并在報告單上注明已復查。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。八、“危機值”報告對象是各科室患者、重點是急診科、手術室、各重癥監(jiān)護病房等急危重患者。九、“危機值”報告科室包括：檢驗科（輸血科）、核醫(yī)學科、影像中心、放射科、

4、超聲診斷科、藥劑科、電生理檢查等醫(yī)技科室。對危急值報告的檢查制度, 規(guī)定檢驗科每月檢查，反饋，每半年至少有一次回顧程序。包括項目的設置, 報告的情況, 提出改進的要求。上報醫(yī)務部十、危急值的定義進行不定期的維護1) 臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文。科主任簽字后交醫(yī)技科室修改。2) 醫(yī)技科室按臨床要求進行修改，報送醫(yī)務部審批，并將申請保留。3) 如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務部協(xié)商解決。附件：目前提供的危急值項目和范圍：（一）、檢驗科檢驗項目單位低值高值備注白細胞計數(shù)109/L2.530靜脈血、末梢血（普通患者）白細胞計數(shù)109/L0.530靜脈血

5、、末梢血（血液病及化療）血紅蛋白含量g/L50200靜脈血、末梢血血小板計數(shù)109/L20700靜脈血、末梢血凝血活酶時間PTS30靜脈血激活部分凝血活酶時間APTTS70靜脈血纖維蛋白原定量g/L18血漿酸堿度 PH7.27.6動脈血二氧化碳分壓mmHg2070動脈血碳酸氫根mmHg1040動脈血氧分壓mmHg40動脈血鉀mmol/L2.56.0血清鈉mmol/L115160血清氯mmol/L80115血清鈣mmol/L1.753.75血清鎂mmol/L2.5血清葡萄糖mmol/L；2.222.2血清尿素mmol/L28血清肌酐mol/L884血清淀粉酶U/l正常參考值上限3倍以上血清血培養(yǎng)

6、陽性稀有血型(二)、電生理1、心臟停搏2、急性心肌缺血（不適宜平板）3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心率失常（1）心室撲動、顫動（2）室性心動過速（3）多源性、ront型室性早搏（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長（5）預激伴快速心房顫動（6）心室率大于180次/分的心動過速（）二度型及高度、三度房室傳導阻滯（）心室率小于45次分的心動過緩（）大于2秒的心室停搏(三)、醫(yī)學影像1、 腦出血、大面積腦梗塞（大于兩個腦葉）、特殊部位的腦梗塞（腦干、延髓）。2、 脊髓損傷，外傷后明顯椎管狹窄。3、 肺動脈栓塞。（口頭報告，電話報告，需圖像后處理）4、 主動脈夾層。（口頭報告，電話報告，需圖（

7、口頭報告，電話報告，需圖像后處理）5、 胸腹部大面積損傷，（液氣胸、疑似臟器破裂出血、縱膈血腫）。6、 急腹癥（消化道穿孔）。7、 大量心包積液并心包填塞。（五）、放射科1. 脊柱、脊髓疾?。海?）X線檢查診斷為脊柱骨折，（2）脊柱長軸成角畸形（3）椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。2. 呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物（2）大量液氣胸，尤其是張力性氣胸（3）肺栓塞、肺梗死3. 循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動（2）急性主動脈夾層動脈瘤4. 消化系統(tǒng)：（1）食道異物及穿孔（2）消化道穿孔、急性腸梗阻（3）急性膽道梗阻（4）食道鋇餐造影大量鋇劑嗆入氣管及肺內。（六）、超聲科1、急診外傷見腹腔大量積液，

8、疑似臟器破裂出血。2、大量心包積液合并心包填塞。3、主動脈夾層動脈瘤。4、懷疑宮外孕破裂并腹腔內大出血。（七）、病理科1、冰凍結果出來后。2、特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢、節(jié)假日或非工作時間臨時預約等），報告時間超過30分鐘時。3、對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。4、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結果時。（九）、核醫(yī)學科檢驗項目 危急值低限 危急值高限 單位 三碘甲狀腺原氨酸T3<0.7712.3 nmol/L 甲狀腺素64 411 nmol/L 維護與尊重患者權益制度一、 維護患者合法權益的管理規(guī)定為貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自

9、律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構建和諧的醫(yī)患關系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務人員要認真學習，嚴格遵照執(zhí)行。 1. 制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權利及義務告知書、淮陽縣楚莊骨科醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。 2. 患者對病情、預后、醫(yī)療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情

10、同意的診療操作項目名錄，經(jīng)醫(yī)院管理委員會審定。 3. 履行告知義務必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫(yī)師負責，并在病歷中記錄。 4. 在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫(yī)師及以上人員負責。 5. 特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規(guī)定執(zhí)行。 根據(jù)2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶

11、救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 6. 明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。 7. 為了監(jiān)督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調查的重要內容。 8. 定期對醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護

12、患者權益認識的知曉程度和落實情況。二、 患者的權利和義務告知書醫(yī)學是技術與倫理的統(tǒng)一，醫(yī)學的科學價值是建立在為患者服務這一倫理基礎上的，離開了醫(yī)學的倫理價值，其科學價值便失去了根基。因此，醫(yī)療活動的成功與否不僅取決于醫(yī)學科學自身的發(fā)展水平，而且還與患者與醫(yī)務人員的權利及義務、責任享有與履行有著密切的關系。明晰醫(yī)患之間的權利和義務關系，是防范醫(yī)療糾紛的關鍵。因此，結合我院的實際情況，制定本告知書，希認真學習，做好宣傳和告知。 1. 患者享有的權利 （1）醫(yī)療權 您選擇到我院就醫(yī)時，有權得到與我院等級相適應的醫(yī)療服務。 （2）知情權 您有權知道您所患疾病的現(xiàn)況，醫(yī)師的初步診斷和為您制訂的檢查治療計

13、劃，以及您所患疾病經(jīng)治療的預后。 您有權知道您所患疾病的處方藥物名稱、治療作用、用法、用量及有可能產生的副作用。您有權在藥理作用類似的多種藥物中，選擇自己經(jīng)濟能力能夠負擔和既往使用過的有效藥物。（但您作出類似的選擇應取得醫(yī)師的同意） 您有權知道規(guī)定的醫(yī)療、護理項目及收費標準。  您有權獲知有關自己的病情及治療方面的部分病歷資料。 您可以復印、復制以下病歷資料：門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。 醫(yī)務人員在對您做一些危險性、試驗性或是比較昂貴的檢查、治療，必須征得您的同意。 （3

14、）決定權 您有權接受或者拒絕任何檢查、檢驗、藥物或治療方法，并承擔所做決定引起的不良后果。您的意愿會受到尊重，但您需要在相應的文件上簽字后方可行使此項權利。 您有權征求其他醫(yī)師的意見。您在我院接受的治療，是由一組醫(yī)務人員實施。但如果您覺得需要征求其他醫(yī)師的意見，您有權向您的醫(yī)師提出請求會診的申請。 （4）隱私權 您的隱私權、人格尊嚴、宗教信仰及文化信念會得到尊重。您的個人信仰及意愿，在不損害其他患者、醫(yī)院及其醫(yī)務人員合法權利的情況下，會受到尊重。我院也會依法保護您的隱私權和人格尊嚴不受侵犯。在您感到上述權利受到侵犯時，您可以向醫(yī)務人員提出。 醫(yī)院將對您的病情資料予以保密未經(jīng)您的同意，除涉及保護

15、國家和公共衛(wèi)生利益需要外，院方不會將您的病情資料向他人透露。 （5）申訴權 我院行風辦公室、醫(yī)務科、門診部導診處等是處理您口頭或書面作出正式投訴的部門。醫(yī)院會在合理的時段內，就您投訴作出明確答復，并說明已采取或將采取的處理措施。 2. 患者應盡的義務 （1）您有準確提供醫(yī)療資料的義務。 您有義務盡自己所知提供現(xiàn)病史、過去史、住院史、用藥史及其它有關情況的準確而完整的資料，并有義務向負責您的主管醫(yī)生報告意外的病情變化。 （2）您有在醫(yī)生指導下對治療作出負責任決定的義務。 為尊重您的知情權和決定權，我院的醫(yī)務人員會根據(jù)您的病情交代治療方案，請您或您的委托人及時做出選擇，并為之承擔一定程度的責任。

16、（3）您在同意治療后有義務遵循醫(yī)囑。 您有義務遵照醫(yī)生為您所采取的治療措施和檢查安排執(zhí)行醫(yī)囑。如果不能遵約，則要及時報告給主管醫(yī)生或有關人員。 （4）您有遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度與規(guī)定的義務。 請您協(xié)助醫(yī)院控制和減少噪音、保持清潔安靜、不吸煙、減少探親來訪人員、不用違禁電器等，并遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，維護醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序。 （5）您有尊重醫(yī)務人員及其它患者的義務。 醫(yī)患之間、患者之間都應互相尊重。不應輕視醫(yī)務人員及其他患者，尊重他們的人格，更不能相互打罵、侮辱。 （6）您有按時、按數(shù)支付醫(yī)療費用的義務。 不論您以何種方式支付醫(yī)療費，都有責任按時按數(shù)交付，或督促單位前往醫(yī)院交付。 （7）您有在病

17、愈后及時出院的義務。 我院的床位和醫(yī)療資源很緊張，只有及時周轉才能保證廣大患者對醫(yī)療的需求，因而您病愈后應及時出院。（8）您有協(xié)助醫(yī)院進行隨訪工作的義務。 我院會對部分出院患者進行跟蹤隨訪，以觀察了解治療效果，這是醫(yī)院對患者負責的表現(xiàn)，請您給予配合。三、診療知情同意制度及工作流程        診療知情同意是患者行使有關知情權、選擇權的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)務人員依法告知的責任和義務。為切實貫徹和落實此項制度，規(guī)定如下： 1. 72小時談話制度 （1）主要指非手術病人自入院當天后72小時內，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施

18、的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程記錄中。 （2）記錄內容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風險、重要或主要藥物的嚴重不良反應、并發(fā)癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。 2. 術前、術中、術后談話制度 （1）手術前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權委托人就手術方案、危險性、并發(fā)癥、預后以及術前準備、防范措施等進行說明和解釋。在患者或其授權委托人充分了解病情、風險和預后以及醫(yī)師所采取的防范措施后，由患者或其授權委托人和主刀醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師共同簽署手術知情同意書。大、中型手術或全麻等高

19、危麻醉應由主治醫(yī)師及以上人員負責。 （2）手術進行過程中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術方案，必須及時與患者家屬解釋說明，征求其意見；談話內容必須在病歷上有記載，并有患方代表簽字，并應及時向科主任和上級醫(yī)師匯報。 （3）手術記錄及術后病程記錄必須在手術后及時完成，手術記錄必須有主刀醫(yī)師簽名；手術后經(jīng)治醫(yī)師必須就手術情況、術后可能的并發(fā)癥及防范措施、注意事項等向患者或其家屬交代清楚。并有患方代表簽字。 3. 特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動知情同意制度 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療(包括輸血)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況、并由患者簽署同意檢查、治療的

20、醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、注意事項及防范措施、醫(yī)療替代方案、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： （1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療(特別是創(chuàng)傷性診療活動)。 （2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果的危險的檢查和治療。 （3）臨床試驗性檢查和治療。 （4）收費可能對患者造成較大的經(jīng)濟負擔的檢查和治療。 4. 麻醉談話制度 （1）麻醉科醫(yī)師必須在手術前會診病人，與患者或其授權委托人共同簽署麻醉知情同意書。 （2）內容包括介紹麻醉方式及圍手術期必須注意與配合的事項，可能出現(xiàn)

21、的并發(fā)癥、風險及防范措施。 5. 輸血談話制度 見特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動知情同意制度。 6. 在實際工作中，發(fā)生下列等情況(如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應)時，可根據(jù)醫(yī)療需要進行知情同意談話、記錄。四、保護患者隱私的相關規(guī)定      侵權責任法規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，對患者造成損害的，應當承擔侵權責任。為了醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中保護患者的隱私，結合我院實際情況，特作如下規(guī)定，醫(yī)務人員要認真學習，嚴格

22、遵照執(zhí)行。 隱私權是指自然人享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人活動和私有領域進行支配的一種人格權?；颊唠[私權一般指患者擁有保護自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來侵犯的權利。患者隱私在就診過程中只向醫(yī)師公開的、不愿讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領域，如可造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病、及其他患者不愿他人知道的隱情等。 在醫(yī)療活動中，醫(yī)務工作者既是患者隱私權的義務實施者，同時也是患者隱私權的保護者，醫(yī)務人員必須不斷強化法律意識，加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，同時做好保護患者隱私工作。 1. 保護好患者的隱私

23、部位，盡量減少或者避免患者隱私部位的暴露。 2. 為患者保守秘密，不在公眾場所討論涉及患者隱私的有關疾病或治療等信息問題。 3. 不在患者面前分析病例或討論不利于患者康復的疾病研究進展。 4. 保管好涉及患者隱私的病歷資料，這是保護患者隱私的重要環(huán)節(jié)。 5. 非經(jīng)患者同意不得泄露患者醫(yī)療上的秘密，不可以在和其他不相關的人討論患者的病情和治療。 6. 不可外泄其他只向醫(yī)務人員公開的，而不愿讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領域等隱情。 患者轉科交接制度一、轉出科室交接制度1、主管醫(yī)師告知患者或家屬轉科，并開醫(yī)囑。2、責任護士電話通知轉入科室做好相應準備工作。3、責任護士確認患者身份，協(xié)助患者整

24、理個人用物。4、責任護士在轉運前評估患者并做好記錄，填寫轉科患者交接記錄單。5、責任護士根據(jù)患者病情，準備合適的轉運工具，攜帶患者所有醫(yī)療護理記錄，護送病人。危重患者醫(yī)護人員共同護送。6、轉運途中密切觀察患者病情變化，確?；颊咿D運安全，防止墜床、跌倒事件發(fā)生。7、護送護士與轉入科室共同確認患者身份，交接病情、藥物、物品、資料。8、雙方護士交接完畢，經(jīng)核查無誤，在轉科患者交接記錄單上簽字確認，轉出科室護士方可離去。交接過程中，如患者病情突然發(fā)生變化，應協(xié)助轉入科室共同救治，待患者病情穩(wěn)定后，方可繼續(xù)進行交接。二、轉入科室交接制度1、轉入科室護士接到電話后，通知醫(yī)生，安排床位，根據(jù)患者病情做好準備

25、。2、妥善安置患者，與護送護士交接，共同確認患者身份，檢查患者神智、意識、生命體征、皮膚、引流管、輸液、用藥等情況。3、檢查轉出科室護理表格書寫情況，若有疑問立即向轉出科室提出。4、通知主管醫(yī)生，處理轉科后醫(yī)囑，并根據(jù)轉科情況按入院患者處理。  輸血查對制度（一）血樣采集查對1、采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2、醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、血型和診斷，采集者簽名。3、抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血科申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確認無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎渭皹撕?。4、醫(yī)務人員將血樣標本送至

26、輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。（二）發(fā)血取血查對護士到輸血科取血時，應與輸血科工作人員認真核對輸血資料。1、患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型。2、獻血者血型、血液編號。3、血液容量、采集日期、有效期。4、血液外觀檢查標簽完整性、條形碼、血袋完整性、有無明顯凝塊、血液顏色異常、有無溶血等。5、交叉配血實驗結果。6、以上核對完成后，發(fā)配血人員及取血人員共同簽字后取血。（三）輸血查對制度1、輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。2、輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認受血者，并核對患者床號、姓

27、名、性別、年齡、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與病人的交叉相容試驗結果等。3、輸血中，嚴密觀察，若有輸血反應，詳細填寫患者輸血（不良）反應匯報單，報至輸血科。同時填寫護理不良事件報告表上報護理部。4、輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫，至少保存7天，然后按照醫(yī)療垃圾處理。醫(yī)院是如何激勵主動上報不良事件的？答：（一）醫(yī)院鼓勵主動上報護理不良事件，每上報1例，獎勵20元，并對通過及時干預避免重大不良事件發(fā)生的科室和個人給予通報表揚。（二）如發(fā)生護理不良事件后，相關人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事

28、件后果的，對責任人處以扣罰獎金100-300元，并扣罰護士長當月津貼，發(fā)生嚴重醫(yī)療事故的按醫(yī)院有關規(guī)定進行處罰。 輸血過程質量監(jiān)控流程答：核對醫(yī)囑檢查血液質量兩人交叉核對輸血有關信息確認病人身份詢問輸血史及血型建立靜脈通道雙人核對配血單、血制品及交叉配血試驗核對者于配血單上簽字更換血制品控制滴速懸掛輸血標識牌、血型牌記錄輸血開始時間觀察有無輸血反應 調整滴速觀察輸血情況輸血結束后用生理鹽水沖管記錄結束時間血袋送輸血科。 病人告知制度1、病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。2、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及家屬進行詳細的講解和解釋，以使

29、其明白治療的過程、潛在危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。3、護士在講解時應使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業(yè)術語，若病人使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者使用文字資料與圖示。4、告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。5、當病人需實施自我護理時，護士應為病人和/或陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發(fā)癥的預防方法和應急措施。6、病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關手續(xù)。7、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術

30、時，應告知病人外出所可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關手續(xù)。8、病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用，電插座的使用規(guī)定，防火安全，防盜安全，熱水器的使用，安全警示，防跌倒警示等。9、應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經(jīng)家屬/病人同意并簽名后方可進行約束。護士應認真做好護理記錄。10、因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。11、操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待病人，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗

31、時，應禮貌道歉，取得病人諒解。12、病人使用一次性醫(yī)療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循告知程序。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用的目的、必要性，以征得同意。13、各?？埔鶕?jù)本專科操作的特點，制定具本科特色的告知制度。14、我院護理部要求各臨床科室護士，在執(zhí)行以下護理侵入性操作前履行告知義務，并要求病人簽署護理侵入性操作知情同意書。15、護理侵入性操作知情同意書見下表：護理侵入性操作知情同意書患者姓名 性別 年齡 科室 床號 住院號 術前診斷 侵入性操作類型：深、淺靜脈置管術 介入治療 血液灌流術 留置胃管洗胃術 導尿術 灌腸術根據(jù)您的病情，您需要實施該項操作是一種有效的治

32、療手段，一般來說是安全的，但由于該項操作具有創(chuàng)傷性和風險性，因個體差異及某些不可預料的因素，操作過程中難免會發(fā)生一些并發(fā)癥和意外，嚴重者會導致一些不良后果，先將可能出現(xiàn)的問題告知如下，請您認真閱讀、理解。1、 深、淺靜脈置管術目的：快速輸液；減輕疼痛；減少滲出及外周靜脈炎發(fā)生；風險：局部出血、感染、神經(jīng)損傷、氣胸、過敏、動靜脈瘺、導管內血栓形成、更換導管栓塞，導管滑脫、堵塞，嚴重時可引起呼吸困難、心跳驟停。其他；2、 介入治療目的：局部止血，解除狹窄、治療腫瘤、取出異物、內腔引流。風險：過敏反應、局部出血、血腫、嚴重時可引起呼吸困難、心跳驟停。其他；3、 血液灌流術目的：解除巴比妥類、非巴比妥

33、類催眠、鎮(zhèn)靜藥；安定類；解熱鎮(zhèn)痛類；抗風濕藥；抗抑郁藥；植物藥；動物藥、除草劑、殺蟲劑類藥物引起的藥物中毒。減輕瘙癢、緩解心包炎、治療肝性腦病、治療精神分裂癥、牛皮癬、甲狀腺機能亢進危象。 風險：局部感染和敗血癥；誤傷大動脈，導致局部出血、血腫、出血性休克；周圍組織、神經(jīng)損傷；心率失常、電解質紊亂；血栓形成及空氣栓塞；血小板減少及其他臟器出血；心跳呼吸驟停；其他。4、 胃管置入目的：加強腸內營養(yǎng)，促進病情恢復或術前準備、胃腸減壓、吸入性肺炎。風險：可引起惡心、嘔吐；上呼吸道粘膜損傷；嚴重時可出現(xiàn)窒息、死亡；置管失??；其他；5、 洗胃術目的：迅速清除胃內毒物、利用吸引原理排出胃內容物。風險：食管

34、及胃粘膜損傷、穿孔、出血、急性胃擴張、吸入性肺炎、窒息、呼吸心跳驟停。其他；6、 尿管置入目的：解除尿潴留、記錄尿量、防止會陰部濕疹、皮膚損傷。風險：尿道粘膜損傷、血尿、排尿不適、尿道狹窄、尿管脫出、置入失敗。其他；7、 灌腸術目的：軟化糞便、刺激腸蠕動、手術前灌腸準備、人工肛門訓練、腸道特殊檢查。風險：腹痛、腸道出血、腸破裂、電解質紊亂、虛脫、休克。其他；我們以最大的努力，給患者最有效的治療。以最謹慎的操作減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。但由于每個人病情的特殊性，難免出現(xiàn)一些意外情況。以上內容已口頭告知，請認真閱讀，在理解的基礎上簽字。 患者或家屬意見： 被告知人簽名： （患者本人、配偶、法定監(jiān)護人、

35、委托代理人）告知人簽名： 護士長簽名： 告知時間： 年 月 日 時 分 皮膚壓瘡登記報告制度1. 各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。 2. 院內發(fā)生或帶入壓瘡，須于24小時口頭報告護理部及皮膚護理小組，72小時內填寫報告表書面報告，科室不得隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質量管理相關規(guī)定處理。 3. 按報告表要求規(guī)范填寫，有描述，有措施，護士長有檢查意見。 4. 護理部負責到科室核查并記錄。 5. 對壓瘡高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚情況，及時準確記錄。 6. 病人轉科時，皮膚情況跟蹤表由轉入科室繼續(xù)填寫。出院或死亡時，此表

36、歸入病歷及上交護理部。 7. 難免壓瘡，實行三級報告制度： 申報條件：強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦，3項中的一項以上可申報難免壓瘡。 申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和皮膚護理小組到病區(qū)核實并記錄。 跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內護理會診制訂預防措施，護士長根據(jù)病人具體情況組織實施。壓瘡預報流程收治有壓瘡風險的病人按 Braden量表評估表評分，分值達到18分，填壓瘡風險預報表 達到難免壓瘡的，報壓瘡?？菩〗M ，同時做好預防措施 壓瘡?？菩〗M24小

37、時內到科室進行評估，給予確認簽名。 未達到分值者，科室仍應做好防護措施，繼續(xù)觀察，如分值增高可再次填表預報 病人好轉出院或解除預報，將壓瘡風險評估表整理跟病歷歸檔 如發(fā)生壓瘡，按壓瘡報告會診流程處理。 科室對護理成功/失敗病例進行分析，總結經(jīng)驗 壓瘡報告、會診流程收治院外帶入或院內發(fā)生的壓瘡病人，填壓瘡報告表，一式二份科內評估壓瘡情況，如能自行處理，則不需請傷口會診，做好治療護理措施（在“傷口護理記錄單”中記錄。） 每班觀察，根據(jù)壓瘡滲液情況決定換藥次數(shù)并在“傷口護理記錄單”中記錄。，護長做好檢查 如有會診指征，需在24小時內請壓瘡?？菩〗M會診 壓瘡?？菩〗M成員24小時內到科室會診，提出處理措

38、施，并協(xié)助換藥，跟蹤壓瘡治療情況 經(jīng)會診處理的壓瘡，科內每班觀察，根據(jù)壓瘡滲液情況決定換藥次數(shù)并在“傷口護理記錄壓瘡治愈或其他轉歸，填齊壓瘡報告表內容，一份在月底時壓瘡?？菩〗M歸檔，一份科室歸病歷歸檔科室對壓瘡治療護理成功/失敗病例進行分析、總結 備注：會診指征：（1）、期壓瘡科內處理超過12周以上未愈，或壓瘡繼續(xù)發(fā)展，愈后不良。 （2）慢性傷口、復雜傷口、期以上壓瘡。 （3）上報表參照2011年修訂的不可壓瘡報告表。 （4）病人翻身卡由科內結合實際情況自制（可參閱護理部提供的）。自制護理翻身卡在預防壓瘡中的應用 危重病人病情危重，加之長期臥床，極易發(fā)生壓瘡。對通過評估為高危人群， 特別是老年

39、病人、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、脊髓損傷、不能改變體位者， 應加以重點防護。危重病人是院內發(fā)生壓瘡的高危人群減壓是預防壓瘡的關鍵，定時翻身是經(jīng)濟而有效的減壓措施之一，也可使用氣墊床、減壓墊，對于身體極度消瘦的患者，可以在骨隆突出處預防性的使用減壓貼。為了提高護理質量，減少住院患者壓瘡發(fā)生率，我科護理部設計并制作了皮膚護理翻身卡，臨床使用效果良好，介紹如下：1、材料與制作：選擇16開普通紙，制成表格形式，單面印制，頁面、眉欄設有患者科室、姓名、年齡、床號、住院號。表格從左至右依次排列為日期/時間、皮膚情況、護士簽名2、臨床預防及應用：（1）將皮膚護理翻身卡用夾子置于床頭或夾病歷首頁處，以便護士翻身或處置時隨

40、時記錄。根據(jù)不同時間體位變化填寫臥位情況。（2）做好基礎護理，如：預防壓瘡發(fā)生的原因，做好“六勤”（勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換），同時加強營養(yǎng)。免除不良刺激：勤清洗皮膚、勤更換及做好排便功能訓練。保持局部干燥清潔。（3）免除摩擦力和剪切力：如使用足跟保護墊，翻身時間每次控制在2小時內。（4）改善營養(yǎng)：攝入優(yōu)質蛋白，補充足夠的維生素C、A、和鋅。（5）病房的處理：病房要保持通風，清潔，用消毒水濕式拖地12次/d，空氣消毒1次/d，lh/次。整理患者病床單元：床鋪要柔軟、清潔，保持平緊、舒適。 3、使用效果： 皮膚護理翻身卡的應用提高了護理人員的責任心，增強了工作主動性，使護士

41、對患者實施的護理措施有據(jù)可查；使患者/家屬享有自主參與評價護理質量的權利，使患者得到尊重，增強了戰(zhàn)勝病魔的信心。使患者及家屬較好地掌握了防止壓瘡發(fā)生的護理知識和方法，減少了壓瘡的發(fā)生率，從而提高了護理質量 醫(yī)療安全不良事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故 、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）時間與隱患缺陷的要求，制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療（不良）時間的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從

42、醫(yī)院管理體系、允許機制與規(guī)章制度上記性又針對性的持續(xù)改進。二、原則建立不良事件報告制度監(jiān)測行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。1、行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內與患者安全有關的部門，如臨床醫(yī)技、護理、后勤等。2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。3、保密性：該制度對報告人醫(yī)技報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報告人可通過網(wǎng)絡、新建等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務處等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。4、非處罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對涉及人員和部門的處罰依據(jù)，不涉及人員的晉升

43、、評比、獎懲。5、公開性：醫(yī)療安全信息在院內醫(yī)療相關部門和公示，通過申請向自愿參加的可是開放分享醫(yī)療安全信息及其結果分享，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進，公開的內容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。三、醫(yī)療不良事件報告制度性質1、是對國家強制性“重大醫(yī)療過失和醫(yī)療試過報告系統(tǒng)”的補充性質的醫(yī)療安全信息。2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。它是手機強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關醫(yī)療安全信息及內容。3、是對醫(yī)師定期考核辦法的獎懲補充。四、處理程序當發(fā)生不良事件后，報告人科采取多種形式，如填寫書面醫(yī)療不良事件報告表或電

44、話報告給相關部門，報告事件發(fā)生的具體事件、地點、過程、采取的措施等相關內容，一般不良事件要求24-48小時內報告，重大事件、緊急情況者應在處理的同時口頭上報告給相關上級部門，只能部門接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個緩解緩解并制定改進措施。針對可是報告的不良事件，相關職能部門組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。五、獎勵機制1、以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書脊回憶決議為準。2、對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。3、每

45、個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。六、上報流程：各科室或個人具名或匿名報告不良事件 職能科室（糾風辦、醫(yī)務科、護理部等） 一般意見（由職能部門提出處理意見） 重大事件召開院黨委員會（決定實施意見）組織相關委員會討論提出重大實施意見 分管領導 醫(yī)院領導 防范患者跌倒、墜床等意外事件的管理制度 防范患者跌倒、墜床的制度1、入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設置，知道如何得到援助，通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)，指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。2、加強安全意識，及時發(fā)現(xiàn)和評估存在導致患者跌倒、墜床的高危因素，其中包括：意識不清、躁動不安、

46、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；體質虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無專人看護患者；年老和嬰幼兒無約束帶或無效的約束患者；服用特殊藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）、近期有跌倒史（一周內）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。病室或洗漱間地面潮濕或有積水未設防滑標志等；患者穿的鞋底易滑跌等；3、對具有跌倒、墜床等危險因素的患者，護士應對病人或家屬進行安全教育并采取相應防范措施。4、對具有跌倒、墜床等的危險因素的患者，需實施逐級上報和監(jiān)控。5、對于有意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應拉起兩側床檔且固定好。對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕

47、柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。6、提供光線良好的活動環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。7、將常用物品置放于病人視野內且易于拿取的范圍內；便器應倒空并置于適當位置。8、對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。9、一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。10、配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時上報護士長.11、加強巡視至病

48、情穩(wěn)定，巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報；及時、準確記錄病情變化，認真做好交接。12、護士長組織對意外事件發(fā)生的過程及時調查研究，組織科內討論，分析原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案報送護理部；由護理質量與安全管理委員會組織分析與整改13.各護理單元對已發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件，立即通知值班醫(yī)生、病區(qū)護士長、科護士長，向護理部及相關部門匯報備案?；颊叩?、墜床的防范措施1、按護理部標準，新病人入院時，對存在發(fā)生跌倒、墜床危險因素的高危患者，根據(jù)住院病人意外事件危險因素評估表進行評估，并采取相應預防措施。2、護士在護理意識不清、燥動不安、癲癇發(fā)作、老

49、年癡呆、精神異常的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護，床欄掛標識，并做好交班。3、做好安全宣教工作，對長期臥床的體質虛弱者、近期有跌倒史（一周內），、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其起床或行走時應由家屬或護士陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進行。4、給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得擅自離開。5、做好入院宣教，告知病人在住院期間、起床活動時穿防滑鞋，外出檢查時有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動不便者準備輪椅。6、夜間應開啟地燈，保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好、通道內不隨便堆放物品，以免

50、影響人、車通行，工勤人員拖地后應放置“小心地滑”的警示牌。7、中夜班加強巡視，必要時為病人準備床欄并拉起。8、對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強觀察。9、一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應及時通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落實各項治療和護理。 患者跌倒、墜床意外事件報告制度1. 患者發(fā)生跌倒或墜床事件后，護士應立即趕到現(xiàn)場及時了解發(fā)生跌倒或墜床的經(jīng)過，并在第一時間通知醫(yī)生。2. 醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，護士應向醫(yī)生詳細描述事件的經(jīng)過，并協(xié)助醫(yī)生對患者進行救治及傷情的判斷。3. 醫(yī)生到場后應立即監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、神志、意識等生命體征，并根據(jù)患者的傷情實施必要的體格檢查，以便對其傷情做出初步的判斷。4. 如病情許可，護士和醫(yī)師可將病人移至病床/推車，并進行后續(xù)治療及必要的輔助檢查和檢驗。5. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當依據(jù)患者的情況，結合檢驗、檢查結果，依據(jù)醫(yī)療事故處理條例、人體損傷程度鑒定標準等相關法律、法規(guī)，對患者的傷情如實、科學、合理