四川省病歷書寫規(guī)范

1、1 / 28 四川省門診病歷質量評分標準 基本要求 扣分標準 分值 得分 1、應包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史。 缺一項扣1分 9 2、對于初診病歷：應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查和輔助檢查結果。 對于復診病歷：應當包括就診時間、科別、主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結果。 1、 無主訴為丙級病歷。 2、 無現(xiàn)病史單項否決為乙級病歷。 3、 無查體記錄的單項否決乙級病4、 每缺一項扣55、 相關項目內(nèi)容不規(guī)范扣相關項目內(nèi)容錯誤單項否決乙級病 36 3、記錄陽性體征和必要的陰性體征。 4、?？企w征應突出。 未記錄陽性體征和必要

2、的陰性體征扣 ?？魄闆r不突出的扣5分（需?？魄闆r時） 15 5、有診斷。 6、主次診斷均應列出，排列恰當 。 無診斷單項否決為丙級病 達不到規(guī)定要求的扣10分。 10 7、應根據(jù)病人情況給予必要的檢查和處理。重要的檢查結果有記錄。 8、應記錄門診處方用藥 9、抗菌素藥物使用應合理。 10、門診使用了特殊使用抗菌素 11、病人拒絕檢查、治療或住院，應有記錄及患者簽名。 無任何處理意見又未說明原因的，單項否決為丙級病歷。重要的檢查結果無記錄扣5 未達到規(guī)定要求的扣1 未達到規(guī)定要求的扣9 單項否決 未達到規(guī)定要求的 20 12、書寫字跡清楚、工整。 13、簽名易認。 未達到規(guī)定要求扣5 無簽名單項

3、否決為丙級病歷。簽名難以辨認扣5分。 10 四川省急診病歷質量評分標準 2 / 28 基本要求 基本要求 扣分標準 扣分標準 分值 分值 得分 得分 1、首頁應包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、就診科別、工作單位、住址、藥物過敏史。 2、就診時間應具體到時、分。 1、門急診病人入觀察室的應有門急診病歷記錄。門急診病歷應符合門急診病歷質量評分標準。2、留觀首次病程記錄應有診斷、診斷依據(jù)、診療措施，并及時完成。 3、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，缺一項 無就診時間單項否決為丙級病歷。時間記錄不規(guī)范的扣5分。 留觀門急診病人無急診病歷的單項否決為丙級病歷。 缺一項扣5分。入

4、觀后8小時內(nèi)未完成的單項否決為丙級病歷。 未達標準單項否決為丙級。 15 15 3、應有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查和輔助檢查結果。 處方量應當限于1天用量。 4、留觀病人每日應有病程記錄，應按住院病歷中病程記錄的質量要求書寫，能反映病情變化和診療處置進展情況，有實驗室及特殊檢查結果記錄。 1、無主訴單項否決為丙級病歷。（昏迷病人除2、無現(xiàn)病史單項否決為乙級病歷。（昏迷病人除外） 3、無查體記錄的單項否決丙4、主訴未描述主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間的扣5分。 5、未記錄與本病診斷相關的既往史扣5分。 1、未按住院病歷中病程記錄的質量要求書寫病程記錄的扣5分。 2、不能反映病情變化或診療處置進

5、展情況的扣5分。 3、未記錄檢查結果扣5分。 4、對檢查檢驗結果未進行分析的扣5分。 15 25 4、有生命體征的檢查記錄。 5、有與主訴相關的專科檢查。 6、記錄陽性體征和必要的陰性體征。 5、留觀期間每日應有一次以上觀察記錄，若有或病情加重應隨時記錄。 6、留觀死亡病人應有死亡記錄。 無生命體征檢查記錄的單項否決為乙級病無與主訴相關的專科檢查扣10分。?？茩z查有欠缺的扣5未記錄陽性體征或必要的陰性體征扣5分。 達不到規(guī)定要求的扣5分。 無死亡記錄的單項否決為丙級病歷。不規(guī)范的扣5分。 25 5 5 7、有診斷。未確診的應有待診或疑似診斷 。 8、主次診斷均應列出，排列恰當。 7、留觀搶救病

6、人應有搶救記錄。 8、應記錄入觀時間（月、日、時、分）無診斷單項否決為丙級病 達不到規(guī)定要求的扣5分。 無搶救記錄的或搶救記錄未及時完成的單項否決為丙級病歷。不規(guī)范的扣10分。 。 缺一項扣5分。 5 10 9、應根據(jù)病人情況給予必要的檢查和處理。重要的檢查結果有記錄。 10、應記錄急診處方用藥 11、抗菌素藥物使用合理。 12、病人拒絕檢查、治療或住院等處理的，應有記錄及患者簽名。 13、治療處理應記錄時間。 14、在緊急搶救急危重患者時，醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，事后應及時補記臨時醫(yī)囑。 15、對于搶救病人應書寫搶救記錄。 16、急診搶救病人死亡應書寫急診死亡記錄。 17、有離科去向和離科時

7、間記錄（月、日、時、分）。 9、急診需會診有請會診記錄和會診醫(yī)生書寫的會診記錄。 10、實施特殊檢查、特殊用藥、特殊治療、輸血及有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)操作等前，患者告知同意應符合規(guī)定。 11、患方拒絕必要的檢查、治療或住院應有記錄和患方簽名。 12、出觀當日應有出觀記錄，主要包括簡要治療情況、出觀診斷和出觀醫(yī)囑等，并記錄出觀去向和時間（月、日、時、分）。 13、超過規(guī)定留觀時間應說明原因。無任何處理意見又未說明原因的，單項否決為乙級病歷。檢查或處理有缺陷的扣5未達到規(guī)定要求的扣2未達到規(guī)定要求的扣10未達到規(guī)定要求的未達到規(guī)定要求的扣3分。 未達到規(guī)定要求的單項否決為丙 未達到規(guī)定要求的單項否決為丙級

8、病未達到規(guī)定要求的單項否決為丙未達到規(guī)定要求的扣 無會診記錄，單項否決為乙級病歷。 未達到規(guī)定要求的單項否決為乙級病歷。 未達到規(guī)定要求的扣5分。 1、 無出觀記錄單項否決為乙級病歷。 2、 未記錄出觀時間和去向的扣5分。 3、 記錄不規(guī)范的扣3分。 未達到規(guī)定要求的扣2分。 30 5 5 8 2 18、書寫字跡清楚、工整。 19、簽名易認。 20、接診醫(yī)師在患者就診時應及時完成急診病歷記錄。 14、在緊急搶救急危重患者時，醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，事后應及時補記臨時醫(yī)囑。15、醫(yī)囑及病程記錄書寫字跡清楚、易認。 未達到規(guī)定要求扣2分/無簽名單項否決為丙級病歷。簽名難以辨認扣5分。 未達到規(guī)定要

9、求的單項否決為丙級病 未達到規(guī)定要求的扣10分。 工整，簽名無簽名的單項否決為丙級病歷。未達到規(guī)定要求扣5-10分。 10 10 10 注：急診病歷原則：檢查有結果/ 處理有時間/ 病人有去向 有關四川省門診和急診病歷質量評分標準的說明 3 / 28 （一）根據(jù)門診和急診工作的特點，門診和急診病歷評分標準共分為三類：門診病歷質量評分標準、急診病歷質量評分標準和急診觀察記錄質量評分標準。 （二）各門急診病歷評分權重值為100分，根據(jù)所得權重分值劃分病歷等級：90分為甲級病歷；89分75分為乙級病歷；74分為丙級病歷。 （三）本評分標準將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對門（急）診病歷書寫提

10、出明確要求的內(nèi)容作為單項否決的項目，單項否決的項目是病歷書寫中最基本和重點的要求，各級醫(yī)師必須做到。 （四）根據(jù)問題病歷的嚴重程度，單項否決分為單項否決丙級和單項否決乙級兩種。 （五）病歷中存在一項單項否決乙級者，應繼續(xù)評定以最后評分定級；病歷中存在兩項單項否決乙級者為丙級病歷。 四川省門急診觀察記錄質量評分標準 4 / 28 有關四川省門急診觀察記錄質量檢查評審要點的說明 5 / 28 （一） 急診觀察記錄評審權重值為100進行評價，根據(jù)所得權重分值劃分急診觀察記錄等級：90分為甲級；89分75分為乙級；74分為丙級。 （二）本評審要點將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對急診觀察記錄書

11、寫提出明確要求的內(nèi)容為單項否決的項目，也是急診觀察記錄書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。根據(jù)缺陷的嚴重程度制定了單項否決丙級10條；單項否決乙級5條。 （三）原則上扣分值不超過該項目分值，當出現(xiàn)的缺陷影響到整份急診觀察記錄質量時可不受本條扣分限制。 （四）扣分標準中，有（分值/項）表示該項缺陷可重復扣分（發(fā)生一次（項）扣一次分值，累積計分）；急診觀察記錄中存在一項單項否決乙級者，應繼續(xù)評定以最后評分定級。 （五）急診觀察記錄中存在兩項單項否決乙級者為丙級病歷 6 / 28 四川省住院病歷質量評審標準 項目 基本要求 22 血型漏填 權重標準 ）進行正確分類ICD-9-CM-3 1 基本項目填

12、寫完整準確 1 首頁空白 23 輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填2 門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名 稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手 2 門（急）診診斷填寫錯誤 3 門（急）診診斷未填寫 24 輸血反應填寫錯誤或漏填 25 搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫 術、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中 英文對照 4 入院診斷未填寫 5 入院診斷填寫錯誤 26 隨診、隨診期限未按實際情況填寫 27 麻醉方式錯填或漏填 病 案 首 3 出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序4 按照國際疾病分類標準進行正確分類5 入院時情況、出院情況按要求填寫6 藥物過敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、

13、HIV-Ab、輸血反應、輸血品種逐項認真填寫病 案 首 頁 10 6 入院診斷漏填寫 7 出院診斷錯誤 8 出院診斷填寫錯誤 9 主次診斷選擇錯誤 10 出院次要診斷中有重要遺漏 28 麻醉醫(yī)師未簽名 29 手術級別填寫錯誤 30 切口愈合錯填或漏填 31 手術操作名稱錯填 32 手術操作名稱漏填 頁 10 7 麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫 11 出院診斷名稱填寫不全 33 手術時間錯填或漏填 34 術者/I助/II助未簽名 8 診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨 診、隨診期限、按實際情況填寫 12 未按照國際疾病分類標準（ 13 未按照國際疾病手術操作分類標準（ 35 病人基本信息

14、或首頁其他項目填寫不全ICD-109 醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應由各級醫(yī) 師親自簽名 14 診斷符合情況未按實際情況填寫 15 入出院情況填寫錯誤或遺漏 36 醫(yī)院感染錯填或未填 37 損傷和中毒的外部原因錯填或未填 38 首頁無主治醫(yī)師及住院醫(yī)師簽名 10 按照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁項目要 求認真填寫 16 有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全 17 藥物過敏空白或填寫有錯誤 39 首頁無主診醫(yī)師簽名 18 抗菌藥物名稱未按規(guī)定填寫 19 入臨床路徑病歷未填寫 40 傳染病漏報 41 入院時間錯填或漏填 權重單項否決丙55555單項否決丙單項否決乙3225）進行正確分51222

15、25 7 / 28 20 檢查情況未按規(guī)定填寫 5 21 血型填寫錯誤 單項否決乙級555112222單項否決丙52215222單項否決乙3 8 / 28 病 案 42 出院時間錯填或漏填 3 首 頁 10 入 院 記 錄 20 1 主訴要突出病人主要癥狀+體征+持續(xù)時間， 概括準確、描述清楚 2 現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符； 能反應本 次疾病 (1) 發(fā)病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因 和誘因 (2) 主要癥狀特點、發(fā)生的部位、性質、持續(xù)時 間、程度及病情變化的發(fā)展情況有差異，主 治醫(yī)師應在入院記錄中修正并簽名 (3) 伴隨發(fā)病癥狀：病情進展情況與主要癥狀的 關系，以及有鑒別診斷意義的陰

16、性癥狀及陽 性癥狀 (4) 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：曾作過何種特殊 檢查，診斷，治療以及療效 (5) 一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等 (6) 描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整， 要求重點突出、層次分明、概念明確、運用 術語準確。 有鑒別診斷資料 43 確診時間錯填或漏填 44 離院方式未填 1 無入院記錄 2 入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成 3 無主訴 4 主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符 5 現(xiàn)病史記錄不全 6 現(xiàn)病史陳述者未填 7 無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者 8 發(fā)病的時間未記錄 9 起病緩急描述不清 10 未描述發(fā)病的前驅癥狀或欠缺 11 未描述發(fā)

17、病可能的原因、誘因或欠缺 12 未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺 13 未描述疾病性質或欠缺 14 未描述疾病持續(xù)時間或欠缺 15 未描述疾病輕重程度或欠缺 16 未描述疾病緩解、加劇因素或欠缺 17 未描述疾病演變發(fā)展情況或欠缺 18 未描述疾病的伴隨癥狀或欠缺 2 3 單項否決丙級 單項否決乙級 5 3 2 2 單項否決乙級 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 3 既往史：包括與本病有關的各種過去病史 19 未描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系或欠缺 2 9 / 28 入 院 記 錄 20 (含食物或藥物過敏史，各種手術史，預防 接種史等)以及診治情況，平時健康狀況

18、 4 個人史：與本病有關的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、 生活習慣、嗜好、接觸過敏史。 5 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、 配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄 初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次 月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生 育等情況。婦產(chǎn)科?？撇v應詳細描述婚育 史及月經(jīng)史。 6 家族史：與本病有關的遺傳史。主要親屬成 員的健康狀況 7 體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進 行記錄；有?？苹蛑攸c檢查。特別對診斷有 關的陽性體征和陰性體征要有記錄 8 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的 主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序 記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢 查，應當

19、寫明該機構名稱及檢查號 9 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情 況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為 20 未描述與本次入院有關的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關的 陽性癥狀 21 未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及 效果或欠缺 22 未描述發(fā)病以來一般情況或欠缺 23 未描述既往一般健康狀況 24 無月經(jīng)史或月經(jīng)史不全 25 未描述既往疾病史 26 未描述既往傳染病史 27 未描述既往預防接種史 28 未描述既往手術外傷史 29 未描述既往輸血史 30 未描述既往食物或藥物過敏史 31 未描述個人史 32 描述個人史有欠缺 33 未描述婚育史 34 描述婚育史有欠

20、缺 35 未描述家族史 36 描述家族史有欠缺 37 兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史 38 無體格檢查 3 2 2 2 2 單項否決乙級 2 2 2 2 2 5 2 2 1 2 1 3 單項否決乙級 10 / 28 多項時，應當主次分明。對待查病例應列出 可能性較大的診斷。 10 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾 39 查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項 40 查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征 41 無?？企w格檢查 2/項 2/項 單項否決乙級 入 院 記 錄 病 程 記 錄 25 病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記 錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴

21、是記 錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù) 時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次 有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本 次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記錄評 分標準同入院記錄） 11 入院診斷： (1) 主要診斷(病因) (2) 次要診斷(包括并發(fā)癥) 12 表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏 1 首次病程記錄突出病例特點、擬診討論（診 斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃 2 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程 的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫， 也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書 寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記 錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具 42 ?？茩z查

22、記錄內(nèi)容有欠缺 43 入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確或描述不清 44 入院記錄無入院初步診斷 45 入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏 46 入院記錄無記錄的醫(yī)師簽名 47 再次或多次入院記錄未對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行 小結 1 未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄 2 首次病程記錄無病例特點 3 首次病程記錄無診斷依據(jù) 4 首次病程記錄無鑒別診斷 5 首次病程記錄診斷依據(jù)不全 6 首次病程記錄無診療計劃 7 首次病程記錄診療計劃不全面、不具體 2 2 5 3 5 2 單項否決乙級 3 單項否決丙級 單項否決乙級 3 單項否決乙級 5 11 / 2

23、8 病 程 記 錄 25 體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時 書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應 當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一 次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天 記錄一次病程記錄。 3 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主 任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、 召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切 病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持 人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討 論意見及主持人小結意見等。 4 病程記錄及時記錄各種檢查結果的分析處理 及診治意見 5 重要治療的名稱、方法、療效及反應，重要 醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄 6 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診

24、療活動過程 中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿 刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成 后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時 間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄 過程是否順利、有無不良反應，術后注意事 8 病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名 9 病程記錄病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少3天記錄一次病程 記錄）及時完成病程記錄 10 病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記 錄）及時完成病程記錄 11 病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時間內(nèi)（應當根據(jù)病情變化隨時書寫 病程記錄，每天至少1次）及時完成病程記錄 12 病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全 13 病程記錄中對病

25、情變化無分析判斷或無具體處理意見 14 重要的治療措施未記錄或記錄不全 15 病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析 16 無重要輔助檢查記錄 17 無對檢查結果異常的分析 18 無對檢查結果異常的相應處理意見 19 檢查不合理 20 重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善 21 未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明 22 抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應用指南 23 抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應用指南無指征使用抗菌素 24 修改診斷時，未記錄修改理由 25 無病危(重)通知書 5/次 5 6 單項否決乙級 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 單項否

26、決乙級 單項否決丙級 3 單項否決乙級 12 / 28 病 程 記 錄 25 項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 入院三天內(nèi)應有上級醫(yī)生意見，病程記錄要 7 及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見， 包括對病情的分析，對診斷治療及預后的具 體意見），能反映三級醫(yī)師查房意見 8 長期住院病人每月應寫一次階段小結 9 治療用藥或手術適應癥選擇合理 10 更改重要醫(yī)囑要記錄原因 11 交班記錄、接班記錄、轉入記錄、轉出記 錄、會診記錄填寫完整。交(接)班記錄、轉 科記錄可代替階段小結 12 新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并 記錄 13 有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服 務的病人（如：輸血、

27、放療、化療、有創(chuàng)檢 26 病危(重)通知書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷 及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份 交患方保存，另一份歸病歷中保存） 27 病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄 28 未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄 29 搶救記錄無標題 30 搶救病人無搶救記錄 31 搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救 的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱） 32 確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄 33 疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專 業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小

28、結意見） 34 死亡病人無死亡通知書 35 死亡病人無死亡病例討論記錄 36 死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參 2/項 單項否決乙級 單項否決乙級 2 單項否決丙級 2/項 5 2/項 2 5 2/項 查、麻醉等）均有病人同意書記錄 14 有搶救醫(yī)囑時應有搶救記錄 15 自動出院者，應記錄注明，并有病人委托人 或家屬的簽名 16 死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包 括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合 意見 加人員姓名、專業(yè)技術職務及記錄日期、記錄者的簽名無死亡病例討 論記錄具體討論意見及主持人小結意見） 37 無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄

29、38 有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱、操作時間、操作步驟、結果 及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項 及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名） 39 無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成 5 2/項 單項否決乙級 13 / 28 病 程 記 錄 25 17 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同 意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科 別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成 份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能 產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī) 師簽名并填寫日期。 18 病危(

30、重)通知書是指因患者病情危、重時， 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病 情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患 者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病 情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日 期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸 病歷中保存。 40 交（接）班記錄未按規(guī)定書寫 41 轉科病人24小時內(nèi)未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄 42 無階段小結 43 階段小結未按規(guī)定書寫 44 會診病人無會診記錄（會診單） 45 會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫（申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和 目的，申請會診醫(yī)師簽名） 46 申請會診醫(yī)

31、師未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況 47 常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請24小時內(nèi)完成 48 急會診記錄未按規(guī)定書寫（會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘 內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄） 49 輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名 50 輸血治療知情同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案 號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險 及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日 期） 51 輸血病人未做輸血前相關九項檢查 52 輸血病人無輸血評價記錄、輸血反應記錄 53 輸血記錄單填寫不全 54 無特殊檢查、特殊治療同意書 2 單項

32、否決乙級5 2 單項否決乙級 3/項 5 5 3 單項否決乙級 2/項 單項否決丙級5 5 單項否決乙級 14 / 28 病 程 記 錄 25 手 術 相 關 記 錄 10 1 術前要有第一手術者、麻醉師查看病人的記 錄；術前一天必須有病程記錄; 中等以上的 手術要有術前討論；手術報告單要有主治醫(yī) 師簽名；手術記錄要求由第一手術者在術后 及時完成。術后當天的病程記錄要及時完成 術后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要 有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄 2 麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻 醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記 錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程 55 特殊檢查、特殊治療同意

33、書描述不清（特殊檢查、特殊治療項目名 稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名） 56 無特殊檢查、特殊治療記錄 57 實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構合 法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名 58 重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權委托人告知 59 自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權 委托人簽名 60 未記錄死者家屬或授權委托人是否同意尸檢的意見及簽名 61 無出院前一天或當天的病程記錄 62 無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗的知情同意書 1 手術無術前小結 2 術前小結描述不規(guī)范（簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名 稱

34、和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相 關情況） 3 病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論 4 無手術同意書或無醫(yī)師和病人簽名 5 手術同意書描述不清（術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名） 6 無麻醉同意書或無簽名 7 麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前 2/項 5 單項否決丙級 5/次 5 2 2 單項否決乙級 5 2/項 單項否決乙級 單項否決丙級 2/項 單項否決丙級 2/項 15 / 28 手 術 相 關 記 錄 10 中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科 別、病案號，患者

35、一般情況、簡要病史、與 麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、 擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意 的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填 寫日期。 3 手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開 始前和病人離室前，共同對病人身份、手術 部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使 用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的 病人還應對血型、用血量進行核對。應有手 術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確 認并簽字。 4 麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉 醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記 錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程 中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別

36、、年齡、科 別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情 況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插 管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師 診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn) 生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能 發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填 寫日期） 8 無術前一天內(nèi)第一手術者查看病人的記錄 9 無麻醉術前訪視記錄 10 麻醉術前訪視記錄描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案 號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手 術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻 醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽

37、字并填寫日期） 11 無麻醉記錄單 12 麻醉記錄描述不清（患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術 前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操 作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊 或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名） 13 無手術記錄 14 手術記錄描述不清一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位 號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術 名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及 處理 15 24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術記錄 5 5 2/項 單項否決丙級 2/項 單項否決丙級 3/項 單項否決丙級

38、 簽字并填寫日期 16 手術記錄無第一手術者簽名 5 16 / 28 手 術 相 關 記 錄 10 17 無手術安全核查記錄 18 手術安全核查記錄描述不清（在麻醉實施前、手術開始前和病人離室 前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術 使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血 量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并 簽字） 19 術后首次病程記錄描述不清（手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術 方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事 項） 20 無術后首次病程記錄 21 術后三天無連續(xù)病程記錄 5 1/項 2/項 5

39、 2/次 上級醫(yī)師查房 記錄 10 1 首次查房要求24小時內(nèi)完成；病重、病危病人當 天要有上級醫(yī)師查房記錄 2 病危病人每天、病重病人48小時內(nèi)、病情穩(wěn) 定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄 22 無術后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄 23 無按規(guī)定手術應經(jīng)過審批或授權的記錄 24 無麻醉術后訪視記錄 25 麻醉術后訪視記錄描述不清（性別、年齡、科別、病案號，患者一般 情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等， 如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期） 1 入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄 2 入院72小時以上無副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄 3 上級醫(yī)師首次查房缺需

40、補充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分 析及診療計劃 3 單項否決乙級 5 2/項 單項否決乙級 5 3 17 / 28 上級醫(yī)師查房記錄10 出 院 記 錄 10 1 出院記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診 斷、出院醫(yī)囑 2 出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用 方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意 事項 4 住院期間每周內(nèi)無副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄 5 上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見 6 上級醫(yī)師查房記錄不全或記錄錯誤 7 未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行的原因 8 上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名 9 上級醫(yī)師查房內(nèi)容與下級醫(yī)

41、師查房完全雷同 10 教學病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進展 1 出院病人無出院記錄 2 死亡病人無死亡記錄 3 患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄 4 患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄 5 無新生兒患者出院記錄 6 無新生兒腳印取樣 7 新生兒性別錯誤 8 出院記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、出院日期、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名） 9 死亡記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、死亡時間、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診 斷。記錄死亡時間應當具體到分鐘） 10 出院記錄無醫(yī)師簽名及

42、上級醫(yī)師審簽 11 無入院主訴或主訴錯誤 3 2/次 2 2/次 3/次 2/次 2/次 單項否決丙級 單項否決丙級 單項否決丙級 單項否決丙級 單項否決乙級 5 單項否決丙級 2/項 2/項 5 3 18 / 28 出 院 記 錄 10 1 住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果 2 腫瘤病人應有病理報告單 12 無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征 13 出院記錄無入院診斷或入院診斷錯誤 14 無與診斷相關的重要輔助檢查結果 15 無主要診治經(jīng)過 16 治療經(jīng)過不詳細（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥途 徑、用藥時間等） 17 無治療效果及病情轉歸 18 無出院時病人的癥狀和

43、體征 19 無出院診斷 20 出院診斷填寫錯誤 21 無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全 22 出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥 名、劑量寫錯） 23 出院記錄未在患者出院后24小時內(nèi)完成 24 死亡記錄未在患者死亡后24小時內(nèi)完成 25 死亡記錄中死亡時間與醫(yī)囑、體溫單不符 26 出院診斷名稱不全或主次錯誤 1 無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 2 凡做病檢者無病理報告 3/項 2 2 4 2 2 2 單項否決乙級 5 3 2/項 單項否決乙級 單項否決乙級 3 3 單項否決乙級 5 輔 助 檢 查 5 3 病歷中已記錄的檢驗、檢查結果但無報告單 4 報告單、

44、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記 5 檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤 2/次 2/次 5/次 6 住院48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結果 2 19 / 28 1 2 3 4 字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、 縮寫正確清楚，不允許有任何涂改 病史、病程記錄語言通順，運用術語正確 各種檢查單填寫完整（包括姓名、性別、年 齡、病室、床號、診斷、病歷號、日期、項 目、簽名等病人基本信息） 各種簽名要清楚能辨認 1 2 3 4 5 6 7 在病歷中摹仿或代替他人簽名 篡改、偽造病歷 違規(guī)涂改病歷 病歷中字跡潦草難認或關鍵字無法辨認 病歷中有錯別字 病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號 醫(yī)師簽名不

45、全或簽名無法辨認 單項否決乙級 單項否決丙級 單項否決乙級 3/次 1/項 2/項 2/項 醫(yī) 囑 及 病 歷 書 寫 10 5 醫(yī)囑抄寫準確，字跡清楚 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 醫(yī)學術語或書寫不規(guī)范 藥物名稱、劑量書寫錯誤 無長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單描述不清（患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁 碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、 執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名） 無臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單描述不清（醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時 間、執(zhí)行護士簽名） 無術后醫(yī)囑 醫(yī)囑未簽字 特殊用藥無主任醫(yī)師簽名 搶救急危患者下達的口頭醫(yī)囑，

46、搶救結束后，醫(yī)師未即刻據(jù)實補記醫(yī) 囑 輔助檢驗、檢查結果抄寫錯誤 2/項 5/項 單項否決丙級 1/項 單項否決乙級 1/項 單項否決乙級 5 3 5 2/次 20 / 28 醫(yī) 囑 及 病 歷 書 寫 10 19 20 21 22 23 24 25 26 送檢單填寫錯誤或缺項 病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損） 病歷記錄缺頁 因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患 因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛隱患 病歷打印模糊不清 限制性用藥無主治醫(yī)師以上、患者或法定代理人、授權委托人簽名 病歷質量嚴重錯誤 2/次 2/處 單項否決乙級 單項否決丙級 單項否決乙級 單項否決丙級 3/次 單項否決丙級 21 / 28 有關四

47、川省住院病歷質量評分標準的說明 （一）根據(jù)2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范，為了認真貫徹執(zhí)行該規(guī)范，進一步提高醫(yī)院的病歷質量，特制定住院病歷質量評分標準。 （二）住院病歷評分權重值為100分，根據(jù)所得權重分值劃分病歷等級：90分為甲級病歷；89分75分為乙級病歷；74分為丙級病歷。 （三）本評分標準將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對住院病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容作為單項否決的項目，單項否決的項目是病歷書寫中最基本和重點的要求，各級醫(yī)師必須做到。 （四）根據(jù)問題病歷的嚴重程度，單項否決分為單項否決丙級和單項否決乙級兩種。 （五）病歷中存在一項單項否決乙級者，應繼續(xù)評定以最后評分定級

48、；病歷中存在兩項單項否決乙級者為丙級病歷。 （六）本標準中單項否決丙級23條，單項否決乙級35條。 22 / 28 四川省電子病歷質量評分標準 項目 電子病歷基本要求50 1 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完 整的原則。電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術語， 要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮 寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以 使用外文。 應當采用2 電子病歷內(nèi)容應當按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容 ，不得擅自變更。電子病歷內(nèi)容評分標準遵循“四川 省病歷書寫評分標準”。3 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標

49、識和 識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份 標識的使用負責。4 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記 錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽 名。5 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和 時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷， 應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修基本要求 記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間 24小時制。 權重標準 1 電子病歷錄入未按照客觀、真實、準確、及時、完整的原則 2 記錄日期未使用阿拉伯數(shù)字 3 記錄時間未采用24小時制 4 電子病歷系統(tǒng)不能為操作人員提供專有的身份標識和識別手 段及權限 5 操作人員對本人身份

50、標識的使用不負責，隨意泄露身份標識 6 電子病歷無電子簽名 7 電子簽名必須由四川省衛(wèi)生廳審核認證頒布的CA認證機構直 接與醫(yī)院簽署有關電子簽名的服務協(xié)議，若未執(zhí)行此項標準 8 違反國家電子簽名法的相關條例 9 電子病歷系統(tǒng)未設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限 10 未對操作人員的權限實行分級管理(保護患者的隱私的權限) 11 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，未經(jīng)過在本醫(yī) 療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認 12 醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)不能進行身份識別、保存歷 次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息 13 電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫信息不全 14 未

51、授予患者唯一標識號碼不能確保與患者的醫(yī)療記錄相對應 15 電子病歷系統(tǒng)沒有建立嚴格的復制管理功能 權重值單項否決丙級2 2 單項否決乙級 5 5 單項否決丙級 單項否決丙級5 3 單項否決丙級 單項否決丙級 2/項 單項否決乙級單項否決乙級 23 / 28 電實施電子病歷 改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系 統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確 的修改時間和修改人信息。 6 電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括 姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工 作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或 醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并 確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。 7 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患 建立電子病歷系統(tǒng)應當具備以下條件： 1 具有專門的管理