術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎預(yù)防及治療

1、術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎預(yù)防及治療【摘要】術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響術(shù)后恢 復(fù)，延長住院時間，增加死亡率，采取有效措施預(yù)防和積極 的治療非常重要。為了進(jìn)一步提高臨床醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后感染 性肺炎的重視程度，筆者根據(jù)臨床心得作如下分析探討。【關(guān)鍵詞】術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎；預(yù)防；治療術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎，是術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥，不僅 影響術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間，而且增加死亡率，我院2009 年7月至2011年6月發(fā)生的術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎的臨床分 析資料表明其病死率高達(dá)15%25%,因此，如何預(yù)防和治療 術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎非常重要。1診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎的診斷并不困難，可供參考的診斷 標(biāo)準(zhǔn)為:起病于

2、住院72 h后及術(shù)后24 h后。臨床有發(fā) 熱、咳嗽和（或）肺部啰音，叩診濁音等癥狀體征；胸片示肺 部浸潤性陰影。至少有以下表現(xiàn)之一：咳膿痰、氣管吸出 分泌物、支氣管刷檢標(biāo)本或血培養(yǎng)檢出的原菌，有診斷意義 的血清抗體陽性，或有肺炎的病理組織學(xué)依據(jù)1。2發(fā)病機(jī)理術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎發(fā)生于術(shù)后，但與術(shù)中、術(shù)后的管 理密切相關(guān)，因此發(fā)病機(jī)制與一般肺炎不同。發(fā)病原因有以 下幾點:術(shù)后患者尤其是氣管插管全麻患者，呼吸道防御 功能下降，環(huán)境中的致病菌易通過呼吸管道進(jìn)入肺部。術(shù) 后患者平臥，消化道正常菌群易返流植入呼吸道成為條件致 病菌，引起下呼吸道感染。術(shù)前過量使用廣譜抗菌素，殺 滅了口咽部正常菌群，造成耐藥

3、菌或真菌大量繁殖。術(shù)中 呼吸道及消化道導(dǎo)管的應(yīng)用，致使口咽分泌物及胃液誤吸入 下呼吸道而引起感染。胸部、上腹部、腦部、老年人手術(shù) 術(shù)后患者咳嗽能力減弱，易發(fā)生分泌物潴留，胸廓擴(kuò)張受限, 肺的通氣功能明顯下降，極易導(dǎo)致肺部感染，臨床統(tǒng)計表明,上腹部及胸部手術(shù)患者術(shù)后肺炎發(fā)生率最高。術(shù)中及術(shù)后 氣管插管/氣管切開、機(jī)械通氣的應(yīng)用，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān) 性肺炎(vap) o術(shù)后免疫力降低可發(fā)生各種機(jī)會菌感染。老年人、糖尿病、肥胖、吸煙、具有心肺基礎(chǔ)疾病，尤其 是慢阻肺(copp)患者術(shù)后肺炎的發(fā)生機(jī)率明顯增高。3病原體分析術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎的病原菌多為內(nèi)源性菌、院內(nèi)耐藥 菌或混合菌株，有時為少見菌種2。

4、臨床表明以需氣革蘭 氏陰性菌(g -)為主要菌種，但是革蘭氏陽性菌(g + )也在逐步增多。我院臨床統(tǒng)計表明g -菌最常見 的是大腸桿菌，銅綠假單胞菌。g +菌主要為金黃色 葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。術(shù)后廣譜抗菌素的過度使用者可 檢出真菌感染。由于我院的生物培養(yǎng)條件有限，或已使用抗 菌藥物，有些患者培養(yǎng)結(jié)果可為陰性，但經(jīng)驗性使用抗菌素 治療仍然有效。4治療要點有效的抗菌治療至關(guān)重要，但耐藥菌的逐年增多為治療 帶來了很多困難。加強(qiáng)營養(yǎng)和適當(dāng)選擇免疫增強(qiáng)劑可以提高 免疫功能，有效的體位引流和抗菌藥物的正確使用，三者有 機(jī)結(jié)合，綜合性治療措施會更加有效。筆者在臨床工作中體 會到影響治療的因素很多，但由

5、于補(bǔ)液過少或過度脫水造成 呼吸道干燥，引發(fā)廣泛痰栓，致使分泌物引流不暢，而使療 效不佳的現(xiàn)象越發(fā)突出，應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。及 早、反復(fù)多次進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗，為正確選擇 抗菌藥物提供了依據(jù)。根據(jù)藥物敏感試驗的結(jié)果科學(xué)地選擇 抗菌素，并注意避免耐藥性的產(chǎn)生，減少合并癥，降低死亡 率。據(jù)不完全統(tǒng)計，我院過半數(shù)的g -桿菌對丁胺卡那、 阿米卡星、妥布霉素、先鋒錢舒巴坦、哌拉西林他吐巴坦、 頭胞曲松、頭胞替胺敏感，對環(huán)丙沙星、氧氟沙星的耐藥性 逐漸增多，但在聯(lián)合使用上仍可發(fā)揮作用。氨曲南、亞胺培 南、萬古霉素能有效地控制耐藥菌感染。葡萄球菌對青霉素 及半合成青霉素的耐藥率逐年增高，第

6、一代頭鞄、氨基糖戒 類、喳諾酮類抗菌素仍然很有效。耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌(mrsa)存在廣泛的耐藥性，但使用亞胺培南、美羅培南、 比阿培南、萬古霉素多數(shù)有效。對重癥致死性術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎，必須要迅速果斷采 取大包圍、強(qiáng)有力的經(jīng)驗性抗感染治療，及時控制感染，降 低死亡率。首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用 藥。因為初始經(jīng)驗性治療不足或不合理，或爾后根據(jù)病原學(xué) 結(jié)果調(diào)整抗生素，其病死率明顯高于初始治療正確者3。 應(yīng)用能夠廣泛覆蓋g -桿菌，銅綠假單鞄菌、金黃色葡 萄球菌和厭氧菌的抗菌素，可以選擇阿米卡星等氨基糖昔類 或氟喳諾酮類與下列某一種藥物聯(lián)用：頭砲他噪、頭胞替 胺等抗假單胞菌b

7、內(nèi)酰胺類抗菌素。頭鞄哌酮/他呢巴坦、 阿莫西林/他吐巴坦等b內(nèi)酰胺類與耐b內(nèi)酰胺酶的復(fù)合 制劑廣譜抗菌素。難治性耐藥菌通過常規(guī)廣譜抗菌素治療 無效，可選用亞胺培南、萬古霉素等強(qiáng)力抗菌素。隨著抗菌 譜廣、作用強(qiáng)的抗菌素的聯(lián)合應(yīng)用，極易產(chǎn)生二重感染，應(yīng) 早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。對痰痂堵塞致感染不易控制者， 應(yīng)考慮使用纖維支氣管鏡進(jìn)行鏡下引流。肺部痰很多但不易 排出，尤其高度懷疑廣泛痰栓形成者，要及時氣管切開，充 分吸痰引流。有效引流分泌物，保持氣道通暢，嚴(yán)格根據(jù)藥 敏試驗結(jié)果正確選用抗菌素，嚴(yán)防耐藥菌的產(chǎn)生，警惕真菌 二重感染的防治，是治療成敗的關(guān)鍵。5預(yù)防措施如何有效地預(yù)防術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎的發(fā)

8、生比治療更 為重要。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要高度重視手衛(wèi)生，操作 間歇要洗手，防止致病菌在患者之間相互傳播和交叉感染。吞咽障礙者要盡可能插胃管，防止食物誤吸進(jìn)入肺部。 盡早拔除氣管插管，盡早撤除呼吸機(jī)。床頭提高15。 30° ,防止消化道菌群進(jìn)入下呼吸道。吸煙患者進(jìn)行擇期 手術(shù)，應(yīng)盡早停止吸煙，呼吸道防御功能可明顯好轉(zhuǎn)。原 有慢性心、肺基礎(chǔ)疾病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的心肺功能評 估，積極治療為擇期手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。慢阻肺(copd) 患者術(shù)前數(shù)日可使用支氣管舒張劑，緩解支氣管痙攣，改善 通氣功能。原有支氣管哮喘可考慮術(shù)前吸入皮質(zhì)激素，有 效控制氣道炎癥，最大限度地防止術(shù)中術(shù)后哮喘發(fā)作。老 年人及咳嗽能力差的患者術(shù)后家屬要積極幫助多翻身，正確 有效地拍背，以利痰液的排出。防止過度脫水，適當(dāng)補(bǔ)充 水分，必須保持體內(nèi)足夠的水份，從而使氣道充分濕化，使 術(shù)后患者避免出現(xiàn)呼吸道干燥而引發(fā)痰栓形成。b11呼 吸道引流不暢，氣道阻力過大的患者，及時氣管切開，充分 吸痰引流。b12合理預(yù)防性使用抗生素。提高術(shù)后醫(yī)院感染性肺炎的防治意識，加強(qiáng)圍手術(shù)期的 管理，最大限度地預(yù)防其發(fā)生，及時有效地控制感染，可以 縮短患者的住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者的生命質(zhì)量, 能使手術(shù)患者順利康復(fù)，具有重要的臨床意義。參考文獻(xiàn)1