全身疾病患者的牙周治療特點

1、全身疾病患者的牙周治療特點廣東省口腔醫(yī)院 章錦才牙周病是許多系統(tǒng)性疾病的危險因素n心血管疾病 cardiovascular diseasesn早產(chǎn)低體重兒 premature low birth weight infants n糖尿病 diabetesn呼吸系統(tǒng)疾病 respiratory disordersn消化道疾病 digestive disordersn其它 others牙周治療是在感染組織上進行牙周治療不同程度的全身反應和并發(fā)癥使全身疾病激化和加重理解這些問題有助于醫(yī)師樹立整體治療觀念，制定合適的治療計劃，同時成功的牙周治療有助于某些全身疾病的控制和改善。n生活方式、醫(yī)療水平的提高延

2、長了人類的壽命，而患有全身疾病的患者也增多了。牙周病患者的年齡相對較大，他們來就醫(yī)時常已伴有復雜的健康問題。 全身疾病患者的牙周治療特點n心血管疾病n內(nèi)分泌失調(diào)n傳染性疾病n呼吸系統(tǒng)疾病n免疫抑制和化療n放射治療n出血性疾病n白血病n腎臟疾病n肝臟疾病n人工關節(jié)置換n妊娠一、心血管疾病心血管疾病是發(fā)病率最高的全身疾病，在高齡人群中更為常見。應仔細收集患者心血管發(fā)病的病史，包括: 高血壓心絞痛與心肌梗死 腦血管意外史 心臟搭橋手術史等 充血性心衰用心臟起搏器或自動除顫器 感染性心內(nèi)膜炎等1.高血壓n高血壓是最常見的心血管疾病，其中很多人并不知道自已患病。高血壓定義為收縮壓140mmhg，或縮張壓

3、90 mm hg。僅僅1次測到血壓升高并不能下診斷。高血壓的診斷應以至少3次就診多次血壓測定所行的平均值為依據(jù)。收縮壓或舒張壓的升高決定患者的分類。高血壓n高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原性性高血壓（特發(fā)性）病人找不到潛在疾病解釋血壓的長高。95%病人屬于原發(fā)性高血壓，另5%為繼發(fā)性高血壓，是由某些確定的疾病引起血壓升高，如腎病、內(nèi)分泌改變和神經(jīng)源性疾病。高血壓n高血壓早期可能無癥狀，如未及時發(fā)現(xiàn)，高血壓會持續(xù)加重，最終導致冠狀動脈疾病、心絞痛、心肌梗死、充血性心衷、腦血管意外或腎衰等。n每天牙科病人中都有高血壓患者，在老年病人中尤其普遍。成年人血壓分類（一） 分類 收縮期血壓舒張期血壓 牙科治療

4、的調(diào)整 (mmhg) (mmhg) 正常 130 85 牙科治療勿需改變正常高值 130-139 85-89 牙科治療勿需改變成年人血壓分類（二）分類 收縮期血壓 舒張期血壓 牙科治療的調(diào)整 (mmhg) (mmhg) 高血壓 1級 140-159 90-99 告知病人發(fā)現(xiàn)高血壓 常規(guī)請內(nèi)科會診/轉診 牙科治療勿需改變， 減輕緊張情緒 2級 160-179 100-109 告知病人，常規(guī)轉診到內(nèi)科 選擇性牙科治療 減輕患者的緊張情緒 3級 180 110 告知病人，立即請內(nèi)科會診/轉診 只作牙科應急治療(止痛、止血、 抗感染*)，減輕緊張情緒高血壓-明確病史n應在準確測量血壓及采集病史后再進行

5、牙周治療，所測血壓值應與測量的時間同時記錄。因為一天中不同時段血壓值會有明顯波動。n病人到口腔科的首次就診，應至少間隔10分鐘作2次血壓測量，取平均值作為基線血壓值。除非測得血壓極高（收縮壓180mmhg，或舒張壓100mmhg），到少應有2次非同日就診所測血壓值升高，才能把病人轉診給內(nèi)科醫(yī)生。高血壓-減輕緊張情緒n只要注意減輕患者緊張情緒，良好控制的高血壓病人作口腔治療是比較安全的。n曾經(jīng)有人建議高血壓病人上午到口腔科就應診。但最近有證據(jù)顯示血壓通常在清晨醒覺后升高，十點左右達到高峰值。下午血壓反而較低。所以高血壓病人的口腔治療安排在下午為宜。高血壓-應急處理n未經(jīng)控制的高血壓病人不應作常規(guī)

6、牙周治療，對3級高血壓的病人，血壓控制之前只能作應急的牙周處理，開鎮(zhèn)痛藥止痛和使用抗生素控制感染。急性炎證可能需要切開引流。但切口不能太大，否則血壓過高可能引起出血過多。高血壓-注意局麻、局麻藥物n高血壓病人的鎮(zhèn)痛非常重要，必須作很好的局部麻醉，以免疼痛刺激內(nèi)源性腎上腺素分泌增加。n高血壓病人不能使用含腎上腺素濃度超過1：100，000的局麻藥物，也不能用血管加壓藥作局部止血。高血壓-注意局麻、局麻藥物n如治療時間不超過30min，可使用不含腎上腺素的局麻藥。n使用小劑量腎上腺素的好處遠超過造成血流動力學改變的可能性。所以推薦使用最小劑量的腎上腺素，關鍵是注入麻藥前應確?；爻闊o血，避免作牙周膜

7、韌帶內(nèi)注射，因為所致血液動力學改變?yōu)殪o脈內(nèi)注射相似。高血壓-注意降壓藥n受體阻滯劑是常用的降低壓，分為選擇性（只阻斷心臟1受體）、非選擇性（同時阻斷心臟1受體和外周2受體）和兼有、受體阻滯等三類。腎上腺素是和受體激動劑，可直接刺激心臟1受體導致心率加快，還能刺激受體，使動脈血管收縮，同時刺激2受體使骨髂肌動脈舒張。高血壓-注意降壓藥n對于服用非選擇性受體阻滯劑如心得安的高血壓病人，使用含腎上腺素的局麻藥可能導致血壓升高。因為腎上腺素激活了受體導致血管收縮、血壓升高，而病人服用的非選擇性受體阻滯劑阻斷了2受體介導血管舒張的作用，因此可能導致病人血壓顯著升高，迷走神經(jīng)和頸動脈壓力感受器會反射性地引

8、起心動過緩。病人出現(xiàn)血壓升高和心動過緩，使血灌注急劇減少，可能導致死亡。高血壓-注意降壓藥n口腔醫(yī)生應該了解各種降壓藥物有許多副作用，常見的有體位性低血壓，應注意緩慢改變病人的體征。抑郁癥也是常常被忽略的副作用之一。某些降壓藥還會引起惡化、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、口干、苔蘚樣藥物反應及牙齦增生等 2.缺血性心臟?。盒慕g痛缺血性心臟?。盒慕g痛n心絞痛：當出現(xiàn)一過性心肌缺血時，心肌供氧量不足即引起疼痛。n有不穩(wěn)定型心膠痛病史的病人（不規(guī)律發(fā)作或多次沒有誘因的心絞痛發(fā)作），只能作應急的口腔治療，然后請內(nèi)科醫(yī)師會診。n穩(wěn)定型心絞痛患者（不經(jīng)常發(fā)作的心絞痛，與勞累或壓力有關。服藥或休息就能很好的控制病情），可進行部分

9、口腔治療。心絞痛-減輕緊張情緒n由于壓力常引起急性心絞痛發(fā)作，減輕病人的緊張情緒非常重要。必須確保良好的局麻效果。對焦慮的病人可作清醒鎮(zhèn)靜。經(jīng)鼻吸氧也有助于防止治療過程中心絞痛發(fā)作。心絞痛-硝酸甘油備用n對通常服用硝酸甘油緩解急性心絞痛的病人，應建議病人到口腔科診時隨身攜帶硝酸甘油。診所的急救藥物中也應備有硝酸甘油。在少數(shù)情況下，如需作復雜治療，病人可在治療開始前服用硝酸甘油以預防心絞痛發(fā)作。病人攜帶的硝酸甘油應置于檢查盤內(nèi)，方便治療過程中需要時隨時取用。心絞痛-慎用含腎上腺素的局麻藥n硝酸甘油的有效期較短，所以要注意檢查病人帶來的和急救的硝酸甘油是否過期。心絞痛病人也可能正在服用長效硝酸甘油

10、（片劑或貼片），受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（也用于治療高血壓）的預防心絞痛。這種情況與高血壓病人相似，應慎用含腎上腺素的局麻藥物。牙科治療椅上出現(xiàn)心絞痛發(fā)作病人的急診處理：n應盡快停止操作，終止牙周治療。n舌下含服0.30.6mg硝酸甘油。n安慰病人，松解衣物。n病人平臥，給氧。n如果3min內(nèi)癥狀和體征消失，在保證病人舒適的情況下，盡量在短時間內(nèi)完成牙周治療。牙科治療椅上出現(xiàn)心絞痛發(fā)作病人應的急診處理：n如果心絞痛在23min內(nèi)仍未緩解，加用一劑硝酸甘油，監(jiān)測病人的生命體征，致電病人的內(nèi)科醫(yī)師，并準備陪同病人到內(nèi)科急診。n服第2劑硝酸甘油之后3min可以再給1次藥，3片硝酸甘油仍不能緩解的胸痛

11、提示可能是心肌梗死，應立即將病人轉送至最近的急救中心。3.缺血性心臟病缺血性心臟病-心肌梗死n心肌梗死是口腔醫(yī)療中可能遇到的另一類缺血性心臟病。由于心肌梗死病人的死亡率集中在發(fā)病后6個月內(nèi)，口腔治療通常應推遲到發(fā)病6個月之后。這時一般可按類似穩(wěn)定型心絞痛病人的處理方法進行治療。4.缺血性心臟病缺血性心臟病-心臟搭橋術史n心臟（主動脈、冠狀動脈）搭橋、股動脈搭橋，血管成形術和動脈內(nèi)壁切除術等已成為治療缺血性心臟病患者的常見手術。如果病人近期作過這類手術，牙周治療前應咨詢內(nèi)科醫(yī)師，以了解病人心臟病損或動脈阻塞性疾病的嚴重程度，病人情況是否穩(wěn)定，及發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險性有多高，除非心臟科醫(yī)師建議

12、，一般不必給接受過心臟搭橋手術的病人預防性應用抗生素。 5.充血性心衰充血性心衰nchf反映心臟的泵血功能下降，心排血量不能滿足機體需要。chf通常始于血流動力學負荷過重所致左心室衰竭。原因包括長期壓力負荷過重（如高血壓、主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄），心肌損害（如心肌梗死或風濕熱），或機體需氧量增加（如貧血、甲亢、或妊娠）。充血性心衰充血性心衰n控制不佳或未經(jīng)治療的充血性心衰病人不適宜作口腔治療，這類病人有可能出現(xiàn)室性心律失常而猝死。n對已接受治療的chf病人，應咨詢內(nèi)科醫(yī)師，了解chf嚴重程度，致病因素和目前的用藥情況。充血性心衰充血性心衰nchf的藥物治療包括使用鈣通道阻滯劑，

13、血管舒張劑、利尿劑、ace抑制劑，型體阻滯劑和強心劑如地高辛。每種藥物都有作用可能影響牙周治療。n由于某些心衰病人有端坐呼吸（在非直立體位無法呼吸），牙科治療椅應調(diào)整到病人舒適的體位，而不是通常的仰臥位，并且應安排縮短就診時間，通過良好的局部麻醉和清醒鎮(zhèn)靜減輕病人緊張情況，還可考慮吸氧。 6.戴心臟起搏器或自動除顫器的患者戴心臟起搏器或自動除顫器的患者n部分心律失?；颊唧w內(nèi)植入了起搏器或自動除顫器。起搏器通常植入于胸壁，通過靜脈進入心臟，自動除顫通常植入肚臍附近的皮下，有電極循靜脈進入心臟或直接附著于心包膜上，咨詢內(nèi)科醫(yī)師可能明確心臟病情，起搏器或除顫器類型和應給采取的預防措施。戴心臟起搏器或

14、自動除顫器的患者戴心臟起搏器或自動除顫器的患者n早期起搏器是單極的，部分牙科儀器，如超聲治療儀和電刀會產(chǎn)生電磁場干擾起搏器工作。新型的起搏器是雙極的，一般不會受口腔儀器影響。n自動除顫器在病人出現(xiàn)某些類型心律失常時會作預警自動激活，這時病人會突然移動體位，在口腔治療過程中這樣的突然動作是危險的。牙周操作時用咬合墊或其它器械穩(wěn)定操作區(qū)可以防止病人的意外傷害。 7.感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎nie是指微生物定植于受損的心內(nèi)膜或瓣膜表面。ie發(fā)病率低，但病情較重，其預后也較差。nie患者最常見的病原微生物是溶血性鏈球菌（草綠色鏈球菌），但一些牙周袋內(nèi)常見的非鏈球菌數(shù)微生物也可能與ie發(fā)病有關，包括

15、e.corrodens，a.act，cap，及乳桿菌等。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎nie分為急性和亞急性。急性ie的細菌毒力強，通常由不溶血性鏈球菌或葡萄球菌引起，侵犯正常心臟組織，形成膿毒性栓子感染，病程進展迅速，常導致死亡。n亞急性ie通常是由低致病性病原微生物在受損了的心內(nèi)膜或心臟瓣膜表面沉積形成菌落，典型的例子是風濕熱階段的風濕性瓣膜病心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎n發(fā)生ie的風險與潛在的全身疾病有關，高?；颊呓邮芸谇恢委煏r出現(xiàn)的短暫性菌血癥即可能導致ie，發(fā)病率和死亡率都較高，而中?；颊呤侵副纫话闳巳焊装l(fā)生ie者。與與ie有關的心臟病變有關的心臟病變- -高危病人n曾有i

16、e病史n人工心臟瓣膜n嚴重的遺傳性心臟病n法洛四聯(lián)癥n大動脈異位n單心室狀態(tài)（大型室間隔缺損）n手術建立的主-肺動脈短路等與與ie有關的心臟病變有關的心臟病變- -中危病人n獲得性心瓣膜功能障礙（如風濕性心臟?。﹏其它多數(shù)先天性心臟畸形n肥厚型心肌病n二尖瓣脫垂伴有的瓣膜性返流、瓣口增厚不推薦作ie預防措施（發(fā)生ie的風險并不高于一般人群）n 二尖瓣垂，不伴瓣膜性返流n 曾接受冠狀動脈旁路手術n 生理性、功能性或無害的心臟雜音n 曾有風濕熱但沒有心瓣膜功能異常n 戴心臟起搏器和植入除顫患者n 單純的房間隔缺損n 手術已修復的房間隔缺損、室間隔缺損、或動脈導管未閉n 曾有川畸病史而未造成瓣膜功能

17、異常牙周治療時應特別注意預防ien由于部分口腔治療會造成出血，導致短暫性菌血癥。n菌血癥甚至還會在并未明顯治療的情況下發(fā)生，特別是口腔衛(wèi)生差，牙周炎癥重的患者更易發(fā)生菌血癥，所以預防牙周炎癥至關重要。n為提供足夠的預防ie措施，口腔醫(yī)生應專注于減少口腔微生物總量，以盡可能減輕軟組織炎癥和防止菌血癥。預防ie的措施包括：n發(fā)現(xiàn)易感ie的患者：仔細詢問病史可發(fā)現(xiàn)易感患者，如有任何疑問應咨詢患者的內(nèi)科醫(yī)師。n作口腔衛(wèi)生宣教：應采取既能改善牙齦健康又能最大限度減少菌血癥的口腔衛(wèi)生措施，對牙齦炎癥較重的病人，開始時只能采取輕柔的口腔衛(wèi)生措施（如含漱和軟毛牙刷輕輕刷牙），以減少出血。牙齦健康改善后方能進行

18、更徹底的口腔衛(wèi)生措施。預防ie的措施包括：n牙周治療期間，推薦所有易感者患者預防性應用抗生素。如不能確定患者對ie的易感程度，應咨詢內(nèi)科醫(yī)師。nie易感患者根據(jù)其牙周病變程度制訂具體的牙周治療方案。制訂針對ie易感患者的牙周治療治療方案應遵循如下原則：n牙周病屬于感染性疾病，對全身健康具有潛在的廣泛影響，對ie易感者，要盡一切努力消除牙周感染，重度牙周炎患牙預后差的應該拔除，情況稍好的患牙，在病人積極配合下可以保守治療并定期復診。n所有牙周治療（包括牙周探查），都應預防性應用抗生素。輕柔的口腔衛(wèi)生措施除外。所有牙周操作（包括牙周探查）前推薦用冼必泰含漱，可以顯著減少粘膜表面的細菌數(shù)量。制訂針對

19、ie易感患者的牙周治療治療方案應遵循如下原則：n根據(jù)病人的需要和對口腔治療的耐受力，每次就診可以盡量多作一些治療項目，以減少就診次數(shù)，降低出現(xiàn)耐藥菌的風險。n如有可能，每次就診應間隔至少7天（最好是1014天），否則7天以內(nèi)的復診應更換使用其它抗生素。 制訂針對ie易感患者的牙周治療治療方案應遵循如下原則：n拆線時是否需要預防性應用抗生素仍有爭議。一些作者認為需要，另一些作者認為不必。如有可能，應使用短期內(nèi)即可吸收的腸線。n定期復診，對這類病人非常重要。主要是加強口腔衛(wèi)生措施的監(jiān)督，保持牙周健康。 8.腦血管意外腦血管意外ncva或中風，是由腦部缺血性改變（栓子形成導致腦血栓）或出血性病變所致

20、。高血壓和動脈粥樣硬化是cva的致病因素，警示口腔醫(yī)生應仔細調(diào)查患者的全身病史。了解有無早期腦血管供血不足及有無cva的癥狀。如果明顯已有早期腦血管供血不足的癥狀和體征，牙周治療前應先轉診給內(nèi)科醫(yī)生。腦血管意外腦血管意外n對曾有中風病史的患者，為防止再次中風，應積極治療各種感染。因為即使是輕微的感染也可能改變凝血功能，誘發(fā)血栓形成，導致腦梗塞。口腔醫(yī)生應告知患者作徹底口腔衛(wèi)生措施的重要性。n中風后有面癱或四肢癱瘓，使得病人很難進行口腔衛(wèi)生措施。n長期使用洗必泰含漱可大大改善菌斑控制。有中風病史的患者應遵循以下治療原則：n中風后6個月內(nèi)是復發(fā)的高峰期，禁忌作牙周治療（除了應急處理）。n6個月后，

21、可作短時間牙周治療，關鍵要盡量減輕患者的緊張情緒。使用最小有效劑量的局麻藥可獲得良好的局部麻醉。其中腎上腺素濃度不得超過1：100，000。有中風病史的患者應遵循以下治療原則：n對非常焦慮的病人可以作清醒鎮(zhèn)靜（吸入、口服或肌注給藥），應給予吸氧以保證足夠的腦部供氧。n中風病人常口服抗凝藥物，在作牙周手術或拔牙等會導致明顯出血的治療前，應咨詢內(nèi)科醫(yī)師調(diào)整抗凝藥物的使用。n密切監(jiān)測血壓，cva和相關的功能障礙復發(fā)率都較高。 二、內(nèi)分泌失調(diào)二、內(nèi)分泌失調(diào)n糖尿病糖尿病n甲狀腺疾病甲狀腺疾病n甲狀旁腺疾病甲狀旁腺疾病n腎上腺皮質功能減退癥腎上腺皮質功能減退癥1.糖尿病糖尿病n糖尿病患者在牙周治療前要采

22、取特殊的預防措施。糖尿病有兩種主要類型，型（胰島素依賴型糖尿?。┖托停ǚ且葝u素依賴型）。調(diào)查時間調(diào)查時間 地區(qū)地區(qū) 年齡年齡 人數(shù)人數(shù) 患病率患病率1979 13個省市 20以上 30萬 1 1980 1994 19個省市 25歲 25萬 2.51995其中上海、北京其中上海、北京 4糖尿病糖尿病n如果口腔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者有潛在的糖尿病或糖尿病控制不佳的表現(xiàn)，應詳細了解病史。糖尿病的典型表現(xiàn)是多飲（過度口渴）、多尿（排尿過多）和多食（易饑、常伴有體重減輕）。如果病人有以上任何一種表現(xiàn)，口腔醫(yī)生高度懷疑患病，應作進一步的實驗室檢查，并咨詢內(nèi)科醫(yī)師，糖尿病未經(jīng)診治或控制不佳，會影響牙周治療的效果。如果

23、懷疑病人患有糖尿病，應作如下處理n咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)師。n分析實驗室檢查結果：空腹血糖，任意時間血糖，和飯后血糖。n除了急性頜面部感染要作應急處理，一般應等確診糖尿病后再作口腔治療。 如果已知病人患有糖尿病n開始牙周治療前應了解患者血糖控制水平，空腹血糖和任意時間血糖只反映抽血當時的血糖濃度，而不能反應長期血糖控制情況。糖化血紅蛋白是評估患者血糖控制水平的重要指標（hba1c），它可反映過去6-8周血糖濃度。n糖尿病控制較好的病人（hba1c8%）對牙周治療的反應與非糖尿病人相似。而血糖控制不佳的病人（hba1c10%）對牙周治療的反應較差，術后并發(fā)癥常見，遠期療效不理想。糖尿病的牙周治療n牙周

24、感染會加重糖尿病病情，應予積極治療對伴有牙周炎的糖尿病患者應作口腔衛(wèi)生宣教。機械清創(chuàng)以去除局部致病因素，并規(guī)律復診。n牙周手術前盡量將hba1c降至10%以下。不必常規(guī)作全身抗生素治療，如果病人血糖控制不佳而又必須作牙周手術，應預防給予抗生素。n經(jīng)積極的牙周治療后應經(jīng)常評估病人的反應，防止牙周炎復發(fā)。注意低血糖n使用胰島素的糖尿病患者口腔治療最常見的并發(fā)癥是癥狀性低血糖，很多種口服藥物都可能引起低血糖。n口腔醫(yī)生應了解病人所服降糖藥的藥代動力學知識。使用胰島素的病人風險最大，其次是服用磺脲類藥物者，二甲雙胍和格列酮類藥物一般不會引起低血糖。注意低血糖n作清醒鎮(zhèn)靜的病人，低血糖發(fā)作的前兆可能會被

25、掩蓋，用血糖計能提供輔助診斷。一般血糖水平降至60 mg/dl才會出現(xiàn)低血糖癥。但血糖控制不佳的病人，由于長期處于高血糖狀態(tài)，如果血糖迅速降低，即使血糖水平遠高于60 mg/dl，也可能出現(xiàn)低血糖癥狀和體征。注意低血糖n牙周治療通常應避開胰島素作用高峰時間，但許多糖尿病患者每天多次注射胰島素，因此實際上很難完全避開胰島素作用的高峰期。用病人的血糖計檢測治療前的血糖水平，長時間口腔治療過程中再次檢測血糖，并在治療結束后再次檢測，可以更好地了解病人的胰島素代謝情況，防止低血糖癥。如果口腔治療過程中出現(xiàn)低血糖癥：n立即終止治療，如有血糖計，應檢測血糖水平。n給病人口服約15g糖類（ 46盎司果汁或蘇

26、打水、34片糖、含15g糖的硬糖果）。n如果病人無法進食或喝飲料，或已被鎮(zhèn)靜：靜脈推注50%葡萄糖2530ml，或靜脈注射1mg胰高血糖素（能使肝原迅速釋放入血），或，或肌注1mg胰高血糖素（如無法建立靜脈通道）。2.甲狀腺疾病甲狀腺疾病n甲狀腺疾病控制良好的病人作牙周治療前并不特殊要求。甲狀腺毒癥患者和未作充分藥物治療的患者在病情穩(wěn)定前不應作牙周治療。n有甲亢病史的患者應仔細評估藥物治療情況，牙周治療時應減輕患者的緊張情緒，并防止感染。甲狀腺疾病甲狀腺疾病n甲亢可引起心動過速或其它心律失常，增加心排出量，及心肌缺血。應慎用腎上腺素及血管加壓胺類藥物，雖然口腔局部藥中的少量此類藥物很少引發(fā)意外

27、。對甲狀腺毒癥或病情控制不佳的甲狀腺疾病患者，禁用上述藥物。甲減患者作鎮(zhèn)靜和麻醉時應予注意，以防過度鎮(zhèn)靜。3.甲狀旁腺疾病甲狀旁腺疾病n甲狀旁腺疾病患者只要確診并得到適當治療，就可以用常規(guī)牙周治療，但未經(jīng)治療的患者，可能伴有嚴重的腎臟疾病，血尿和高血壓。而且，如果存在高鈣血癥，低鈣血癥，病人還易發(fā)生心率失常。 4.腎上腺皮質功能減退癥腎上腺皮質功能減退癥n腎上腺危象時常出現(xiàn)外周血循環(huán)虛脫和心跳驟停，死亡率較高。所以牙周科醫(yī)師應了解其臨床表現(xiàn)，防止原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥（addison ，s?。┗颊?，或繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥（通常由于使用外源性糖皮質激素階段）患者發(fā)生腎上腺危象。腎上

28、腺皮質功能減退癥腎上腺皮質功能減退癥n全身使用糖皮質激素常見于過敏患者，及內(nèi)分泌、呼吸、關節(jié)、腸道、神經(jīng)、腎臟、肝臟、皮膚和結締組織疾病患者。n使用激素的并發(fā)癥主要包括：糖代謝障礙（類固醇介導糖尿?。?，感染的風險增加，創(chuàng)口愈合障礙，骨質疏松，皮膚疾病，白內(nèi)障，青光眼和下丘腦垂體腎上腺軸（hpa）抑制。腎上腺皮質功能減退癥腎上腺皮質功能減退癥n在健康人群中，應激反應會激活hpa軸，刺激腎上腺分泌更多內(nèi)源性皮質醇。n使用外源性糖皮質激素會抑制hpa軸，患者分泌內(nèi)源性皮質醇、應對壓力的能力降低，可能出現(xiàn)腎上腺危象，腎上腺抑制的程度取決于所用的外源性激素種類、劑量、用藥時間長短、激素治療已結束多久，及

29、給藥途徑等。服用糖皮質激素的病人的處理：n過去在給正在服用或近期內(nèi)曾服用糖皮質激素的病人作口腔治療前常規(guī)會預防性使用激素。但文獻復習和最近的臨床證據(jù)顯示許多牙周治療，并不需要補充使用糖皮質激素。服用糖皮質激素的病人的處理：n每日服用5-50mg強的松的病人在突然停藥后仍留有部分腎上腺分泌功能。隨著用藥劑量加大，腎上腺功能受抑制的程度也加重，盡管外源性糖皮質激素抑制正常腎上腺皮質醇分泌的作用會延續(xù)一段時間，腎上腺對應激的反應能力會在停藥后迅速恢復。服用糖皮質激素的病人的處理：n由于腎上腺危象后果嚴重，處理使用外源性激素的病人時仍需要格外小心，在治療正服用或近期服用過激素的病人，應咨詢內(nèi)科醫(yī)師以確

30、定病人的病情和牙周治療是否需要補充使用激素。服用糖皮質激素的病人的處理：n采取減輕壓力的措施和良好的局部麻醉可以減輕牙周治療所造成的生理和心理應激，降低發(fā)生腎上腺危象的風險。服用糖皮質激素的病人的處理：n對目前正接受全身激素治療的病人，是否需要預防性使用皮質類固醇取決于其所用激素的種類，不同種類激素的治療當量不同，糖皮質激素應用方案各有不同，但通常應比病人平時服用增加20%40%，根據(jù)牙周治療引起的應激強度調(diào)整劑量。服用糖皮質激素的病人的處理：n對大劑量使用激素的病人（每天服用相當于20mg可的松的類固醇藥物），作復雜治療前，通常推薦在治療前1小時服用2到3倍正常劑量的類固醇，對短期（1個月內(nèi)

31、）使用小量激素的患者，一般不必補充使用激素，而在發(fā)生牙科急癥時，治療前加服類固醇藥物可降低發(fā)生腎上腺危象的風險。如果不是應急處理，牙周治療前最好請內(nèi)科醫(yī)師會診。腎上腺危象病人的急救：n立即終止牙周治療。n請內(nèi)科醫(yī)師會診、挽救。n給氧。n監(jiān)測生命體征。n將病人置于仰臥位。n30秒內(nèi)靜脈推注或肌注100mg氫化可的松。 腎上腺危象的癥狀n高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、失水、煩躁不安n循環(huán)衰竭，血壓下降，以至于零n心率過速，精神失常，繼而昏迷。三、傳染性疾病三、傳染性疾病n由于許多傳染性疾病是隱性的，而病史資料又常常不準確或不完整。為保護病人、口腔醫(yī)師和診所工作人員，應采取通用的（標準）預防措施，最大限度

32、防止疾病傳播和交叉污染。n肝炎肝炎nhiv和和aidsn結核等結核等1.肝炎肝炎n到目前為止，已發(fā)現(xiàn)6種不同的病毒可引起病毒性肝炎。a、b、c、d、e和g肝炎病毒。這幾種病毒性肝炎在病毒學、流行病學和預防方面都有所不同。由于大多數(shù)病人都不知道已感染肝炎病毒，口腔醫(yī)師必須警惕高危人群如腎透析病人、醫(yī)療衛(wèi)生工作者、免疫抑制病人、多次輸血的病人、同性戀、吸毒者和住院病人。甲肝和戊肝n甲肝和戊肝都是自限性感染，不會引起慢性肝病，這類病毒主要通過糞口途徑傳播。目前有hav疫苗，但沒hev疫苗。乙肝n乙肝病毒感染可能導致慢性肝病或慢性帶毒狀態(tài)。hbv感染者中約5%-10%發(fā)展成慢性乙肝，而嬰兒或兒童感染者

33、中比例還要高得多，由于hbv主要通過血液傳播，hbv是醫(yī)務工作者需要特別關注的問題。醫(yī)務工作者中，牙科醫(yī)生的hbv感染率最高。污染的器械或針頭刺傷皮膚或粘膜是造成牙科診所感染的最常見原因。建議所有醫(yī)務工作者都應注射乙肝疫苗。丁肝n丁肝病毒是一種缺陷病毒，必須在伴有hbv感染時才能生存、復別和傳播。hdv的遺傳物質是包裝在hbv表面抗原包衣內(nèi)的。因此hdv感染的預防措施與hbv的預防相似，主要依賴于注射乙肝疫苗。一旦hbv抗體滴度升高到具有保護作用的水平，同時也可以保護病人不受hdv感染。丙肝n由于丙肝慢性化的比例較高，這可能是各種病毒性肝炎中后果最嚴重的類型。只有15%hcv感染者完全康復，8

34、5%患者發(fā)展為慢性肝炎，發(fā)生肝硬化、肝細胞癌和肝功能衰竭的危險性顯著增加。不幸的是，目前還沒有hcv疫苗。hcv主要通過血液途徑傳播，由于醫(yī)務工作者易被污染的器械刺傷，發(fā)生hcv感染的風險較高。hgvnhgv是一種新發(fā)現(xiàn)的病毒，目前尚不清楚其流行病學和病毒學特性。hgv很少單獨發(fā)病，通常作為甲肝、乙肝或丙肝的伴發(fā)感染。hgv通過血液傳播。 肝炎病人作牙周治療應遵循以下原則：n如果肝炎處于活動期（不論是哪種類型），除了應急處理不能作其它牙周治療。處理牙周急癥應遵循h(huán)bv表面抗原陽性患者的處理原則。n曾有肝炎病史的患者，應咨詢內(nèi)科醫(yī)師，明確肝炎的類型、病因和病程長短、傳播方式和有無慢性肝病或病毒攜

35、帶狀態(tài)。n已康復的甲肝或戊肝患者，可作常規(guī)牙周治療。肝炎病人作牙周治療應遵循以下原則：n對康復的乙肝和丁肝患者，應咨詢內(nèi)科醫(yī)師，并作hbv表面抗原和表面抗體的實驗室檢查。n如果hbv表面抗原，抗體為陰性，但懷疑有hbv感染，應作進一步的hbv檢查。nhbv表面抗原陽性的患者可能是慢性帶毒者，應對其傳染性強弱作進一步檢查。nhbv表面抗體陽性的患者和hbv表面抗原陰性的患者可作常規(guī)牙周治療。肝炎病人作牙周治療應遵循以下原則：n對丙肝患者，應咨詢內(nèi)科醫(yī)師，了解病人的傳染性高低及當前慢性肝病的病情。肝炎病人作牙周治療應遵循以下原則：如果活動性肝炎、hbv表面抗原陽性或hcv帶毒狀態(tài)的病人需要作牙周應

36、急治療，應采取以下預防措施：n咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)生，了解其病情。n如牙周治療期間或之后有出血傾向，應檢測凝血酶原時間和出血時間，肝炎可以影響凝血功能，牙周治療也要用相應調(diào)整。n所有與病人有接觸的臨床工作人員都應采取完善的隔離防護措施，包括戴口罩、手套、護目鏡、穿一次性防護服等。肝炎病人作牙周治療應遵循以下原則：n盡可能使用一次性用品，包括冷光源的手術柄、操作臺的手柄及托盤，還應使用頭靠的一次性套。n所有用過的一次性用品（紗布、牙線、排涎器、面罩、防護服、手套等）應棄置于有內(nèi)罩的垃圾桶內(nèi)。治療后，這些東西和其它所有丟棄的物品應打包、貼標鑒，并按生物危險性廢物的原則進行處理。肝炎病人作牙周治療應遵循

37、以下原則：n整個牙周治療過程都應遵循無菌技術，盡可能減少氣霧的產(chǎn)生，不使用超聲波器械，不用噴槍或高速手機。記住，唾液中含有病毒，強烈推薦操作前使用必泰含漱30秒。n牙周操作完成后，所有設備應作擦洗的消毒，不能消毒也不能丟棄的物品，則不應使用。肝炎病人作牙周治療應遵循以下原則：n如果在hbv攜帶者的牙科治療過程中操作者的皮膚或粘膜被扎傷，推薦使用乙肝免疫球蛋白（hbig），也可以使用乙肝疫苗，前提是傷者以前未注射過乙肝疫苗。不幸的是，如在hcv攜帶者的治療過程中出現(xiàn)皮膚損傷，使用免疫球蛋白或抗病毒制劑等緊急預防措施一般沒有明顯效果。 2.hiv和和aidsn目前中國的目前中國的hiv感染者84萬

38、，全球hiv感染者4200萬。n和肝炎一樣，并非所有hiv感染者到口腔科就診時知道自己患病，而且，已知自己被hiv感染的病人也可能隱瞞病史，因此，口腔治療應將每個病人都當成潛在的傳染病患者來處理，所有操作都采取通用的預防措施。hiv和和aidsn制訂廣泛牙周治療計劃必須考慮至病人的全身情況，預后和存活時間。不同個體艾滋病的發(fā)展速度有很大差別，要選擇適當?shù)难乐苤委熡媱澣Q于病人的全身健康狀況，雖然許多hiv感染者沒有明顯的常規(guī)口腔治療的禁忌癥，牙周治療計劃受病人的全身健康情況和伴發(fā)的口腔感染影響，警惕hiv感染相關性口腔病變可使口腔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)以前未得到診斷的艾滋病。 3.結核病結核病n我國目前有活

39、動性肺結核病人約450萬，其中傳染性肺結核病人約150萬，每年約13萬人死于結核病。結核病結核病n結核病患者只能作應急治療，遵循肝炎病人的處理原則，如果病人已完成藥物治療，應咨詢他或她的內(nèi)科醫(yī)師，了解目前病人的傳染性和結核分支桿菌痰培養(yǎng)的結果。如果痰培養(yǎng)結果為陰性，可以正常地進行牙周治療。四、呼吸系統(tǒng)疾病n肺部疾病患者的牙周治療需要根據(jù)呼吸問題性質和嚴重程度作相應調(diào)整。n常見肺部疾病包括：阻塞性肺疾?。ㄈ缦?、肺氣腫、支氣管炎和急性氣道阻塞）和限制性通氣功能障礙（由于呼吸肌無力、結疤、肥胖或其它干擾有效肺通氣的情形所致）。也可能出現(xiàn)限制性阻塞性肺部疾病。呼吸系統(tǒng)疾病n口腔醫(yī)師應了解肺部疾病的癥

40、、體征，如呼吸加快、紫紺、桿狀指、慢性咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難或端坐呼吸及喘鳴等。有以上癥狀的病人應轉診給內(nèi)科醫(yī)師，大多數(shù)接受正規(guī)藥物治療的慢性肺病患者可以用常規(guī)牙周治療。但應慎作任何可能抑制呼吸功能的操作。牙周治療期間應遵循如下原則：n發(fā)現(xiàn)有肺疾病癥狀、體征的患者應轉診給內(nèi)科醫(yī)師。n對已知患有肺疾病者，應咨詢內(nèi)科醫(yī)師了解其用藥情況（抗生素、類固醇、化療藥物等）和肺疾病的嚴重程度。牙周治療期間應遵循如下原則：n避免引發(fā)呼吸抑制或呼吸窘迫： a. 盡量減輕牙周就診造成的應激。肺氣腫患者的牙周治 療應安排在下午，起床幾小時后，氣道會比較清潔和通暢。 b. 避免使用會引起呼吸抑制的藥物（如麻醉劑、

41、鎮(zhèn)靜劑和全身麻醉劑）。 c. 避免同時作雙側下頜阻滯麻醉。否則可能加重氣道阻塞。 d. 將病人置于可達到最大通氣效能的體位，注意防止氣道阻塞，保持病人的咽喉清潔，不要使用太多牙周塞治劑。牙周治療期間應遵循如下原則：n對有哮喘病史的患者，必須確保病人的藥物（及吸入器）隨時可以使用。n有活動性真菌或細菌性呼吸道疾病的患者，除了應急處理一般不作牙周治療。 五、免疫抑制和化療五、免疫抑制和化療n免疫抑制患者的防御機制受損，原因是有潛在免疫力低下或服用某些藥物（主要用于器官移植或癌癥化療）。由于化療藥物常有骨髓細胞毒性，導致血小板減少癥、貧血和白細胞減少癥，患者感染的危險性顯著增高，可能出現(xiàn)口內(nèi)細菌、病

42、毒或真菌感染，感染很容易播散。免疫抑制和化療免疫抑制和化療n對這類患者通常應該在開始化療前評估病人的情況，預后不佳的患牙應予拔除，并對余留牙作徹底機械清創(chuàng)，以盡量減少微生物總量。n必須教育病人并強調(diào)保持良好口腔衛(wèi)生的重要性，推薦使用抗菌含漱劑如洗必泰含漱，特別是伴有化療介導口炎的病人更應使用含漱劑，以防繼發(fā)感染。免疫抑制和化療免疫抑制和化療n對這類患者的牙周治療著重于預防可能致命的口腔并發(fā)癥，極度免疫抑制時期發(fā)生感染的危險性最高，因此只能作保守或姑息治療，免疫抑制和化療免疫抑制和化療n化療通常分療程進行，每個療程持續(xù)數(shù)天，繼以間隙期，出現(xiàn)骨髓抑制后再逐漸恢復。如化療期間需牙周治療，最好安排在化

43、療給藥前1天，此時白細胞計數(shù)相對較高?？谇恢委煈诎准毎^2000/mm3，粒細胞計數(shù)達1000-1500/mm3 的前提下才能進行。 六、放射治療n單作放療或與手術切除聯(lián)合應用是頭頸部腫瘤治療的常用手段，電離輻射的副作用主要是口周組織的明顯變化，值得口腔醫(yī)務人員特別關注。這些口周組織變化的范圍和嚴重程度取決于放療的各種參數(shù)，如所選用的射線類型、照射范圍、照射孔(ports)數(shù)量、所照射的組織類型及照射劑量等。電離輻射的副作用n粘膜炎、皮炎n口干癥、吞咽困難n味覺改變n猛性齲n顳下頜關節(jié)退行性變、牙關緊閉n牙周改變n放射性骨壞死放射治療n口腔副作用的嚴重程度取決于所照射的組織類型（即照射野）

44、，腮腺是唾液腺對放療最敏感的，照射后唾液會變很極粘稠或完全沒有。口干癥導致唾液清洗自潔能力降低，唾液的緩沖作用及其ph值也降低?？谇痪鹤?yōu)橐灾慢x菌占優(yōu)勢（如變形鏈球菌、粘性放線菌和乳桿菌）。放療介導的猛性齲進展非?？?，而且會累及光滑牙面。放射治療n大劑量放療會導致被照組織的血供減少，創(chuàng)口愈合能力降低。放療后最嚴重的口腔并發(fā)癥是放射性骨壞死（orn），血供減少使骨組織外傷或感染后的愈合能力降低。因此外傷或感染可能造成骨組織嚴重破壞。放療病人發(fā)生orn的風險會持續(xù)終生，也不會隨時間延長而降低。降低放療副作用的發(fā)生n計劃作頭頸部放療的患者應盡早安排口腔科會診n首次就診應照全景和口內(nèi)片，作口腔臨床檢

45、查、牙周檢查，并咨詢骨科醫(yī)生，了解將要進行的放射劑量、病變部位和范圍、放療類型及病人的預后n牙周治療應在完成咨詢后立即開始，首先要決定是否需要拔牙，因為放療的副作用會影響創(chuàng)口的愈合。降低放療副作用的發(fā)生n牙周病是orn的危險因素。放療之后拔牙很容易導致orn。放療后也不鼓勵作牙周翻瓣手術。因此，口腔醫(yī)生應盡可能在放療開始之前處理患者的牙周疾病，無法保留或患重度牙周病的牙應予拔除，最好在放療前至少2周進行。拔牙后應盡量關閉創(chuàng)口。翻粘骨膜瓣時操作要輕柔，分段拔牙，并作牙槽骨修整。去除粗糙骨刺，最后確保沒有張力的關閉拔牙創(chuàng)口。降低放療副作用的發(fā)生n對通過充填，牙髓治療或牙周治療等保守治療可以保留的患

46、牙不必拔除。但是，由于治療之后只能作牙周基礎治療，所以考慮到遠期效果，嚴重的牙周病患牙最好予以拔除，放療之后作翻瓣手術或拔牙能導致orn。n所有余留牙應徹底機械清創(chuàng)（潔刮治和根面平整）。放射治療n放療期間，病人應每周復診作口腔預防措施，接受口腔衛(wèi)生教育，并由醫(yī)生使用氟制劑防止猛性齲（除如有粘膜炎不能用氟）。應教病人每日用0.4%氟化亞錫或1.0%氟化鈉凝膠刷牙，用托盤盛含氟凝膠可達到最佳效果。放射治療n放療后隨診主要作姑息治療，對粘膜炎疼痛患者可使用粘性利多卡因，口干癥患者可用唾液替代物。每日局部用氟和保持口腔衛(wèi)生是預防猛性齲的最佳方法，長期堅持每3個月定期復診，比較理想。 七、出血性疾病七、

47、出血性疾病n有藥物或疾病引起的出血病史的患者，治療時應盡量降低出血的風險。關鍵是通過詢問病史，臨床檢查和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)這類病人，詢問病史應包括：過去手術或外傷后的出血情況；過去和目前的用情況；親屬有無出血性疾病；有無可能導致出血問題的疾病。出血性疾病出血性疾病n臨床方面應檢查有無黃疸、瘀斑、蜘蛛痣、關節(jié)積血、瘀點、血疤、自發(fā)性牙齦出血或牙齦增生。n血凝塊形成過程分為止血、凝血和溶解三個時期，根據(jù)已有的線索判斷出血問題出哪個時期，選擇相應的實驗室檢測方法，包括出血時間、止血帶測試、全血細胞計數(shù)、凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間和凝血時間。出血性疾病出血性疾病n凝血異常n血小板減少性紫癜n非血

48、小板減少性紫癜。1.凝血異常凝血異常n遺傳性凝血異常疾病主要包括血友病a、b及血管性血友病。n其它原因的凝血異常:肝臟疾病、 vitk缺乏、藥物引起的凝血異常。遺傳性凝血異常n包括血友病a、b及血管性血友病。n血友病a是由凝血因子缺乏所致。n血友病b由于因子缺乏所致。n血管性血友病是由于vw因子缺乏所致，vw因子可介導血小板粘附到受損的血管壁，而且是初期止血所必需的。血友病a-由凝血因子缺乏所致n臨床癥狀的輕重與因子缺乏的程度有關。n重度血友病患者因子水平不到正常的1%，最輕微的刺激都可能性導致出血不止。n中度血友病（有1%-5%的因子），自發(fā)性出血的情況較少，但只要有輕微的創(chuàng)傷也可能導致出血

49、。n輕度血友?。ㄓ?%-30%因子），很少自發(fā)性出血，但嚴重創(chuàng)傷后或外傷手術過程中仍有出血傾向。血友病a患者的牙周治療n治療前應咨詢內(nèi)科醫(yī)生，了解出血的風險，為預防手術中出血不止，需要確保因子水平達到30%以上。n輕到中度血友病患者使用去氨加壓素（ddavp）可使因子水平提高2-3成。n多數(shù)中到重度血友病患者手術前需要輸入因子濃縮制劑。血友病b- 因子缺乏n疾病的嚴重程度與因子缺乏的程度有關，外科手術要求因子要達到正常水平的30%-50%，通?？枯斎爰兓哪冈瓘秃衔锘蛞蜃訚饪s制劑才能達到。血管性血友病- vw因子缺乏nvw因子可介導血小板粘附到受損的血管壁，而且是初期止血所必需的。vw因子

50、還是因子c端的載體。該病可分為三種亞型，臨床癥狀的輕重很不一樣，實際上，許多血管性血友病患者并未得到診斷。牙科治療時的出血傾向可能是其首發(fā)癥狀。癥狀更重的患者手術前需要輸入因子濃縮制劑或冷沉淀物血管性血友病- vw因子缺乏n輕型患者牙周手術或拔牙之前可使用ddavp。有這些凝血功能障礙的患者只要采取只夠的預防措施，也可以進行牙周治療，作探診、刮治和口腔預防措施前不必特殊處理，進行創(chuàng)傷更大的治療如阻滯麻醉、根面平整或牙周手術前應請內(nèi)科醫(yī)師會診。 其它原因的凝血異常n肝臟疾病可影響凝血過程的各個時相。因為大部分凝血因子是在肝臟中合成和滅活的，長期酗酒者或慢性肝炎患者經(jīng)常會有凝血異常。nvitk缺乏

51、會導致凝血障礙，通常是由于吸收不良綜合征或長期使用抗生素，腸道內(nèi)合成vitk的菌群失調(diào)所致。n進行抗凝治療藥物引起的凝血異常肝病患者的牙科治療應包括：n咨詢內(nèi)科醫(yī)師n實驗室檢查。凝血酶原時間、出血時間、血小板計數(shù)及部分促凝血酶原激酶時間（晚期肝臟病患者）。n只要可能就應作保守的非手術牙周的治療。n如果必須作牙周手術（可能需要住院）：inr（凝血酶原時間）應2.0，作簡單的牙周手術時，inr2.5就比較安全了；血小板計數(shù)為80，000/mm3。 藥物引起的凝血異常n凝血異常最常見的病因可能是藥物治療，植入人工心臟瓣膜、或有心肌梗死、中風、血栓栓塞病史的患者通常都使用香豆素衍生物如雙羥香豆素和華法

52、令進行抗凝治療。這些藥物是vitk拮抗劑，會減少vitk依賴性凝血因子、和的合成?？鼓委煹男Чㄟ^凝血酶原時間進行監(jiān)測，一般應使inr水平維持在2.0-3.0，植入人工心臟瓣膜的患者inr應維持在2.5-3.5之間。牙周治療應作以下調(diào)整：n咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)師，明確患者全身疾病的性質和抗凝治療的強度。n根據(jù)將要進行的牙周治療類型確定需要達到的inr水平。病人inr3.0時可以安全地進行浸潤麻醉、刮治和根面平整，進行阻滯麻醉，小的牙周手術和簡單的拔牙術之前通常要求將inr降至2.0，復雜手術或同時拔除多個牙要求inr1.5。牙周治療應作以下調(diào)整：n應與內(nèi)科醫(yī)師會診，抗凝劑減量工停藥直至達到所需的

53、inr水平。通常是在牙周治療前2-3天停用抗凝劑（華法令的清除費衰期為36-42小時），治療當天檢測inr水平。如果inr已降至可接受的范圍，即可進行牙周治療，并在治療結束后立即恢復使用抗凝劑。n牙周治療過程中仔細操作及完全關閉創(chuàng)口至關重要。作任何操作后，加壓都可減少出血。持續(xù)性出血時可考慮使用氧化纖維素、微纖維膠原、局用凝血酶等。牙周治療應作以下調(diào)整：n阿斯匹林會干擾正常的血小板聚集，導致出血時間延長，其作用會持續(xù)至少4-7天。通常使用小劑量，每天僅325mg或更少，一般不會延長出血時間。但是，使用更大劑量會增加出血時間，病人有術后出血的傾向。每日服用超過325mg阿斯匹林的患者，在請內(nèi)科醫(yī)

54、生會診后，應在牙周治療前至少7-10天停藥。n如對阿斯匹林的潛在影響存有疑問，可檢測出血時間。牙周治療應作以下調(diào)整：n肝素一般是靜脈給藥（通常是在醫(yī)院內(nèi)）用于短期抗凝。它是一種強力的抗凝劑。藥效持續(xù)4-8小時，正在使用肝素的病人不宜作牙周治療。 2.血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜n血小板減少定義為血小板計數(shù)100，000/mm3。血小板所致的出血常見于特發(fā)性血小板減少性紫癜、放射治療、使用骨髓抑制藥物（如化療）、白血病、或感染患者，紫癜是出血性疾病的特征表現(xiàn)，是由于血液外滲進入皮下或粘膜下組織，產(chǎn)生自發(fā)性瘀點（小片紅斑）或瘀斑（青腫）。血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜n血小板減少癥患者的牙周

55、治療應著重于去除局部刺激、減輕炎癥，避免作創(chuàng)傷性更大的治療?？谇恍l(wèi)生教育和經(jīng)常復診作維持治療是關鍵。n除非血小板計數(shù)低于6萬/ mm3，刮治和根面平整一般是安全的，而牙周手術則要求血小板計數(shù)必須高于8萬/ mm3，則手術前需要輸入血小板。手術操作應盡可能減少創(chuàng)傷，并使用局部止血措施。3.非血小板減少性紫癜非血小板減少性紫癜n該病是由于血管壁脆性大或血小板機能不全（血小板聚集功能障礙）所致。前者可由多種因素引起。高血壓反應、壞血病、感染、用藥（非那西汀和阿斯匹林），蛋白異常血癥，及其它原因。血小板機能不全則由尿毒癥、glanzmann，s病，服食阿斯匹林和血管性血友病引起。非血小板減少性紫癜非血

56、小板減少性紫癜n兩種非血小板減少性紫癜患者牙齦創(chuàng)傷后都可以立即出血。處理方法主要是直接加壓至少15分鐘，應能控制出血，除非有凝血時間異常或再次受傷。這類患者在血小板粒量的質量問題解決之前不宜作手術治療。 八、八、白血病白血病（leukemia）n白血病是一組異質性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，系造血干細胞及祖細胞的惡性變。其主要表現(xiàn)為異常的白細胞及其幼稚細胞（即白血病細胞）在骨髓或其他造血組織中進行性、失控制的異常增生，浸潤各種組織，使正常血細胞生成減少，產(chǎn)生相應臨床表現(xiàn)，周圍血白細胞有質和量的變化。白血病患者的牙周治療計劃白血病患者的牙周治療計劃n轉診作全身狀況的評估和治療，應與內(nèi)科醫(yī)師密切合作。n化

57、療前，應與內(nèi)科醫(yī)生共同商定系統(tǒng)的牙周治療計劃。白血病患者的牙周治療計劃白血病患者的牙周治療計劃n每日監(jiān)測出血相關的實驗室指標：出血時間、凝血時間、凝血酶原時間和血小板計數(shù)。n感染是最主要的問題，所以任何牙周治療前都應使用抗生素。n如全身情況允許，應在化療開始前至少10天拔除所有無法保留，無法維護，或有潛在感染的患牙。白血病患者的牙周治療計劃白血病患者的牙周治療計劃n如病人情況允許，應作牙周機械清創(chuàng)（刮治和根面平整），并作詳盡的口腔衛(wèi)生教育，推薦每日兩次在口腔衛(wèi)生措施后使用0.12%洗必泰葡萄糖酸鹽含漱。應明確血小板減少引起出血的可能性有多大，可作壓迫止血及使用表面止血劑。白血病患者的牙周治療計

58、劃白血病患者的牙周治療計劃n白血病急性期，病人只能作牙周應急治療。必須消除所有潛在的感染源，預防感染全身播散。常使用抗生素，并與非手術或手術清創(chuàng)聯(lián)合應用。n口腔潰瘍或粘膜炎用粘性利多卡因等制劑作姑息治療，可能需要全身應用抗生素以防止繼發(fā)感染。白血病患者的牙周治療計劃白血病患者的牙周治療計劃n口腔念珠球菌病在白血病患者中較常見，可每天4次用10萬單位/ml 霉菌素懸液含漱，或用克霉唑栓劑（10mg，4-5次/天）。n對慢性白血病或復發(fā)患者，刮治和根面平整不會引起并發(fā)癥，但如有可能應盡量避免作牙周手術。n牙周治療當天應檢測血小板計數(shù)和出血時間，如兩者都低，就推遲治療而將病人轉診給內(nèi)科醫(yī)師。 九、肝

59、臟疾病九、肝臟疾病n肝病的程度有輕有重，最重可以是肝衰竭。肝病的常見病因包括：藥物中毒、肝硬化、病毒感染（乙肝、丙肝）、腫瘤和膽道疾病。由于肝臟是合成大部分凝血因子的部分，嚴重肝病患者的牙周治療過程中或之后可能出血過多。各種藥物在肝內(nèi)代謝，所以肝臟疾病也會改變正常的藥代動力學。肝病患者的牙周治療應注意：n咨詢內(nèi)科醫(yī)師，了解目前肝病的嚴重程度、出血的風險。治療期間可使用的藥物和牙周治療應作相應調(diào)整。n篩者乙肝和丙肝。n作實驗室檢查，查凝血酶原時間和部分促凝血酶原激酶時間。 十、腎臟疾病n腎衰竭的常見病因包括：腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎血管疾病、藥物性腎病、梗阻性腎病及高血壓，腎衰可導致嚴重

60、的水、電解質平衡失調(diào)、心律失常、肺水腫、充血性心衰和出血時間過長等。腎臟疾病n由于腎病患者作口腔治療有較多注意事項，有必要咨詢內(nèi)科醫(yī)師以確定腎病的嚴重程度，藥物治療方案和牙周治療應作的調(diào)整。慢性腎衰是一種進行性疾病，最終需要作腎移植或透析治療。最好在病人發(fā)展到需要作腎移植或透析的階段之前作牙周治療對這類病人的牙周治療有如下注意事項：n咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)師。n監(jiān)測血壓（終末期腎衰病人伴有高血壓）。n作實驗室檢查，部分促凝血酶原激酶時間、凝血酶原時間、出血時間、血小板計粒、血細胞比積、血尿素氮（60mg/dl）和血肌酐（1.5mg/dl）。對這類病人的牙周治療有如下注意事項：n消除口腔病灶，防止全身