四川省二類內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書

1、四川省二類內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱缽：醫(yī)務(wù)部門聯(lián)系人姓名：職務(wù)：辦公室電話：手機(jī)：傳真：郵箱：核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的部門申請日期四川省醫(yī)學(xué)會2014年制填寫說明一、填報(bào)申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán) 謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。二、本表中填寫的技術(shù)人員必須取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍與開 展的內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊在本單位的在編人員。三、本申請書須向?qū)徍藱C(jī)構(gòu)上交3份，用a4紙打印，于左側(cè)裝訂成冊。四、本申請書須附以下資料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（二）申請開展相應(yīng)技術(shù)的專業(yè)人員相關(guān)證書（包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、醫(yī) 師資格

2、證書、職稱證書、培訓(xùn)進(jìn)修證明或上崗證書等）復(fù)印件。五、本申請書第三部分“技術(shù)開展科室及人員基本情況”，如申報(bào)多項(xiàng) 技術(shù)可復(fù)印該部分表格填寫，依次排列并分別以“技術(shù)項(xiàng)目1、2、3” 標(biāo)記。六、申請書需經(jīng)縣級及以上衛(wèi)生行政部門審核并加蓋單位公章（國家駐 川和省管醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）。%1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況稱 名別 類 它 其級 等 院 醫(yī)它 等 級址 地 位 單張張人 職工應(yīng)療口記況 相診科登情應(yīng)室置況 相科設(shè)情二、技術(shù)申報(bào)情況序號申報(bào)技術(shù)名稱中報(bào)技術(shù)級別是否為新開展技術(shù)是否已通過第一批內(nèi)鏡診療技術(shù)審核只對技術(shù)人員進(jìn)行補(bǔ)報(bào)1三級口四級口是口 否口是口 否口2三級口四級口是口 否口是口 否口3三級口四級

3、口是口 否口是口 否口4三級口四級口是口 否口是口 否口5三級口四級口是口 否口是口 否口6三級口四級口是口 否口是口 否口7三級口四級口是口 否口是口 否口8三級口四級口是口 否口是口 否口9三級口四級口是口 否口是口 否口10三級口四級口是口 否口是口 否口11三級口四級口是口 否口是口 否口12三級口四級口是口 否口是口 否口13二級口四級口是口 否口是口 否口三、技術(shù)開展科室及人員基本情況技術(shù)項(xiàng)目:（一）技術(shù)開展科室基本情況開展科室建科年限科室負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)貴人職務(wù)/職稱開展內(nèi)鏡技術(shù)年限年收治相關(guān)系統(tǒng)疾病例數(shù)科室醫(yī)師總?cè)藬?shù)止高職稱人數(shù)副高職稱人數(shù)主治職稱人數(shù)住院醫(yī)師人數(shù)專科床位

4、數(shù)近5年完成該項(xiàng)內(nèi) 鏡診療技術(shù)總例 數(shù)其中三級技術(shù)：例 并發(fā)癥發(fā)生率死亡率并發(fā)癥情況（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已開展三級技術(shù)目錄（按照技術(shù)管理規(guī)范目錄填寫）：其中四級技術(shù)：例 并發(fā)癥發(fā)生率死亡率并發(fā)癥情況（如出血3例，消化道穿孔1例等人已開展四級技術(shù)目錄（按照技術(shù)管理規(guī)范目錄填寫）：科室開展該項(xiàng)內(nèi) 鏡診療技術(shù)的主 要專用設(shè)備、設(shè)施 及診療環(huán)境專 用 設(shè) 備名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)技術(shù)室或操作間面積：清潔度：（二）技術(shù)開展人員基本情況（可復(fù)印本表填寫，插于本表后面）1. 申請單位推薦符合規(guī)范要求、（獨(dú)立）開展本技術(shù)的專業(yè)人員表:姓名申請技術(shù) 級別所在科室執(zhí)業(yè)范圍職稱取得職 稱時間從事本專業(yè) 年

5、限從事 該內(nèi)鏡技術(shù)年限累計(jì)參與完成內(nèi) 鏡技術(shù)例數(shù)*近5年累計(jì)完成內(nèi)鏡例數(shù)/ 其中四級內(nèi)鏡技術(shù)例數(shù)科室負(fù)責(zé)人簽字 日期注意事項(xiàng)：1. *按照規(guī)范要求，普通外科內(nèi)鏡、胸外科內(nèi)鏡及婦科內(nèi)鏡按照近3年總數(shù)填寫；關(guān)節(jié)鏡、脊柱內(nèi)鏡及小兒外科內(nèi)鏡按照按照累計(jì)總數(shù) 填寫；其余均按照近5年總數(shù)填寫。2. 附相關(guān)證書復(fù)印件：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)師資格證書、職稱證書、培訓(xùn)進(jìn)修證明或上崗證書等（內(nèi)容較多時，可單獨(dú)裝訂成冊）。3. 凡是數(shù)據(jù)造假，一經(jīng)查實(shí)，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)本次審核資格。2. 四級技術(shù)開展人員情況表（擬申請開展四級技術(shù)的人員填寫，可 復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以序號a、b、c標(biāo)記） a人員姓名性別出生年月學(xué)

6、歷職稱職務(wù)專業(yè)何時何地開始從事木技術(shù)工作執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況：時間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主?？蒲星闆r）：完成4級內(nèi)鏡技術(shù)總例數(shù)近5年完成例數(shù)近3年完成例數(shù)累計(jì)完成例數(shù)（此處根據(jù)上表選擇統(tǒng)計(jì)時間）（三）技術(shù)申請真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料（包括附件）真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部責(zé)任。技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）：科室負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日四、相關(guān)輔助科室情況手術(shù)室工作用房面積平方米衛(wèi)住標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備科室 相關(guān)負(fù)責(zé)人姓名mo出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限重癥監(jiān)護(hù)科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)牛標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要 相關(guān)設(shè)備）科室 相關(guān)負(fù)責(zé)人姓名悄ij出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要 相關(guān)設(shè)備）科室 相關(guān)負(fù)責(zé)人姓名mo出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限影像檢査科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要 相關(guān)設(shè)備）科室 相關(guān)負(fù)責(zé)人姓名哲別出生年刀學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限具它相 關(guān)主要 科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要 相關(guān)設(shè)備）科室 相關(guān)負(fù)責(zé)人姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限五* 申請機(jī)構(gòu)意見（是否同意申報(bào)以上技術(shù)項(xiàng)目，對申