PCNL中文done學(xué)習(xí)課程

1、PCNLPCNLPCNLPCNL是指經(jīng)皮腎穿刺建立皮腎通道，通過(guò)此通道采用是指經(jīng)皮腎穿刺建立皮腎通道，通過(guò)此通道采用腔內(nèi)鏡下碎石取石的方法腔內(nèi)鏡下碎石取石的方法一般采用一般采用的內(nèi)腔鏡是腎盂鏡，它的直徑較粗，需要建的內(nèi)腔鏡是腎盂鏡，它的直徑較粗，需要建立的經(jīng)皮腎通道也必須較大（一般立的經(jīng)皮腎通道也必須較大（一般2626F F）現(xiàn)在部分地方都現(xiàn)在部分地方都采用輸尿管鏡，其直徑細(xì)，建立采用輸尿管鏡，其直徑細(xì)，建立的經(jīng)皮腎通道僅的經(jīng)皮腎通道僅14-1614-16F F碎石的方法碎石的方法采用氣壓彈道或采用氣壓彈道或EMSEMS碎石碎石，安全性高，效，安全性高，效果好，損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，更加微

2、創(chuàng)化發(fā)展果好，損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，更加微創(chuàng)化發(fā)展第1頁(yè)/共63頁(yè)第一頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。歷歷 史史 19551955年，年，GoodwinGoodwin和和CaseyCasey提出用穿刺針經(jīng)皮提出用穿刺針經(jīng)皮直接穿刺腎收集系統(tǒng)，開(kāi)始了非手術(shù)的經(jīng)皮腎直接穿刺腎收集系統(tǒng)，開(kāi)始了非手術(shù)的經(jīng)皮腎鏡檢查術(shù)鏡檢查術(shù) 19761976年，年，F(xiàn)ernstrom Fernstrom 和和JohanssonJohansson首次報(bào)道首次報(bào)道通過(guò)經(jīng)皮腎造瘺通道取石成功通過(guò)經(jīng)皮腎造瘺通道取石成功 19771977年，年，KurthKurth采用經(jīng)皮腎造瘺結(jié)合超聲碎石成采用經(jīng)皮腎造瘺結(jié)合超聲碎石成

3、功治療腎鹿角形結(jié)石功治療腎鹿角形結(jié)石 8080年代隨著碎石裝置的發(fā)展，得到一定的應(yīng)用年代隨著碎石裝置的發(fā)展，得到一定的應(yīng)用 近來(lái)隨著激光和軟鏡發(fā)展，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，近來(lái)隨著激光和軟鏡發(fā)展，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，某些部位或某些成分的結(jié)石首選于某些部位或某些成分的結(jié)石首選于ESWLESWL第2頁(yè)/共63頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。分類(lèi)1、X 線監(jiān)視引導(dǎo)2、B 超監(jiān)視引導(dǎo)第3頁(yè)/共63頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。超聲監(jiān)視引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)1、術(shù)者和病人避免 X 線的照射2、超聲能夠顯示穿刺部位的腎內(nèi)主體結(jié)構(gòu)3、超聲能夠準(zhǔn)確掌握穿刺方向和深度，穿刺 成功率高4、不受造影劑過(guò)敏的限制5、價(jià)

4、格低廉 第4頁(yè)/共63頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。腎臟的血管分布1、Brodel 切線：腎臟突緣后方12cm 處的相對(duì)無(wú)血管區(qū)，穿刺進(jìn)針點(diǎn)2、Brodel 白線：腎臟突緣前方12cm 處的相對(duì)多血管區(qū)，穿刺進(jìn)針應(yīng)該避 免第5頁(yè)/共63頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。圖示：腎臟背側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域第6頁(yè)/共63頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。圖示：腎臟腹側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域第7頁(yè)/共63頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡術(shù)的適應(yīng)證A、結(jié)石特性 1、大小 a. 3cm b. 23cm，有梗阻及手術(shù)史，排石 能力較差 2、體積 a. 鹿角型結(jié)石 b. 體積

5、巨大的結(jié)石 第8頁(yè)/共63頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡術(shù)的適應(yīng)證A、結(jié)石特性 3、位置 a. 與腎盂夾角90的低位腎盞結(jié)石 b. 有多個(gè)腎盞引流的低位腎盞結(jié)石 c. 腎盞漏斗直徑4mm 4、結(jié)石成分 a. 3cm的一水化物草酸鹽結(jié)石 b. 3cm的二水化物磷酸鹽結(jié)石 c. 11.5cm的胱氨酸結(jié)石 第9頁(yè)/共63頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡術(shù)的適應(yīng)證B、尿路解剖 1、腎盂輸尿管連接部梗阻 2、腎盞憩室 3、輸尿管狹窄 4、復(fù)雜的腎盂解剖 5、腎臟囊性疾病或者異位腎臟(相對(duì)） 6、馬蹄腎、移植腎、盆腔腎（相對(duì)）C、其他內(nèi)鏡手術(shù)失敗：

6、ESWL、輸尿管鏡 碎石術(shù)等第10頁(yè)/共63頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。PCNLPCNL禁忌證禁忌證全身出血性?xún)A向全身出血性?xún)A向缺血性心臟疾患缺血性心臟疾患呼吸功能?chē)?yán)重不全呼吸功能?chē)?yán)重不全過(guò)度肥胖建立皮腎通道困難過(guò)度肥胖建立皮腎通道困難高位腎臟伴有脾大或肝大高位腎臟伴有脾大或肝大腎結(jié)核、腎內(nèi)或腎周急性感染腎結(jié)核、腎內(nèi)或腎周急性感染嚴(yán)重脊柱后凸畸形嚴(yán)重脊柱后凸畸形小的腎內(nèi)型或分支型腎盂小的腎內(nèi)型或分支型腎盂對(duì)于孤立腎病人不宜進(jìn)行對(duì)于孤立腎病人不宜進(jìn)行PCNLPCNL第11頁(yè)/共63頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分?；酒餍?穿刺針 規(guī)格18G 導(dǎo)絲 金屬導(dǎo)絲0.035英寸，要

7、求軟硬適中，不易打折扭曲，利于引導(dǎo)擴(kuò)張浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院泌尿外科第12頁(yè)/共63頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分?；酒餍?擴(kuò)張器筋膜擴(kuò)張器（fascial dilation)Fr6Fr18，以Fr2遞增，F(xiàn)r14以上配有Peel-away塑料薄鞘浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院泌尿外科第13頁(yè)/共63頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分?；酒餍?經(jīng)皮腎鏡浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院泌尿外科第14頁(yè)/共63頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分?；酒餍?腔內(nèi)碎石器 氣壓彈道 碎石器浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院泌尿外科第15頁(yè)/共63頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分?；酒餍?灌注泵浙江

8、大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院泌尿外科第16頁(yè)/共63頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。術(shù)前準(zhǔn)備一、一般準(zhǔn)備A、了解病史：有無(wú)出凝血功能障礙及造影劑過(guò)敏史，既往尿路感染史B、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，凝血功能檢查，血生化（電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐），尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)（細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)）C、 胸片，靜脈腎盂造影，逆行造影，超聲檢查，CT檢查 第17頁(yè)/共63頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。術(shù)前準(zhǔn)備二、特殊準(zhǔn)備1、輸液或者大量飲水，充盈膀胱，手術(shù)開(kāi)始前 給予利尿劑：靜脈給予甘露醇 612g 或者速 尿1020mg 功效：擴(kuò)張腎盂，利于穿刺 防止腎竇返流和腎盂內(nèi)血塊凝結(jié)2、逆行置入帶有氣囊的輸尿管

9、導(dǎo)管第18頁(yè)/共63頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。術(shù)前準(zhǔn)備二、特殊準(zhǔn)備3、沒(méi)有腎積水的巨大腎結(jié)石，如結(jié)石與集 合系統(tǒng)粘連緊密，沒(méi)有穿刺置管的空間， 可以先行ESWL術(shù)；ESWL術(shù)后需休息 數(shù)天，再行PCN，否則容易出血；逆 行輸尿管鏡碎石，打出一定的空間，利 于置管；4、預(yù)防性運(yùn)用抗生素第19頁(yè)/共63頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。體位與麻醉體位與麻醉體位：體位：腎區(qū)腹側(cè)墊高完全俯臥位腎區(qū)腹側(cè)墊高完全俯臥位 或患側(cè)墊高或患側(cè)墊高3030O O俯斜位俯斜位麻醉：全身麻醉麻醉：全身麻醉第20頁(yè)/共63頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。PCNLPCNL步驟及方法步驟及

10、方法 B B超結(jié)合超結(jié)合IVPIVP定位，確定穿刺點(diǎn)，切口約定位，確定穿刺點(diǎn)，切口約0.50.5cmcm第21頁(yè)/共63頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。穿刺點(diǎn)的選擇1、超聲引導(dǎo)下，避開(kāi)周?chē)K器，通過(guò)腎臟 后外側(cè)的“無(wú)血管區(qū)”或者腎后盞進(jìn)入集 合系統(tǒng)；2、腎盂結(jié)石經(jīng)下盞或者中盞進(jìn)入，中盞或 者下盞結(jié)石可按結(jié)石位置直接穿入，上 盞結(jié)石可經(jīng)下盞進(jìn)入或者經(jīng)肋間穿刺進(jìn) 入上盞；3、多個(gè)結(jié)石或者鹿角型結(jié)石可能需要兩條 或者三條入路。第22頁(yè)/共63頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第23頁(yè)/共63頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第24頁(yè)/共63頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期六：

11、十二點(diǎn) 十二分。圖示：PCN穿刺點(diǎn)的選擇第25頁(yè)/共63頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。A：巨大腎盂結(jié)石；B：鹿角型結(jié)石；C：復(fù)雜性腎盂的鹿角型結(jié)石第26頁(yè)/共63頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。PCNLPCNL步驟及方法步驟及方法 B B超引導(dǎo)下，細(xì)針穿刺進(jìn)入腎盞，放置導(dǎo)絲超引導(dǎo)下，細(xì)針穿刺進(jìn)入腎盞，放置導(dǎo)絲第27頁(yè)/共63頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第28頁(yè)/共63頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。進(jìn)針深度1、進(jìn)針比超聲測(cè)量的深度多12cm2、穿刺成功，拔出針芯，能抽出尿液3、或者能夠直接感覺(jué)到針尖戳到結(jié)石4、積水較多的腎臟，在超聲圖像上能

12、 夠直觀地顯示針尖第29頁(yè)/共63頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。引流管無(wú)尿液流出？原因：1、置管太深，插入輸尿管內(nèi)或者發(fā)生扭結(jié)；2、腎功能差，積水的腎盂排空后即無(wú)多少的尿 液可以引流出；3、血塊堵塞引流管。防治措施：1、穿刺和擴(kuò)張時(shí)，盡量避免引流過(guò)多的積液；2、X 線造影予以證實(shí)；3、重新調(diào)整引流管的位置。第30頁(yè)/共63頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。PCNLPCNL步驟及方法步驟及方法 導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，擴(kuò)張器逐步擴(kuò)大皮腎通道直至置入所需直徑的工作導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，擴(kuò)張器逐步擴(kuò)大皮腎通道直至置入所需直徑的工作鞘鞘第31頁(yè)/共63頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。擴(kuò)

13、張置管1、導(dǎo)絲最好能夠進(jìn)入輸尿管，通常較困難； 一般導(dǎo)絲置入的長(zhǎng)度為超過(guò)針鞘56cm ， 過(guò)長(zhǎng)容易打結(jié)，過(guò)短，容易受腎臟活動(dòng)和 擴(kuò)張困難的影響而滑出至腎臟外；2、擴(kuò)張一般從56F 開(kāi)始，擴(kuò)張至比目標(biāo)直 徑大12F；3、引流管置入腎盂的長(zhǎng)度一般為 10cm。第32頁(yè)/共63頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第33頁(yè)/共63頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第34頁(yè)/共63頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。PCNLPCNL步驟及方法步驟及方法 經(jīng)此通道放入輸尿管鏡，可以在直視下觀察腎盂、腎盞以及輸尿管經(jīng)此通道放入輸尿管鏡，可以在直視下觀察腎盂、腎盞以及輸尿管上段的情況

14、上段的情況第35頁(yè)/共63頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第36頁(yè)/共63頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第37頁(yè)/共63頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。PCNLPCNL步驟及方法步驟及方法 發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，置入激光光纖，粉碎結(jié)石后沖洗或鉗出碎石（碎發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，置入激光光纖，粉碎結(jié)石后沖洗或鉗出碎石（碎石取石時(shí)間不宜太長(zhǎng)）石取石時(shí)間不宜太長(zhǎng)）第38頁(yè)/共63頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第39頁(yè)/共63頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。PCNLPCNL步驟及方法步驟及方法 留置留置D-JD-J管及腎造瘺管管及腎造瘺管第40頁(yè)/共63頁(yè)第四

15、十頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第41頁(yè)/共63頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第42頁(yè)/共63頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。第43頁(yè)/共63頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。PCNLPCNL術(shù)后處理術(shù)后處理 病人返回病房后應(yīng)臥床休息病人返回病房后應(yīng)臥床休息2-32-3天，觀察尿色以及腎造瘺管尿量天，觀察尿色以及腎造瘺管尿量 術(shù)后應(yīng)攝術(shù)后應(yīng)攝X X片檢查，了解結(jié)石以及腎造瘺管和片檢查，了解結(jié)石以及腎造瘺管和D-JD-J管情況管情況 抗感染，靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)持續(xù)至體溫恢復(fù)正常，必要時(shí)，術(shù)后抗感染，靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)持續(xù)至體溫恢復(fù)正常，必要時(shí)，術(shù)后2-32-3

16、天內(nèi)可給予少量激素天內(nèi)可給予少量激素 腎造瘺管護(hù)理，如腎造瘺管護(hù)理，如D-JD-J管到位、無(wú)血尿、無(wú)結(jié)石殘留，一般管到位、無(wú)血尿、無(wú)結(jié)石殘留，一般5-75-7天天可拔除可拔除第44頁(yè)/共63頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。PCNLPCNL常見(jiàn)的并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥1.術(shù)中及術(shù)后出血術(shù)中及術(shù)后出血2.2.腎實(shí)質(zhì)或腎集合系統(tǒng)的穿孔腎實(shí)質(zhì)或腎集合系統(tǒng)的穿孔3.3. 氣胸或胸腔積液氣胸或胸腔積液4.4. 水、電解質(zhì)失衡水、電解質(zhì)失衡5.5. 感染感染6.6. 鄰近臟器損傷鄰近臟器損傷7.尿外滲、腎周積液尿外滲、腎周積液8.8. 腎造瘺管脫落腎造瘺管脫落第45頁(yè)/共63頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期

17、六：十二點(diǎn) 十二分。并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治1（術(shù)中）出血（術(shù)中）出血在皮腎通道造設(shè)和碎石取石過(guò)程中極為常見(jiàn)，但嚴(yán)重的動(dòng)脈出血在皮腎通道造設(shè)和碎石取石過(guò)程中極為常見(jiàn)，但嚴(yán)重的動(dòng)脈出血較少見(jiàn)較少見(jiàn)出血原因之出血原因之1：穿刺部位欠準(zhǔn)確，損傷了肋間血管、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管或腎：穿刺部位欠準(zhǔn)確，損傷了肋間血管、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管或腎門(mén)處血管，出血均較嚴(yán)重門(mén)處血管，出血均較嚴(yán)重通常應(yīng)選擇腎臟后外側(cè)，經(jīng)中盞或下盞遠(yuǎn)離腎門(mén)的所謂通常應(yīng)選擇腎臟后外側(cè)，經(jīng)中盞或下盞遠(yuǎn)離腎門(mén)的所謂“無(wú)血無(wú)血管區(qū)管區(qū)”徑路穿刺入腎，則引起嚴(yán)重出血的機(jī)會(huì)極少?gòu)铰反┐倘肽I，則引起嚴(yán)重出血的機(jī)會(huì)極少第46頁(yè)/共63頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期六：十二

18、點(diǎn) 十二分。并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治1（術(shù)中）出血（術(shù)中）出血出血原因之出血原因之2：擴(kuò)張通道不當(dāng)造成腎實(shí)質(zhì)撕裂可引起嚴(yán)重出血，：擴(kuò)張通道不當(dāng)造成腎實(shí)質(zhì)撕裂可引起嚴(yán)重出血，尤其有慢性腎臟感染和既往有腎臟手術(shù)史者更易發(fā)生尤其有慢性腎臟感染和既往有腎臟手術(shù)史者更易發(fā)生發(fā)生出血一般放置較粗的腎造瘺管壓迫止血，嚴(yán)重者用氣囊導(dǎo)管。發(fā)生出血一般放置較粗的腎造瘺管壓迫止血，嚴(yán)重者用氣囊導(dǎo)管。如仍控制不住出血，應(yīng)立即終止手術(shù)，補(bǔ)充血容量，急診行腎動(dòng)脈造如仍控制不住出血，應(yīng)立即終止手術(shù)，補(bǔ)充血容量，急診行腎動(dòng)脈造影，了解損傷情況。必要時(shí)考慮腎動(dòng)脈分支栓塞止血或手術(shù)探查。影，了解損傷情況。必要時(shí)考慮腎動(dòng)脈分支栓塞

19、止血或手術(shù)探查。第47頁(yè)/共63頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治1（術(shù)后）出血（術(shù)后）出血術(shù)后幾乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，一般在術(shù)后幾乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，一般在12-2412-24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 逐漸轉(zhuǎn)清。少數(shù)病人呈持續(xù)性血尿，或突然血尿顏色加深，嚴(yán)重者腎逐漸轉(zhuǎn)清。少數(shù)病人呈持續(xù)性血尿，或突然血尿顏色加深，嚴(yán)重者腎造瘺管出血明顯，這種術(shù)后延遲性出血多發(fā)生在術(shù)后造瘺管出血明顯，這種術(shù)后延遲性出血多發(fā)生在術(shù)后3 3周之內(nèi)。周之內(nèi)。原因：感染、假性動(dòng)脈瘤、腎穿刺后動(dòng)原因：感染、假性動(dòng)脈瘤、腎穿刺后動(dòng)- -靜脈瘺形成靜脈瘺形成臥床休息，輸血，

20、嚴(yán)重者需臥床休息，輸血，嚴(yán)重者需DSADSA腎動(dòng)脈或其分支栓塞治療或腎切除腎動(dòng)脈或其分支栓塞治療或腎切除術(shù)術(shù)第48頁(yè)/共63頁(yè)第四十八頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治2腎盂輸尿管穿孔腎盂輸尿管穿孔原因：可發(fā)生在擴(kuò)張時(shí)，或在碎石過(guò)程中原因：可發(fā)生在擴(kuò)張時(shí)，或在碎石過(guò)程中發(fā)生穿孔，應(yīng)中止手術(shù)，輸尿管內(nèi)放置發(fā)生穿孔，應(yīng)中止手術(shù)，輸尿管內(nèi)放置D-JD-J管及腎造瘺管持續(xù)開(kāi)放管及腎造瘺管持續(xù)開(kāi)放引流并保持通暢，加強(qiáng)抗感染治療，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。引流并保持通暢，加強(qiáng)抗感染治療，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。第49頁(yè)/共63頁(yè)第四十九頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。并發(fā)癥的防治并

21、發(fā)癥的防治3感染感染主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)及尿路感染，個(gè)別病例可出現(xiàn)敗血癥甚至主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)及尿路感染，個(gè)別病例可出現(xiàn)敗血癥甚至中毒性休克中毒性休克原因：可能與逆行輸尿管插管、經(jīng)皮腎擴(kuò)張建立通道、輸尿管鏡插入有原因：可能與逆行輸尿管插管、經(jīng)皮腎擴(kuò)張建立通道、輸尿管鏡插入有關(guān)，尤其是病人存在合并尿路感染的腎結(jié)石，在碎石過(guò)程中，大量細(xì)菌關(guān)，尤其是病人存在合并尿路感染的腎結(jié)石，在碎石過(guò)程中，大量細(xì)菌可隨灌洗液進(jìn)入血液中引起感染可隨灌洗液進(jìn)入血液中引起感染第50頁(yè)/共63頁(yè)第五十頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治3感染感染對(duì)于合并尿路感染的病人，術(shù)前即應(yīng)給予抗生素治療，待感

22、染控制后對(duì)于合并尿路感染的病人，術(shù)前即應(yīng)給予抗生素治療，待感染控制后再行再行PCNLPCNL較為安全。對(duì)于中度以上腎積水合并感染的結(jié)石患者，先行較為安全。對(duì)于中度以上腎積水合并感染的結(jié)石患者，先行PCNPCN引流，二期再行引流，二期再行PCNLPCNL。術(shù)中應(yīng)盡可能控制手術(shù)時(shí)間，以減少灌術(shù)中應(yīng)盡可能控制手術(shù)時(shí)間，以減少灌洗液將大量細(xì)菌帶入機(jī)體內(nèi)的機(jī)會(huì)。術(shù)后保持腎造瘺管引流通暢，洗液將大量細(xì)菌帶入機(jī)體內(nèi)的機(jī)會(huì)。術(shù)后保持腎造瘺管引流通暢，繼續(xù)使用抗生素，直到尿路感染完全控制繼續(xù)使用抗生素，直到尿路感染完全控制第51頁(yè)/共63頁(yè)第五十一頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治4鄰近

23、臟器的損鄰近臟器的損傷傷文獻(xiàn)報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道PCNL可發(fā)生十二指腸、結(jié)腸、肝、脾、胰、肺及胸膜等臟器可發(fā)生十二指腸、結(jié)腸、肝、脾、胰、肺及胸膜等臟器的損傷的損傷結(jié)石位于腎上盞或腎臟位置較高，需經(jīng)第十二肋以上肋間穿刺，操結(jié)石位于腎上盞或腎臟位置較高，需經(jīng)第十二肋以上肋間穿刺，操作不慎容易損傷胸膜或肺葉，造成液氣胸。病人出現(xiàn)呼吸急促、胸痛作不慎容易損傷胸膜或肺葉，造成液氣胸。病人出現(xiàn)呼吸急促、胸痛穿刺徑路應(yīng)盡可能在第十二肋以下。因結(jié)石位置等關(guān)系，必須在第十穿刺徑路應(yīng)盡可能在第十二肋以下。因結(jié)石位置等關(guān)系，必須在第十二肋以上肋間穿刺時(shí)，應(yīng)盡可能避開(kāi)胸膜穿刺入腎，穿刺應(yīng)在兩肋的正二肋以上肋間穿刺時(shí)，應(yīng)盡可

24、能避開(kāi)胸膜穿刺入腎，穿刺應(yīng)在兩肋的正中進(jìn)入，避免損傷肋間血管和神經(jīng)，也可避免術(shù)后腎造瘺管與肋骨骨膜中進(jìn)入，避免損傷肋間血管和神經(jīng)，也可避免術(shù)后腎造瘺管與肋骨骨膜摩擦引起疼痛摩擦引起疼痛第52頁(yè)/共63頁(yè)第五十二頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治5腎周積尿腎周積尿病人感到腰部脹痛不適并伴發(fā)熱，腎造瘺管引流出來(lái)的尿量不多應(yīng)懷疑病人感到腰部脹痛不適并伴發(fā)熱，腎造瘺管引流出來(lái)的尿量不多應(yīng)懷疑到腎周積尿的可能，可行超聲檢查證實(shí)到腎周積尿的可能，可行超聲檢查證實(shí)原因：原因：PCNL術(shù)后，由于腎造瘺管沒(méi)有完全放入收集系統(tǒng)內(nèi)，其術(shù)后，由于腎造瘺管沒(méi)有完全放入收集系統(tǒng)內(nèi)，其側(cè)孔處在腎包膜

25、外，可使部分尿液積聚在后腹膜間隙內(nèi)側(cè)孔處在腎包膜外，可使部分尿液積聚在后腹膜間隙內(nèi)如果腎周積尿量較多，應(yīng)穿刺置入導(dǎo)管充分引流，同時(shí)調(diào)整腎如果腎周積尿量較多，應(yīng)穿刺置入導(dǎo)管充分引流，同時(shí)調(diào)整腎造瘺管的深度，使其側(cè)孔完全處在收集系統(tǒng)內(nèi)造瘺管的深度，使其側(cè)孔完全處在收集系統(tǒng)內(nèi)第53頁(yè)/共63頁(yè)第五十三頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治6水、電解質(zhì)失衡水、電解質(zhì)失衡原因：原因：PCNL由于應(yīng)用大量灌洗液，如果流入腎周量較大，手術(shù)由于應(yīng)用大量灌洗液，如果流入腎周量較大，手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，加上高壓灌流，會(huì)有相當(dāng)量的灌洗液被機(jī)體吸收，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，加上高壓灌流，會(huì)有相當(dāng)量的灌洗液被機(jī)

26、體吸收，造成水中毒及低鈉血癥，嚴(yán)重可影響心、肺、腎、腦等造成水中毒及低鈉血癥，嚴(yán)重可影響心、肺、腎、腦等灌洗液要采用生理鹽水而不選用蒸餾水，低壓灌流，盡可能縮短手術(shù)灌洗液要采用生理鹽水而不選用蒸餾水，低壓灌流，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，結(jié)石太大，不要勉強(qiáng)一期取盡。時(shí)間，結(jié)石太大，不要勉強(qiáng)一期取盡。如果懷疑出現(xiàn)水中毒或低鈉血癥，應(yīng)立即終止手術(shù)，即刻給予如果懷疑出現(xiàn)水中毒或低鈉血癥，應(yīng)立即終止手術(shù)，即刻給予速尿，促使體內(nèi)多余水分排泄，提高血鈉濃度以及對(duì)癥（吸氧、速尿，促使體內(nèi)多余水分排泄，提高血鈉濃度以及對(duì)癥（吸氧、抗心衰）治療抗心衰）治療第54頁(yè)/共63頁(yè)第五十四頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。殘留

27、結(jié)石的處理殘留結(jié)石的處理 PCNLPCNL后殘留結(jié)石率約后殘留結(jié)石率約9%9%，術(shù)后均應(yīng)攝，術(shù)后均應(yīng)攝X X片檢查片檢查如果證實(shí)有結(jié)石殘留，可將腎造瘺管開(kāi)放引流如果證實(shí)有結(jié)石殘留，可將腎造瘺管開(kāi)放引流2-32-3周，經(jīng)成熟的周，經(jīng)成熟的皮腎通道再次碎石取石（必要時(shí)使用軟鏡），如果失敗，可聯(lián)合皮腎通道再次碎石取石（必要時(shí)使用軟鏡），如果失敗，可聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用ESWLESWL將殘余結(jié)石粉碎，使結(jié)石碎屑經(jīng)腎造瘺管或輸尿管自行排將殘余結(jié)石粉碎，使結(jié)石碎屑經(jīng)腎造瘺管或輸尿管自行排出出第55頁(yè)/共63頁(yè)第五十五頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十二分。PCNLPCNL優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) PCNLPCNL成功率高，大多報(bào)道在成功率高，大多報(bào)道在90%90%以上，個(gè)別報(bào)道為以上，個(gè)別報(bào)道為98-99%98-99%。 現(xiàn)在采用激光碎石，基本上所有類(lèi)型的腎結(jié)石都能擊碎，而且碎現(xiàn)在采用激光碎石，基本上所有類(lèi)型的腎結(jié)石都能擊碎，而且碎石效率比較高石效率比較高 可同時(shí)處理腎盂及輸尿管上段結(jié)石或部分腎盞結(jié)石；可同時(shí)行狹可同時(shí)處理腎盂及輸尿管上段結(jié)石或部分腎盞結(jié)石；可同時(shí)行狹窄部擴(kuò)張窄部擴(kuò)張 病人痛苦及創(chuàng)傷小，僅腰部一病人痛苦及創(chuàng)傷小，僅腰部一0.50.5cmcm小切口，適應(yīng)范圍廣，病人能在小切口，適應(yīng)范圍廣，病人能在短期內(nèi)恢復(fù)正常工作短期內(nèi)恢復(fù)