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文檔簡介
1、附件2特殊藥品經(jīng)營企業(yè)基本情況登記表填報(bào)企業(yè):(蓋章)聯(lián) 系 人:聯(lián)系電話:申請(qǐng)時(shí)間:年 月 日吉林省食品藥品監(jiān)督管理局填 報(bào) 說 明一、本表填寫必須使用鋼筆、簽字筆填寫或打印,字跡清晰。二、企業(yè)基本情況經(jīng)營方式:批發(fā)或零售。申報(bào)定點(diǎn)類別: 蛋白同化制劑、肽類激素批發(fā)銷售額及利稅:填報(bào)前三年情況企業(yè)名稱機(jī)構(gòu)編碼地 址郵政編碼許 可 證編 號(hào)許 可 證有效期至年 月經(jīng)營范圍經(jīng) 營方 式申報(bào)定點(diǎn)類 別固定資產(chǎn)原值(萬元) 年銷售額(萬元) 年利稅(萬元) 年銷售額(萬元) 年利稅(萬元) 年銷售額(萬元) 年利稅(萬元)法人代表人固定電話單位傳真企業(yè)負(fù)責(zé)人固定電話E-mail特殊藥品管理負(fù)責(zé)人固定
2、電話移動(dòng)電話蛋白同化制劑、肽類激素藥品采購人員電話及身份證號(hào)碼蛋白同化制劑、肽類激素經(jīng)營部門名稱 聯(lián) 系電 話企 業(yè) 從 業(yè) 人 員 情 況總?cè)藬?shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師藥師(中藥師)及以上藥 士其 它企業(yè)基本情況蛋白同化制劑、肽類激素經(jīng)營管理人員一覽表職 務(wù)姓 名畢 業(yè) 院 校所 學(xué)專 業(yè)技 術(shù)職 稱企 業(yè) 法 人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人蛋白同化制劑肽類激素驗(yàn)收人員蛋白同化制劑肽類激素驗(yàn)收人員蛋白同化制劑肽類激素管理負(fù)責(zé)人蛋白同化制劑肽類激素采購人員蛋白同化制劑肽類激素業(yè)務(wù)人員蛋白同化制劑肽類激素業(yè)務(wù)人員倉庫專管員倉庫專管員蛋白同化制劑肽類激素管理文件、制度目錄序 號(hào)文 件 名 稱編 號(hào)頁 數(shù)附件3蛋白同化制劑、肽類激素定點(diǎn)經(jīng)營現(xiàn)場檢查報(bào)告企業(yè)名稱許可證編號(hào)許可證有效期申報(bào)定點(diǎn)類別蛋白同化制劑、肽類激素檢 查 時(shí) 間檢查依據(jù)反興奮劑條例陪同部門陪同人員職務(wù)綜合評(píng)定:存在的主要問題:需要說明的其他問題:組員簽字觀察員簽字組長簽字 附件4符合定點(diǎn)經(jīng)營蛋白質(zhì)同化制劑、肽類激素企業(yè)匯總
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