實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證申請(qǐng)書

1、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位蓋章： 法定代表人簽字： 申請(qǐng)日期：聯(lián)系人：聯(lián)系 ：受理單位:受理日期:填報(bào)說明1 本申請(qǐng)書中“設(shè)施類別是指?中華人民共和國實(shí)驗(yàn)動(dòng)物標(biāo)準(zhǔn) 實(shí) 驗(yàn)動(dòng)物 環(huán)境及設(shè)施?所規(guī)定的“設(shè)施分類及技術(shù)要求 如： 開放系統(tǒng)、屏 障系統(tǒng)、隔離系統(tǒng)等 。2 同一單位不在同一地點(diǎn)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可證。3 新建設(shè)施需在試運(yùn)行后正式啟用之前申領(lǐng)許可證。4 本申請(qǐng)書及如下附件一并提交，方可作為完整申請(qǐng)材料予以受 理。 1 所用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物來自有許可證單位的證明，既動(dòng)物來源單位的 “實(shí) 驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證復(fù)印件及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證； 2省級(jí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)出具的環(huán)境及設(shè)施檢測報(bào)告；

2、3其它相關(guān)證明材料。5 用鋼筆或計(jì)算機(jī)填寫，字跡工整清楚。6 空格不夠填寫時(shí)，可另附加頁。7 本申請(qǐng)書同樣適用于增加適用范圍1 .單位根本情況單位名稱：單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系 ： 聯(lián)系人：法定代表人： 動(dòng) 物設(shè)施負(fù)責(zé)人： 設(shè)施地點(diǎn)：2.申請(qǐng)工程2.1 一般動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施設(shè)施類別主要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)科目及所用動(dòng)物品種設(shè)施面積m222特殊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施設(shè)施類別主要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)科目設(shè)施面積m21、放射性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2、感染性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)3、化學(xué)毒性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)4、其它詳細(xì)說明3 .動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施保障情況3.1主要人員包括主要設(shè)施管理人員、獸醫(yī)、實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員等姓名專業(yè)技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)學(xué)歷主要工作3.2主要儀器設(shè)備或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)儀

3、器設(shè)備或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)名稱數(shù)量運(yùn)行情況3.3主要規(guī)章制度設(shè)施管理、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、SOP等附件3.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證正本、 副本樣式 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證正本樣式 A3幅面單面底紋防偽實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證許可證號(hào):單位名稱：法定代表人：設(shè)施地址：適用范圍：加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章發(fā)證日期實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證正本樣式A3幅面單面底紋防偽實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證許可證號(hào)：單位名稱：法定代表人：設(shè)施地址：適用范圍：加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章 發(fā)證日期實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證副本樣式B4幅面雙面封面封底實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證副本說明1. 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證是為自用和商業(yè)性經(jīng)營進(jìn)行實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)的合法憑證。2. 許可證分正本和副本，正本和副

4、本具有同等 法律效力。3 .許可證不得偽造、涂改、出租、轉(zhuǎn)讓，除發(fā)證機(jī)關(guān)外其他任何單位或個(gè)人不 得扣留和撤消。4. 持證單位從事實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)、經(jīng)營活動(dòng)應(yīng)該 在許可范圍內(nèi)進(jìn)行。5. 許可證登記事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)向原發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)變更登記。取消業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng)交回許可證正、副本。6. 持證單位應(yīng)接受年檢，年檢合格后許可證繼續(xù)有效。7. 許可證被發(fā)證機(jī)關(guān)收回后，自行失效。封二封三底紋防偽實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可副本許可證號(hào)：單位名稱：法定代表人：設(shè)施地址：適用范圍：加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章發(fā)證日期經(jīng)年檢，你單位許可經(jīng)年檢，你單位許可證年度繼續(xù)證年度繼續(xù)有效。有效。檢驗(yàn)機(jī)關(guān)章檢驗(yàn)機(jī)關(guān)章年月日年月日經(jīng)年檢，你單位許可經(jīng)年檢，你單位

5、許可證年度繼續(xù)證年度繼續(xù)有效。有效。檢驗(yàn)機(jī)關(guān)章檢驗(yàn)機(jī)關(guān)章年月日年月日變更記錄變更日期變更工程簽章實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證副本樣式B4幅面 雙面封面封底實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證副本說明1 .實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證是使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的合法憑證。2 .許可證分正本和副本，正本和副本具有同等法律效力。3 .許可證不得偽造、涂改、出租、轉(zhuǎn)讓，除發(fā)證機(jī)關(guān)外其他任何單位或個(gè)人不得扣留和撤消。4 .持證單位使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行科學(xué)實(shí)驗(yàn)應(yīng)該在許可范圍內(nèi)進(jìn)行。5 .許可證登記事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)向原發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)變更登記。取消業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng) 交回許可證正、副本。6 .持證單位應(yīng)接受年檢，年檢合格后許可證繼續(xù)有效。7 .許可證被發(fā)證機(jī)關(guān)收

6、回后，自行失效。封二封三底紋防偽實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證經(jīng)年檢，你單位許可 證年度繼續(xù)有效。檢驗(yàn)機(jī)關(guān)章年月日經(jīng)年檢，你單位許 可證年度繼續(xù)有效。檢驗(yàn)機(jī)關(guān)章年月日副本許可證號(hào)：經(jīng)年檢，你單位許可經(jīng)年檢，你單位許證年度繼續(xù)可證年度繼單位名稱：有效。續(xù)有效。檢驗(yàn)機(jī)關(guān)章檢驗(yàn)機(jī)關(guān)章法定代表人：年月日年月日設(shè)施地址：變更記錄變更日期變更工程簽章適用范圍：加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章發(fā)證日期附件 4實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證編碼方法 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證標(biāo)記為 SCXK ，實(shí)驗(yàn) 動(dòng)物使用許可證標(biāo)記為 SYXK ，括號(hào)內(nèi)為行政區(qū)的中文簡稱，軍隊(duì)系 統(tǒng)單獨(dú)編號(hào)，后接四位 數(shù)的發(fā)放年份。短橫線后接四位數(shù)為許可證編 號(hào)，按各省、自治區(qū)、 直轄市發(fā)

7、放先后次序編排。如圖例：許可證種類行政區(qū)簡稱 XXXX XXXX 許可證編號(hào)如 0001 發(fā)放年份如 2000 表示 2000 年 代表北京市， 軍代表軍隊(duì)系統(tǒng) SCXK 代表生產(chǎn)許可證； SYXK 代表使用許可證附件5 :實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證樣式實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證購置單位:此證一式兩聯(lián)，不得仿制，復(fù)印無動(dòng)物品種品系等級(jí)動(dòng)物規(guī)格數(shù)量體重/日齡性別杏/旱取近次質(zhì)量檢測日期質(zhì)量檢測單位用途O 科學(xué)研究 O 產(chǎn)品 生產(chǎn) O 檢驗(yàn)檢定 O 教學(xué)實(shí)驗(yàn) O其它出售單位蓋章許可證號(hào)經(jīng)手人:一、出售單位收?qǐng)?zhí)質(zhì)量負(fù)責(zé)人:實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證此證一式兩聯(lián)，不得仿制，復(fù)印無效購置單位：血?jiǎng)游锲贩N品系等級(jí)動(dòng)物規(guī)格數(shù)量體重/日齡性別杏/旱取近次質(zhì)量檢測日期質(zhì)量檢測單位用途 科學(xué)研究 O 產(chǎn)品生產(chǎn) O 檢驗(yàn)檢定 O 教學(xué)實(shí)驗(yàn) O其它出售單位蓋章許可證號(hào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人：經(jīng)手人：年 月二、購置單位收日備注:質(zhì)量合格證管使用聯(lián)1、此為“實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證樣式，各地主管部門可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r制定相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 理方法，以確定監(jiān)管部門、印制單位、申領(lǐng)程序、管理與監(jiān)督等有關(guān)工作。2、各地“實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證管理部門可根據(jù)工作需要確定此證是否印制存根聯(lián)或其它十二、許可證的管理1、許可證的有效期為五年，到期重新審查