病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科病歷

1、病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科病歷第五節(jié)呼吸內(nèi)科病歷一、呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同但應(yīng)注意以下兒點(diǎn)一病史1 一般項(xiàng)目屮職業(yè)應(yīng)寫明具體工種因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)如坑道工、磨粉 工等易患矽肺。2現(xiàn)病史對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體如咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間、頻率咯痰則須明確痰量及 其性狀是否帶血咯血?jiǎng)t須明確每次血量、持續(xù)吋間、伴發(fā)癥狀呼吸困難則應(yīng)詢問(wèn)起 始時(shí)間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀 嗅痰的氣味住院過(guò)程屮每天觀察。3過(guò)去史應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系不論過(guò)去病史年限 多久如目前未愈均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述如已痊愈或有

2、相當(dāng)一段時(shí)間無(wú)癥狀休征則應(yīng)放 在過(guò)去史中。4個(gè)人史應(yīng)特對(duì)注意匾業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛(ài)好。吸煙應(yīng)寫清年限每日吸煙支數(shù) 及戒煙情況。二體格檢查應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位包括呼吸困難的類型?？谇挥绕鋺?yīng)注意齒病口 腔粘膜及扁桃體大小是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú) 異常。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查肺部的陽(yáng)性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明特別要寫 明羅音的部位、大小、性質(zhì)并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病 人應(yīng)每天檢查觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫包 括心尖搏動(dòng)部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動(dòng)脈硬化或高血 壓一般a2

3、p2o但肺氣腫、肺心病時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓可表現(xiàn)a2p2或p2a2故應(yīng)注意p2和a2的關(guān)系慢支、肺氣腫、肺心病吋應(yīng)注意劍突下搏動(dòng)、心咅及雜 音情況。注意聽(tīng)頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后與腎區(qū)叩擊痛、 脊柱檢查等一起進(jìn)行以免病人反復(fù)起坐和躺下增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界 也要檢查上界要注意浮腫情況包括下肢、腰紙部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)纟甘情況 杵狀指、趾等。三檢驗(yàn)及其他檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類在診斷肺部疾患中也有重要參考價(jià)值。如 肺氣腫、肺心病引起缺氧時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加而白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加提示可能 有肺部感染。呼吸道感染者可能時(shí)均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)下呼吸道

4、感染者應(yīng)取 深部咯出之痰或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者還應(yīng)作厭 氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位除痰培養(yǎng)外均應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng) 反復(fù)多次尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)無(wú)痰吋可行超聲霧化 后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人尤其是 痰屮帶血者應(yīng)除外肺癌應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查對(duì)長(zhǎng)期 咯棕黃色痰者勿忘記取痰找肺吸蟲(chóng)卵。其他如血沉肝、腎功能測(cè)定在某些肺部疾患 時(shí)也可能有一定程度的改變應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對(duì)肺炎病例而有支原體、鉤體 或病毒感染可疑者酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、鉤體凝溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)

5、檢 查對(duì)診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的可行胸部透視或胸部后前位攝 片必要時(shí)可拍攝側(cè)位片、ct片和體層片等。肺部疾患時(shí)可同時(shí)影響或并發(fā)其他臟器病變或引起身體其他部位的損害肺部疾患也 可能為全身疾患的一部分或其他臟器的病變累及肺部因此在詢問(wèn)病史、體格檢查、 檢驗(yàn)及器械檢查時(shí)均應(yīng)開(kāi)闊思路綜合分析、判斷而不能僅局限于胸部疾患。二、呼吸內(nèi)科病歷示例入院記錄林長(zhǎng)生男68歲已婚浙江嗦縣藉漢族上海越劇院退體琴師。因反復(fù)咳嗽咯痰22年心悸 、氣急、浮腫2年加重半月于1991年12月7日下午門診入院?；颊咦?969年起每遇發(fā)作持續(xù)710天經(jīng)四環(huán)素、枸椽酸維靜寧咳必清等藥治療即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次多在

6、秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來(lái)咳嗽、咯 痰加重早晚尤劇有吋伴氣短。每日痰量約1020ml為白色泡沫樣需青霉素等藥物治 療方可緩解。毎次持續(xù)3個(gè)月以上天氣轉(zhuǎn)暖則上述癥狀緩解。上樓、干重活時(shí)有心 慌、氣急感但口常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診診斷為“慢性支氣管炎肺 氣腫二經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停 且無(wú)明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱多在38°c左右。痰量每h5060ml發(fā)熱時(shí)痰量可增至100 ml左右口呈黃色膿性痰伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加垂 o曾在本市xx|矢院住院三次診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉

7、素 、鏈霉素、氨茶堿、氫氯嗓嗪、氨苯蝶唏等藥治療心悸、氣急好轉(zhuǎn)浮腫消退。出院 后日常牛活不能完全自理有時(shí)靜臥亦覺(jué)氣急。此次于11月23h受涼后上述癥狀又發(fā)作?？S色膿性痰不易咯出。心悸、氣急加重 雙下肢浮腫尿量減少口唇發(fā)纟甘。進(jìn)食少許即覺(jué)上腹部飽脹不適并有輕度惡心。經(jīng)青 霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯嗥嗪等藥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白 細(xì)胞計(jì)數(shù)11x109/l+性80x線胸片示“兩肺透亮度增加肺紋理紊亂、增多右肺下動(dòng) 脈干橫徑18mm"o今日下午入院。平素身體較差幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病1965年曾患“流感雹19 85年經(jīng)x線鎖餐攝片檢查診斷為“胃下垂&qu

8、ot;0前仍有胃納欠佳食后上腹部飽脹感。19 80年因尿潴留診斷為“前列腺肥大雹目前尚有排尿困難夜間尿頻。出生原籍23歲上海25歲始從事琴師工作共40余年有長(zhǎng)期松香接觸史。吸煙40年每天 10支左右1981年己戒煙。無(wú)飲酒嗜好。1945年結(jié)婚妻健在。一子三女身體健康。 父于1955年病故死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳 病及遺傳病史。體格檢查體溫36°c脈搏10/min呼吸32/min。血壓12.0/8.0kpa90/60mmhg發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)中等慢 性重病容。神志清楚取斜坡臥位呼吸及語(yǔ)言困難。煩躁體檢欠合作。鞏膜及皮膚未 見(jiàn)黃染淺表淋巴無(wú)腫大。頭顱無(wú)異

9、常。眼瞼無(wú)浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓對(duì)光反應(yīng)靈 敏耳無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o(wú)特殊氣味唇發(fā)纟甘缺齒扁桃體無(wú)腫大咽部充 血伸舌居中。桶狀胸肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱節(jié)律規(guī)則。 未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng)呈過(guò)清音。兩肺呼吸音較弱呼氣音 延長(zhǎng)兩帥上部可聞及干性羅咅兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅咅。心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可 見(jiàn)心尖搏動(dòng)范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不岀心率104/min心律齊各瓣音區(qū) 未聞及病理性雜音。腹平軟肝肋緣下3cm劍突下5cm質(zhì)中邊緣鈍輕度觸痛脾未觸及 o全腹未觸及包塊無(wú)壓痛及反跳痛無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無(wú) 界常。直腸指診前列腺肥大質(zhì)

10、中表面光滑中央溝消失。脊柱、四肢無(wú)畸形運(yùn)動(dòng)無(wú)障 礙關(guān)節(jié)無(wú)紅腫無(wú)杵狀指、趾雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫肱二頭肌腱、肱三頭肌腱 、膝腱、跟腱反射正常巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。檢驗(yàn) 血紅蛋口 156.0g/l紅細(xì)胞4.8x1012/l480萬(wàn)白細(xì)胞11x109/l11000/pl中性80淋巴15嗜 酸2嗜堿1單核2。x線胸片示兩肺透亮度增加肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫 徑18mm心影大小止常。最后診斷1991-12-8初步診斷1慢性支氣管炎急性發(fā)作 1慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫呼吸衰竭 肺功能iv級(jí)慢性肺源性心臟病心力衰竭慢性肺源性心臟病心力衰竭 肺

11、功能iv級(jí)心功能iv級(jí)心功能iv級(jí)2胃下垂2胃下垂3前列腺肥大3前列腺肥大 4缺齒4缺齒羅興文羅興文/劉長(zhǎng)海入院病歷姓名林長(zhǎng)生工作單位職別 上海越劇院退休琴師性別男住址上海市新豐路351弄4號(hào)年齡68歲入院fi期 1990-12-7婚否已病史采集口期1990-12-7 14:30籍貫浙江省嗦縣病史記錄期 1990-12-7民族漢病史陳述者木人主訴反復(fù)咳嗽、咯痰22年心悸、氣急、浮腫2年加重半月?，F(xiàn)病史患者自1969年始每遇天氣轉(zhuǎn)冷即有咳嗽咯痰清晨咳嗽較劇痰量少口色粘稠。無(wú)氣急 、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約710天經(jīng)服四環(huán)素、枸椽酸維靜宇咳必清等藥即 可好轉(zhuǎn)。毎年發(fā)作23次多在秋末冬初時(shí)。工作

12、、生活不受影響。1981年以來(lái)咳嗽、 咯痰加重早晚尤劇有時(shí)伴氣急。每口痰量約1020ml為白色泡沫樣。紅青霉素等藥 物治療可緩解。每次持續(xù)約3個(gè)月以上天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。上樓、干重活有 心悸、氣急感但h常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診診斷為慢性氣管炎、肺 氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始咳嗽、咯痰終年不停無(wú)明顯季節(jié)性 o時(shí)有發(fā)熱多在38°c左右。痰量每日5060ml仍為白色泡襪樣。發(fā)熱時(shí)痰呈黃色膿 性痰量可增至100ml左右伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加 重。去年在木市東海醫(yī)院住院三次診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素 、氨茶堿、氫氯

13、ii塞嗪、氨苯蝶噪等藥物治療心悸、氣急好轉(zhuǎn)浮腫消退。出院后h常 生活不能自理有吋靜臥亦覺(jué)氣急。今年11月23日受涼后上述癥狀乂發(fā)作。痰為黃色膿性不易咯岀心悸、氣急、雙下肢 明顯浮腫、尿量減少口唇、指端發(fā)紐進(jìn)食少許即覺(jué)上腹部飽脹不適伴惡心無(wú)嘔吐。 經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯曝嗪治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。今日下午來(lái)我院就診血像 白細(xì)胞11x109/l11000/w中性80胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫 今日下午收容入院。過(guò)去史 平素身體較差。幼年曾患“麻疹"、“水痘"、“流腮't0歲患“流腦t965年患“流感,。 近10年未作預(yù)防接種。系統(tǒng)回顧五官器無(wú)畏光、迎風(fēng)

14、流淚及經(jīng)常流膿涕史無(wú)嗅覺(jué)及聽(tīng)力障礙史。牙因嶠病拔除。 呼吸系過(guò)去無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系過(guò)去無(wú)心悸、氣急、發(fā)纟甘、浮腫、心前區(qū)疼痛史。消化系無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經(jīng)x線鎖餐攝片檢查診斷“胃下 垂”。冃前仍有胃納欠佳食后上腹部飽脹感。血液系無(wú)頭暈、鼻出血、齒嶠出血及皮下瘀斑史。泌尿系無(wú)尿頻、尿急、尿痛史1980年因排尿困難曾診斷“前列腺肥大雹目前尚有排 尿困難夜間尿頻。神經(jīng)精神系無(wú)頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識(shí)障礙史。運(yùn)動(dòng)系無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨折史。內(nèi)分泌系無(wú)怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術(shù)史無(wú)中毒及藥物等過(guò)敏史無(wú)個(gè)人史出生原籍23歲來(lái)滬至今

15、未去外地。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。吸煙40年每日10支左右19 81年已戒煙無(wú)飲酒史。擔(dān)任琴師40年有長(zhǎng)期松香接觸史。1976年退休。妻健在。 家族史父1955年病故死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認(rèn)家族屮遺傳病史及慢性傳染病 史。一子三女身體均健康。體格檢查一般情況體溫36°c脈搏104/min呼吸32/min血壓12.0/8.0kpa發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚慢 性重病容斜坡臥位。呼吸及言語(yǔ)困難煩躁體檢欠合作。皮膚色澤尚正常彈性較差無(wú)水腫、皮疹或皮下出血未見(jiàn)血管蛛及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié) 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)12個(gè)質(zhì)軟無(wú)壓痛或粘連。其余淺表淋巴 結(jié)未觸及。頭部頭顱無(wú)畸

16、形發(fā)花白、較稀疏頂稍禿。眼部眉毛無(wú)脫落眼瞼無(wú)水腫及下垂無(wú)倒睫。眼球無(wú)突出、凹陷及震顫運(yùn)動(dòng)自如。瞼 結(jié)膜稍充血無(wú)出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明無(wú)潰瘍、斑 翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。耳部耳廓無(wú)畸形外耳道無(wú)分泌物乳突部無(wú)壓痛聽(tīng)力正常。 鼻部鼻翼無(wú)扇動(dòng)無(wú)鼻阻塞、流涕鼻中隔無(wú)偏曲鼻竇無(wú)壓痛?？谇粺o(wú)特殊氣味。唇發(fā)紐無(wú)皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o(wú)潰瘍、出血及色素沉著缺齒。齒齦顏色正常無(wú)出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大懸 雍垂居中咽部急性充血聲音略嘶啞。頸部對(duì)稱頸無(wú)抵抗未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)可見(jiàn)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。氣管居中。 甲狀腺不大未觸及細(xì)震顫無(wú)血

17、管雜音。胸部胸廓桶狀肋間隙增寬輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。胸壁無(wú)靜脈怒張及壓痛。雙乳部無(wú) 壓痛未觸及腫塊。肺臟視診呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱節(jié)律規(guī)則。觸診兩側(cè)語(yǔ)顫減弱無(wú)胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。 叩診兩肺反響增強(qiáng)呈過(guò)清音兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間呼吸移動(dòng)度不明顯。 聽(tīng)診兩肺呼吸音較弱呼氣音延長(zhǎng)兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音兩肺上部可聞及干羅 音。未聞及胸膜摩擦音。心臟 視診心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)范圍較彌散。觸診劍突下可觸及心尖搏動(dòng)未觸及細(xì)震顫。叩診心濁咅界叩不清。 聽(tīng)診心音弱心率104/min律齊各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。腹部 視診腹部平坦腹壁無(wú)靜脈曲張未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波腹式呼吸存在。觸診腹壁柔軟

18、全腹無(wú)壓痛及反跳痛肝下緣在鎖骨中線肋緣下3質(zhì)中等邊緣鈍觸痛輕 脾未觸及。全腹未觸及包塊。叩診肝上界右鎖骨中線第6肋間無(wú)移動(dòng)性濁咅兩季肋部及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診腸鳴音正常胃區(qū)無(wú)振水聲肝、脾區(qū)未聞摩擦音未聞及血管雜音。外陰及肛門 發(fā)育正常無(wú)包皮過(guò)長(zhǎng)尿道口無(wú)壓痛無(wú)分泌物陰囊皮膚無(wú)脫屑、輟裂、腫脹、睪丸正 常無(wú)觸痛。肛門無(wú)痔、痿。直腸指診前列腺ii?肥大質(zhì)中表面光滑中央溝消失。 脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形無(wú)壓痛及叩擊痛肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛四肢無(wú)畸形無(wú)杵狀指、趾無(wú)靜脈 曲張雙下肢小腿以下有f1陷性浮腫肌張力及肌力正常未見(jiàn)肌萎縮關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形 及運(yùn)動(dòng)障礙甲床無(wú)血管搏動(dòng)股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常血管壁硬

19、度無(wú) 特殊。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射肱三頭肌腱反射、腹 壁反射、提睪反射均可引出兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8x 1012/l480萬(wàn)/卩1血紅蛋白156g/l 白細(xì)胞計(jì)數(shù)11x109/l11 000中性80淋巴15單核2嗜酸2嗜堿1。胸部x線片兩肺透亮度增加紋理增多、紊亂肋間隙增寬右肺下動(dòng)脈干橫徑18mmo 心影大小正常。小結(jié)患者因反復(fù)咳嗽、咯痰22年心悸、氣急、浮腫2年加重半月收容入院。自1962年始 毎遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作710夭即可好轉(zhuǎn)毎年發(fā)作23次1974年以來(lái)逐漸加重每次持 續(xù)三個(gè)月以上天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上

20、樓、干重活時(shí)有氣急感。1982年冬始咳嗽、咯 痰終年不停受涼后加重伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺(jué)氣急日常?；?不能自理。半月前受涼后上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950 年病故?；颊邠?dān)任琴師40余年有長(zhǎng)期松香接觸史。體檢體溫36°c脈搏104/min呼 吸32/mino血壓12.0/8.0kpa90/60mmhgo神志清慢性重病容口唇指端發(fā)纟甘。頸靜脈 怒張肝頸靜脈回流征陽(yáng)性肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅咅兩肩胛下區(qū)聞細(xì)濕羅咅。 心尖搏動(dòng)劍突下明顯。肝肋緣下3cm質(zhì)中、邊緣鈍脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血 像口細(xì)胞計(jì)數(shù)11x109/l11000中性80。胸片提

21、示慢性氣管炎肺氣腫右肺下動(dòng)脈干橫徑18mmo最后診斷1990-12-8初步診斷1.慢性支氣管炎急性發(fā)作1慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫呼吸衰竭帥功能iv級(jí) 慢性肺源性心臟病心力衰竭iii度慢性肺源性心臟病心力衰竭2胃下垂心功能iv級(jí) 3.前列腺肥大2.胃下垂4.缺齒3.前列腺肥大4.缺齒羅興文/劉長(zhǎng)海劉長(zhǎng)海/吳明山病程記錄1990-12-7診斷討論及診療計(jì)劃林福根男68歲浙江嗦縣籍上海越劇院退休琴師。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年心悸、氣急、浮腫2年加重半月于19 91-12-714:30入院。一診斷討論分析病情提岀診斷及其依據(jù)如下1慢性支氣管炎急性發(fā)作有長(zhǎng)期、反復(fù)和逐

22、漸加重的咳嗽、咯痰表現(xiàn)1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3 月以上近兩年終年不停無(wú)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管氣喘等疾病的證據(jù)根據(jù)19 79年由全國(guó)慢支會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性支氣管炎診斷當(dāng)無(wú)疑問(wèn)。近半月受涼后咳 嗽、咯黃色膿性痰肺部有干、濕羅音白細(xì)胞11x109/l中性80為慢性支氣管炎急性發(fā) 作表現(xiàn)。2慢性阻塞性肺氣腫68歲之老年男性有22年咳嗽、咯痰史并有逐漸加重的呼吸困難開(kāi)始僅在上樓、 干重活時(shí)氣急近兩年靜臥亦覺(jué)氣急體檢有肺氣腫征x線示兩肺透亮度增加肋間 隙增寬。根據(jù)患者勞動(dòng)力喪失靜臥亦有氣短及纟甘故判斷為呼吸衰竭、肺功能iv。目 前神志清楚無(wú)肺性腦病表現(xiàn)。3慢性肺源性心臟病心力衰竭iii度

23、有慢支、阻塞性肺氣腫病史口前靜臥時(shí)仍有右心功能不全表現(xiàn)頸靜脈怒張、肝 頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝臟腫大壓痛、下肢浮腫等x線示右肺下動(dòng)脈干橫徑15mm 翼者于14:30入院后仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧速尿20mg靜 脈推注口服淡竹瀝油30ml及氨茶堿0.1 g5葡萄糖鹽水500ml加青霉素240萬(wàn)u靜脈滴 入。半小時(shí)后排尿約300ml自覺(jué)心悸、氣急稍有好轉(zhuǎn)。二診斷計(jì)劃 1今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天并行藥敏試驗(yàn)。2立即抽血行血?dú)夥治鰴z查。3明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能。明h下午行心電圖檢查。4低流量持續(xù)吸氧。5予祛痰、止咳、解痙劑。6抗菌治療青霉素靜滴好轉(zhuǎn)后改肌注丁胺卡那霉素肌注。7必要時(shí)

24、應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過(guò)程有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸堿失 衡現(xiàn)象。劉長(zhǎng)海/吳明山1991128今h上午羅主治醫(yī)師巡診聽(tīng)取了病史報(bào)告經(jīng)補(bǔ)充問(wèn)診及體檢后對(duì)病情作了如下分析 1同意慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認(rèn)為根據(jù)患 者慢性咳嗽、咯痰史22年毎年發(fā)作持續(xù)在3個(gè)月以上又排除了風(fēng)心、結(jié)核等慢性心 肺疾患慢性支氣管炎診斷可以成立。關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸 等體征即下肺氣腫診斷。因?yàn)槔夏耆诵乩昂髲揭嘣龃笤谂R床上沒(méi)有重要意義。慢 性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的肺氣腫在病理上應(yīng)存在肺泡腔 擴(kuò)大和肺泡壁的破壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自1981年以來(lái) 上樓、干