支原體肺炎教學(xué)查房

1、（一）入院情況（一）入院情況1.1.患兒患兒王王* * *，女童，女童，4 4歲，因歲，因“咳嗽半月，咳嗽半月，伴發(fā)熱兩天伴發(fā)熱兩天”于于09-1509-15日入院；日入院；2.2.入院查體：入院查體：T39T39，神志清楚，精神反應(yīng)，神志清楚，精神反應(yīng)可，呼吸規(guī)則，兩肺呼吸音粗，可聞及固可，呼吸規(guī)則，兩肺呼吸音粗，可聞及固定中性濕啰音，肝臟肋下定中性濕啰音，肝臟肋下2.5cm2.5cm，脾臟肋下，脾臟肋下4.5cm4.5cm，質(zhì)軟，余無(wú)特殊；，質(zhì)軟，余無(wú)特殊；3.3.輔助檢查：血常規(guī)（輔助檢查：血常規(guī)（09-1309-13）無(wú)明顯異常，）無(wú)明顯異常，肺炎支原體抗體陽(yáng)性（肺炎支原體抗體陽(yáng)性（1

2、:801:80）。）。（二）入院診療（二）入院診療初步診斷：支氣管肺炎、肺炎支原體感染；初步診斷：支氣管肺炎、肺炎支原體感染；進(jìn)一步檢查：血生化、血培養(yǎng)、進(jìn)一步檢查：血生化、血培養(yǎng)、CRPCRP、ASOASO、胸部胸部CTCT、腹部彩超等；、腹部彩超等；治療：頭孢吡肟、紅霉素聯(lián)合抗感染，氨治療：頭孢吡肟、紅霉素聯(lián)合抗感染，氨溴索化痰等；溴索化痰等；（三）住院治療經(jīng)過(guò)住院治療經(jīng)過(guò)胸部胸部CTCT示左下肺炎表現(xiàn)，腹部彩超示脾示左下肺炎表現(xiàn)，腹部彩超示脾臟體積增大，反復(fù)發(fā)熱，予加甲強(qiáng)龍抗臟體積增大，反復(fù)發(fā)熱，予加甲強(qiáng)龍抗炎后體溫漸降至正常，咳嗽及肺部體征炎后體溫漸降至正常，咳嗽及肺部體征逐漸恢復(fù)，復(fù)

3、查胸部逐漸恢復(fù)，復(fù)查胸部CTCT示炎癥明顯吸收示炎癥明顯吸收好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)入院胸部CT檢查：左下肺葉大片狀高密度影治療前（09-16）治療后（09-22）概念流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療臨床表現(xiàn)l肺炎：由各種病原體及其他理化因素所引起的肺部炎癥l病原學(xué)分類：細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎流行病學(xué)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療臨床表現(xiàn)不不同同年年齡齡組組CAPCAP病病原原情情況況年齡組年齡組常見(jiàn)病原常見(jiàn)病原28d28d至至3 3月齡月齡沙眼衣原體；呼吸道合胞病毒、副流感病沙眼衣原體；呼吸道合胞病毒、副流感病毒毒3 3型；型；肺炎鏈球菌、百日咳桿菌、金黃色葡萄球肺炎鏈球菌、百日咳

4、桿菌、金黃色葡萄球菌菌4 4月齡至月齡至5 5歲歲呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；、腺病毒和鼻病毒；肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌、B B型流感嗜血桿菌；型流感嗜血桿菌；肺炎支原體；結(jié)核分枝桿菌肺炎支原體；結(jié)核分枝桿菌5 5歲至青少年歲至青少年肺炎支原體；肺炎支原體；肺炎衣原體；肺炎衣原體；肺炎鏈球菌；結(jié)核分枝桿菌肺炎鏈球菌；結(jié)核分枝桿菌注：病原按照發(fā)生頻率依次遞減的順序粗略排列注：病原按照發(fā)生頻率依次遞減的順序粗略排列概念流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療臨床表現(xiàn) 能獨(dú)立生活的最小的病原微生物能獨(dú)立生活的最小的病原微生物 體積介于細(xì)菌和病毒之間

5、體積介于細(xì)菌和病毒之間 含含DNADNA和和RNARNA 無(wú)細(xì)胞壁，具最大多形性無(wú)細(xì)胞壁，具最大多形性病原體病原體流行病學(xué)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療臨床表現(xiàn)呼吸道飛沫傳播呼吸道飛沫傳播3-73-7年一次流行高峰，持續(xù)幾個(gè)月到數(shù)年，年一次流行高峰，持續(xù)幾個(gè)月到數(shù)年，流行期間感染率流行期間感染率3-43-4倍增加，可高達(dá)倍增加，可高達(dá)40%CAP40%CAP由由MPMP感染所致感染所致性別無(wú)關(guān)，年齡性別無(wú)關(guān)，年齡333歲差異明顯，北歲差異明顯，北方冬季為主，南方夏秋季方冬季為主，南方夏秋季發(fā)病機(jī)理概念流行病學(xué)診斷鑒別診斷治療臨床表現(xiàn) 對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞：對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞：l 黏附l 細(xì)胞毒效應(yīng) 免

6、疫機(jī)制免疫機(jī)制臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)可先有上呼吸道感染的癥狀和體征可先有上呼吸道感染的癥狀和體征肺炎患者常有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、頭痛、惡心、肺炎患者常有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等嘔吐、腹瀉等發(fā)熱發(fā)熱：可達(dá)：可達(dá)3939以上，熱型不定，持續(xù)以上，熱型不定，持續(xù)1212周周咳嗽咳嗽：干咳、刺激性咳嗽、百日咳樣劇烈咳嗽，：干咳、刺激性咳嗽、百日咳樣劇烈咳嗽，少量粘液痰，偶少量血絲，持續(xù)少量粘液痰，偶少量血絲，持續(xù)2424周周年長(zhǎng)兒：早期肺部體征不明顯，可有呼年長(zhǎng)兒：早期肺部體征不明顯，可有呼吸音減低、局部喘鳴音，肺部體征與臨吸音減低、局部喘鳴音，肺部體征與臨床癥狀

7、及影像學(xué)表現(xiàn)不一致床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不一致嬰幼兒：喘憋或呼吸困難，肺部體征出嬰幼兒：喘憋或呼吸困難，肺部體征出現(xiàn)早現(xiàn)早臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)常規(guī)檢查無(wú)特異性常規(guī)檢查無(wú)特異性病原學(xué)檢查：病原學(xué)檢查：l培養(yǎng)分離培養(yǎng)分離l核酸擴(kuò)增技術(shù)核酸擴(kuò)增技術(shù)PCRPCR（DNADNA、RNARNA）血清學(xué)：目前臨床主要手段，主要檢測(cè)血清學(xué)：目前臨床主要手段，主要檢測(cè)MP-MP-IgMIgM（5-75-7天后出現(xiàn)）、天后出現(xiàn)）、MP-MP-IgGIgG臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)X X線平片：節(jié)段性或大葉性肺炎、支氣線平片：節(jié)段性或大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺門淋巴

8、結(jié)腫大管肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺門淋巴結(jié)腫大胸部胸部CTCT：伴有支氣管充氣征的大片實(shí)變：伴有支氣管充氣征的大片實(shí)變影、結(jié)節(jié)狀或小斑片狀氣腔實(shí)變影、肺影、結(jié)節(jié)狀或小斑片狀氣腔實(shí)變影、肺不張、胸腔積液、肺膿腫、氣胸等不張、胸腔積液、肺膿腫、氣胸等臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥皮膚損害皮膚損害肌肉關(guān)節(jié)損害肌肉關(guān)節(jié)損害消化系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥其他其他臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)概念流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療臨床表現(xiàn)怎樣診斷支原體肺炎？怎樣診斷支原體肺炎？肺炎支原體感染肺炎支原體感染

9、發(fā)熱、咳嗽、氣促、全身癥發(fā)熱、咳嗽、氣促、全身癥狀狀肺炎肺炎呼吸增快、鼻扇及三凹征、呼吸增快、鼻扇及三凹征、發(fā)紺、肺部啰音發(fā)紺、肺部啰音X X線見(jiàn)肺紋理增多，點(diǎn)、線見(jiàn)肺紋理增多，點(diǎn)、斑片狀、大片狀影斑片狀、大片狀影MP-DNAMP-DNA陽(yáng)性陽(yáng)性恢復(fù)期恢復(fù)期IgMIgM或或IgG4IgG4倍以上倍以上升高或降低升高或降低單次單次IgM1IgM1：160160以上以上有流行病學(xué)史，一般無(wú)發(fā)熱有流行病學(xué)史，一般無(wú)發(fā)熱陣咳后有雞鳴樣回聲陣咳后有雞鳴樣回聲劇咳后伴嘔吐劇咳后伴嘔吐劇咳伴眼結(jié)膜，鼻、甚至顱內(nèi)出血?jiǎng)】劝檠劢Y(jié)膜，鼻、甚至顱內(nèi)出血白細(xì)胞總數(shù)增多，淋巴細(xì)胞比例增高白細(xì)胞總數(shù)增多，淋巴細(xì)胞比例增高

10、臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)有發(fā)熱和劇咳有發(fā)熱和劇咳癥狀和體征較重癥狀和體征較重嬰幼兒多見(jiàn)嬰幼兒多見(jiàn)特異性血清學(xué)檢查特異性血清學(xué)檢查臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)無(wú)卡介苗接種史，而有結(jié)核接觸史無(wú)卡介苗接種史，而有結(jié)核接觸史結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀PCRTBPCRTB及及PPDPPD試驗(yàn)鑒別試驗(yàn)鑒別胸片、胸部胸片、胸部CTCT可見(jiàn)結(jié)核病灶可見(jiàn)結(jié)核病灶臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)（原發(fā)綜合征和肺門淋巴結(jié)核）原發(fā)綜合征和肺門淋巴結(jié)核）異物吸入病史異物吸入病史突起刺激性嗆咳，可伴喘息、呼吸困難突起刺激性嗆咳，可伴喘息、呼吸困難胸部胸部CTCT可見(jiàn)異物，及間

11、接異物征像如肺可見(jiàn)異物，及間接異物征像如肺不張、肺氣腫、縱膈移位等不張、肺氣腫、縱膈移位等l注意：可疑異物的忌用支氣管擴(kuò)張劑注意：可疑異物的忌用支氣管擴(kuò)張劑臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)主要為大環(huán)內(nèi)酯類主要為大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素紅霉素20-40mg/kg.d20-40mg/kg.d，分，分2-32-3次，視病情嚴(yán)重程度次，視病情嚴(yán)重程度及療效及療效2-32-3周周阿奇霉素阿奇霉素10mg/kg.10mg/kg.次，次，1 1次次/ /日，第一療程日，第一療程3-53-5天，天，間隔四天后每三天為一療程間隔四天后每三天為一療程合并感染時(shí)聯(lián)用敏感抗生素合并感染時(shí)聯(lián)用敏感抗生素臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理診斷鑒別診斷治療流行病學(xué)適應(yīng)癥：急性期免疫損害明顯、全身炎適應(yīng)癥：急性期免疫損害明顯、全身炎癥反應(yīng)綜合征、重癥、并發(fā)肺外表現(xiàn)尤癥反應(yīng)綜合征、重癥、并發(fā)肺外表現(xiàn)尤其是神經(jīng)系統(tǒng)損害的其是神經(jīng)系統(tǒng)損害的短療程短療程35d35d甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍2mg/kg.d2mg/kg.d，分兩次，分兩次臨床表現(xiàn)概念發(fā)病機(jī)理鑒別診斷綜合治療總結(jié)流行病學(xué)靜注人免疫球蛋白：適應(yīng)癥：重癥、難靜注人免疫球蛋白：適應(yīng)癥：重癥、難治性、激素有禁忌癥的治性、激素有禁忌癥的支氣管鏡肺泡灌洗：對(duì)肺不張療效顯著支氣管鏡肺泡灌洗：對(duì)肺不張療效顯著臨床表現(xiàn)概念發(fā)病