甲亢危象課件

1、甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】 胃腸胃腸I I- -血液血液I I- -I-活化活化I I+ +TGTyr碘化碘化MITMITDITDIT耦聯(lián)耦聯(lián)MIT2DITT T3 3T T4 4TG腺泡腔貯存合成釋放活化水解酶T T3 3T T4 4攝取攝取DIT過(guò)氧過(guò)氧化酶化酶過(guò)氧過(guò)氧化酶化酶甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)(TRH)(TSH) 甲狀腺功能亢進(jìn)危象，是指危及生命的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)，是在甲亢病情尚未控制時(shí)，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇的一組癥候群。 發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達(dá)20-50%,多發(fā)生于中老

2、年人，女性多于男性。 多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長(zhǎng)的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療。 本病屬于中醫(yī)“癭病”發(fā)展到嚴(yán)重階段的危重癥范圍 、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。 手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時(shí)引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。 、機(jī)體對(duì)甲狀腺激素耐受性降低。 、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)活力增加。 、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。 (1)甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備不充分，機(jī)體仍在高代謝狀態(tài)下即進(jìn)行手術(shù)最常見(jiàn)原因。 (2)精神刺激、過(guò)勞、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)（如青、鏈霉素所致過(guò)敏

3、性休克，洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應(yīng)也可誘發(fā)危象。 (3)131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見(jiàn)于甲狀腺腫較著及病情較重者。 放射性甲狀腺炎 激素釋放入血 (4)嚴(yán)重甲亢，藥物未奏效而病情進(jìn)展。 (5)病情未控制隨意停藥。 (一)臨床表現(xiàn)： 1、原有甲亢癥狀急劇加重，也有癥狀存在多日并未診斷，來(lái)診已為危象階段。臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過(guò)量的腎上腺素能反應(yīng)，典型的甲亢危象包括： （1）高熱：體溫 39，一般解熱措施無(wú)效。 （2）皮膚癥狀：皮膚濕潤(rùn)、發(fā)紅、潮熱多汗、重者大汗淋漓，伴發(fā)熱。晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢發(fā)紺、濕冷。 （3）心血管表現(xiàn)： 心率120次/分，心搏強(qiáng)而有力，部分有

4、心律失常，重者可發(fā)心衰。血壓起初正常，脈壓差偏大，后期血壓下降，脈壓縮小，甚至休克。 （4）消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂：惡心嘔吐、食欲不振、水瀉等，可出現(xiàn)黃疸。 （5）精神神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、驚恐不寧、精神變態(tài)、譫妄、昏迷。 （1）體溫在3839之間。 （2）心率在120-159次/分，可有心律不齊。 （3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。 （4）多汗。 （5）焦慮、煩躁不安、危機(jī)預(yù)感。 （1 1）心血管癥狀突出：房顫等嚴(yán)重心律紊亂或心力衰竭。 （2）消化系統(tǒng)癥狀。 （3）體溫過(guò)低，皮膚干燥無(wú)汗。 （4）精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。 1、一般檢查： （1）白細(xì)胞：一般

5、無(wú)變化，感染時(shí)升高。 （2）電解質(zhì)：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時(shí)血鎂、血磷降低。 （3）肝功能：可有轉(zhuǎn)氨酶，谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。 （4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。 2、甲狀腺功能檢查：（1）血清T、T增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結(jié)合前球蛋白（TBPA）結(jié)合減少，血清總T、T ，反而比原來(lái)減少，F(xiàn)T、FT增高顯著。（2）基礎(chǔ)代謝率多在60以上。 1、診斷： 病史、誘因； 基礎(chǔ)代謝率極高； 游離和游離的升高比一般甲亢更突出。 診斷主要強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)。臨床特征突出是高熱和心率顯著加速. （1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。 （2）高

6、熱伴大汗，一般解熱措施難以奏效。 （3）心率超過(guò)每分鐘120次分。 （4）嘔吐、腹瀉。大便檢查無(wú)炎癥表現(xiàn)。 如果無(wú)甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時(shí)，應(yīng)速取血測(cè)定激素水平，不要等待具備全部臨床癥狀時(shí)才診斷甲亢危象。 （1）各種感染 （2）心臟病 （3）胃腸炎 （4）精神病 （5）慢性嚴(yán)重消耗性疾病 鑒別診斷的關(guān)鍵是提高甲亢危象發(fā)生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地強(qiáng)調(diào)某一系統(tǒng)的突出表現(xiàn)，即不易與其他病相混淆。其表現(xiàn)不典型者可結(jié)合血清T3、T4測(cè)定以鑒別診斷。 （1）超高熱 （2）驚厥、昏迷 （3）嚴(yán)重心律失常、心衰 （4）休克 （5）體溫不升、極度衰弱。1、治療原則：早期診斷，臨床高

7、度疑似本癥及在危象先兆時(shí)即應(yīng)按甲亢危象處理。 抑制甲狀腺激素合成。 減少甲狀腺激素的釋放。 拮抗甲狀腺激素的作用。 消除誘因及支持療法。 （1）一般治療： 全身支持療法： 補(bǔ)液（2000-3000ml）；足夠的能量，吸氧，以減輕組織的缺氧；注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。 心衰時(shí)除應(yīng)用強(qiáng)心劑外，掌握恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液速度和補(bǔ)鈉量，并可應(yīng)用無(wú)創(chuàng)輔助通氣減輕心臟負(fù)荷。 積極治療誘發(fā)因素：積極抗感染，預(yù)防二重感染。 鎮(zhèn)靜退熱：物理降溫；退熱劑（避免用乙酰水楊酸類藥物），人工冬眠降溫，通常用冬眠I號(hào)合劑杜冷丁及非那根（冬眠靈對(duì)心率及血壓影響較大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁動(dòng)不安者可予安定5-10mg或水合

8、氯醛15ml灌腸。 腎上腺皮質(zhì)激素： 氫化可的松， 每日200-400mg，分次靜滴（50-100mg加入5%-10%GS溶液，每6-8小時(shí)一次）；好轉(zhuǎn)后減量至停用。 （甲亢危險(xiǎn)時(shí)，腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不足，另糖皮質(zhì)激素能抑制TSH分泌以及T4向T3轉(zhuǎn)化減輕外周組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，但需注意防止二重感染。） 抑制甲狀腺激素合成：首選丙基硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6小時(shí)口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。 抑制甲狀腺激素向血中釋放，碘劑可抑制甲狀腺激素釋放：為迅速控制病情，應(yīng)立即服PTU1小時(shí)后再加用碘劑。復(fù)方碘溶液 5滴po q8h，首次劑量宜大些；碘化

9、鈉1g溶于10%GS 500ml液體中，靜滴 24小時(shí)1-3g，危象緩解后3-7天可停用。如果對(duì)碘劑過(guò)敏，可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d，分3次口服，連用數(shù)日。 降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，降低兒茶酚胺的效應(yīng)。 心得安（腎上腺能受體阻斷劑）：20-40mg po q6-8h。必要時(shí)，如脈率下降不滿意可加量?；蜢o脈注射每分鐘0.5mg/kg，作用持續(xù)幾小時(shí)，可重復(fù)使用,或維持量自0.05mg/kg/min,以0.05mg/kg/min的幅度遞增，最大維持量0.3mg/kg/min,但0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來(lái)明顯好處。（嚴(yán)重心衰，房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者慎用。） （3）特殊

10、情況的處理：血中T3、T4水平升高較突出者上述常規(guī)治療效果不滿意，可用血漿置換、血液透析、腹膜透析。 （4）監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)護(hù)理：保持呼吸道通暢，防止褥瘡、避免繼發(fā)感染。1、瀉火解毒、清心平肝。（清溫?cái)《撅嫞?、益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)固脫。（生脈散合四逆湯）首選丙基硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6小時(shí)口服，心得安：20-40mg po q6-8h。必要時(shí)，如脈率下降不滿意可加 量 。 或 靜 脈 注 射 每 分 鐘0.5mg/kg，作用持續(xù)幾小時(shí)，可 重 復(fù) 使 用 , 或 維 持 量 自0 . 0 5 m g / k g / m i n , 以0.05mg/kg

11、/min的幅度遞增，最大維持量0.3mg/kg/min但0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來(lái)明顯好處。（嚴(yán)重心衰，房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者慎用。）氫 化 可 的 松 ， 每 日 2 0 0 -4 0 0 m g ， 分 次 靜 滴 （ 5 0 -100mg加入5%-10%GS溶液，每6-8小時(shí)一次）；好轉(zhuǎn)后減量至停用注意補(bǔ)液，降溫，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充能量及維生素，積極控制誘發(fā)因素及原發(fā)病。服PTU1小時(shí)后再加用碘劑。復(fù)方碘溶液 5滴po q8h，首次劑量宜大些；碘化鈉1g溶于10%GS 500ml液體中，靜滴 24小時(shí)1-3g，危象緩解后3-7天可停用。如果對(duì)碘劑過(guò)敏，可改用碳酸鋰0

12、.5-1.5g/d，分3次口服，連用數(shù)日。 1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高，死亡率達(dá)20-30%。當(dāng)臨床疑有危象時(shí)可在抽血送檢甲狀腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治療原則處理。 2、甲亢危象時(shí)應(yīng)采用綜合用藥，碘、硫氧嘧啶、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的作用是協(xié)同的。這些藥物聯(lián)合用時(shí)可24-48小時(shí)內(nèi)使甲亢高水平的T3、T4降到正常。 3、積極防治并發(fā)癥，包括心衰、休克、肝、腎功能不全。 4、多數(shù)心臟方面癥狀和體征與腎上腺素能興奮性增高有關(guān)，故甲亢危象的心衰常與持續(xù)心動(dòng)過(guò)速有關(guān)，此情況下心得安類可使用，使用先采取常規(guī)糾正心衰。 5、中醫(yī)認(rèn)為本病屬于臟腑功能亢奮的病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機(jī)。辨證要點(diǎn)在于分清證候之虛實(shí)，氣陰兩傷之程度。病初火旺應(yīng)