急性心力衰竭診斷和治療

1、概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的診斷流程的診斷流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治療流程的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起的不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常u 每年心衰的總發(fā)病率為每年心衰的總發(fā)病率為0.23一一0.27，急性心，急性心衰衰中約中約15一一20為首診心衰，大部分則為原有的為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重心衰加重u 急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3，60d病死病死率為率為9.6，3年和年和5年年病病死率分別高達(dá)死率分別高達(dá)30和和60。u 急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12

2、，1年病死率年病死率達(dá)達(dá)30，急性心肌梗死合并急性心衰預(yù)后更差，急性心肌梗死合并急性心衰預(yù)后更差急性心力衰竭分類急急性性左左心心衰衰竭竭：因因某某種種原原因因在在短短時(shí)時(shí)間間內(nèi)內(nèi)使使心心肌肌收收縮縮力力明明顯顯降降低低和和(或或)心心臟臟負(fù)負(fù)荷荷明明顯顯增增加加，導(dǎo)導(dǎo)致致心心排排血血量量急急劇劇下下降降，肺肺循循環(huán)環(huán)壓壓力力急急劇劇上上升升而而引引起起的的臨臨床床綜綜合合征征。急性心力衰竭分類 急急性性右右心心衰衰竭竭：某某些些原原因因使使右右室室心心肌肌收收縮縮力力急急劇劇下下降降或或右右心心室室前前后后負(fù)負(fù)荷荷突突然然加加重重，從從而而引引起起右右心心排排血血量量急急劇劇降降低低的的臨臨床

3、床綜綜合合征征。多多發(fā)發(fā)生生于于右右室室心心肌肌梗梗死死、急急性性大大塊塊肺肺栓栓塞塞、右右側(cè)側(cè)心心瓣瓣膜膜病病等等 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和急性心肌壞死和(或或)損傷損傷 (1)急性冠急性冠脈脈綜合征綜合征：急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥 (2)急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎 (3)圍圍生期心肌病生期心肌病 (4)藥物所致的心肌藥物所致的心肌損損傷與壞死傷與壞死：抗癌藥、：抗癌藥、毒物等毒物等急性左心衰竭的常見(jiàn)病因3急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性血流動(dòng)力學(xué)障礙(1)急性瓣膜大量急性瓣膜大量返返

4、流和流和(或或)原有瓣膜原有瓣膜返流返流加重，如感染性心內(nèi)加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣膜炎所致的二尖瓣、主動(dòng)脈瓣穿孔主動(dòng)脈瓣穿孔，二尖瓣腱索二尖瓣腱索、乳頭肌斷裂乳頭肌斷裂，瓣膜撕裂瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急性急性損害損害，心房粘液瘤心房粘液瘤(2)高血壓危象高血壓危象(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄(4)心包壓塞心包壓塞(5)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者(6)嚴(yán)重心律失常：房顫快速心室率、持續(xù)性室速等嚴(yán)重心律失常：房顫快速心室率、持續(xù)性室

5、速等1、體循環(huán)缺血：、體循環(huán)缺血：心排血量心排血量(co)下降，血壓絕對(duì)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌灌注不足，導(dǎo)致注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和出現(xiàn)臟器功能障礙和末末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源源性性休克休克2、肺循環(huán)淤血：、肺循環(huán)淤血：左心室舒張左心室舒張末末壓和肺毛細(xì)血管壓和肺毛細(xì)血管楔壓楔壓(pcwp)升高，發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中升高，發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫毒和急性肺水腫急性心力衰竭急性心力衰竭診斷和治療診斷和治療急性左心衰2、誘發(fā)因素、誘發(fā)因素 慢性心衰藥物治療依從性差慢性心衰藥物治療依從性差 心臟容量超負(fù)荷心臟容

6、量超負(fù)荷 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 肺炎肺炎 應(yīng)激、創(chuàng)傷、大手術(shù)應(yīng)激、創(chuàng)傷、大手術(shù) 急性心律失常急性心律失常 高心排血量綜合征高心排血量綜合征 負(fù)性肌力藥物：維拉帕米、地爾硫卓、心律平、負(fù)性肌力藥物：維拉帕米、地爾硫卓、心律平、-b 急性心肌缺血等急性心肌缺血等 急性左心衰3、表現(xiàn)、表現(xiàn) 不明原因疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低不明原因疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低 心率增加心率增加15-20次次/min 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 高枕臥位甚至坐位高枕臥位甚至坐位4、急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安

7、、恐懼感，呼吸頻率可達(dá)、煩躁不安、恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次次/分，頻發(fā)咳嗽、分，頻發(fā)咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰、奔馬律、雙肺滿布濕羅音、哮鳴音咯粉紅色泡沫樣痰、奔馬律、雙肺滿布濕羅音、哮鳴音5、心源性休克：、心源性休克： 持續(xù)低血壓持續(xù)低血壓 組織低灌注：皮膚濕冷、蒼白、紫紺組織低灌注：皮膚濕冷、蒼白、紫紺 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速110次次/分分 尿量顯著減少（尿量顯著減少（20ml/h）甚至無(wú)尿）甚至無(wú)尿 意識(shí)障礙：煩躁、恐懼、遲鈍、淡漠、昏迷意識(shí)障礙：煩躁、恐懼、遲鈍、淡漠、昏迷 血流動(dòng)力學(xué)障礙：血流動(dòng)力學(xué)障礙：pcwp18mmhg 心臟排血指數(shù)心臟排血指數(shù)36.7ml/s*m2 低氧血癥和

8、代謝性酸中毒低氧血癥和代謝性酸中毒u b型腦鈉肽（型腦鈉肽（bnp ）和）和n末端末端b型腦鈉肽原型腦鈉肽原(nt-probnp）u 用于心衰的診斷和鑒別診斷用于心衰的診斷和鑒別診斷u 陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值:bnp100pg/ml或或nt-probnp300pg/ml u 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:bnp400pg/ml；nt-probnp1500pg/mlu 評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高，提示預(yù)后不良評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高，提示預(yù)后不良 nt-probnp 5000pg/ml示短期預(yù)后不良示短期預(yù)后不良 nt-probnp 1000pg/ml示長(zhǎng)期預(yù)后不良示長(zhǎng)期預(yù)后不良u 急性急性hfpe

9、f bnp/nt-probnp升高不明顯，往往在灰色區(qū)域。升高不明顯，往往在灰色區(qū)域。 sao2sao290%90%需吸氧；低氧伴呼吸性堿中毒面需吸氧；低氧伴呼吸性堿中毒面罩給氧。必要時(shí)用呼吸機(jī)。無(wú)低氧血癥不需吸氧，否罩給氧。必要時(shí)用呼吸機(jī)。無(wú)低氧血癥不需吸氧，否則會(huì)引起血管收縮和則會(huì)引起血管收縮和coco下降。下降。問(wèn)世年限問(wèn)世年限代謝途徑代謝途徑清除半衰期清除半衰期作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間利尿強(qiáng)度利尿強(qiáng)度利尿抵抗利尿抵抗對(duì)醛固酮活性對(duì)醛固酮活性電解質(zhì)、糖脂代謝異電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性常、耳腎毒性要要病病理理生生理理學(xué)學(xué)作作用用v2受受體體拮拮抗抗劑劑能能強(qiáng)強(qiáng)力力清清除除自自由由水水

10、，短短期期顯顯著著改改善善心心衰衰時(shí)時(shí)體體液液潴潴留留并并糾糾正正血血鈉鈉，不不影影響響電電解解質(zhì)質(zhì)平平衡衡且且能能保保護(hù)護(hù)腎腎功功能能長(zhǎng)長(zhǎng)期期使使用用對(duì)對(duì)生生存存率率沒(méi)沒(méi)有有不不良良影影響響, 對(duì)對(duì)低低鈉鈉血血癥癥、腎腎功功能能不不全全和和充充血血癥癥狀狀患患者者中中、長(zhǎng)長(zhǎng)期期預(yù)預(yù)后后有有益益托伐普坦小結(jié) u此類藥物適用于低心排血量綜此類藥物適用于低心排血量綜合合征，如伴癥狀性低征，如伴癥狀性低血壓或血壓或co降低降低伴伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利壓

11、較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿尿劑不耐受或反應(yīng)不劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效佳的患者尤其有效。u促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，引起更嚴(yán)重的心肌，引起更嚴(yán)重的心肌損傷損傷.增加短期和長(zhǎng)期的死亡率增加短期和長(zhǎng)期的死亡率u輕度增加輕度增加co和降低左心室充盈壓和改善癥狀。和降低左心室充盈壓和改善癥狀。（ a， c級(jí)）級(jí)） u更適用于急性左心衰合并更適用于急性左心衰合并af者者u冠心病心梗后冠心病心梗后24小時(shí)內(nèi)盡量不用小時(shí)內(nèi)盡量不用u緩慢洋地黃基礎(chǔ)上加用快速洋地黃注意中毒緩慢洋地黃基礎(chǔ)上加用快速洋地黃注意中毒洋地黃類洋地黃類鈣鈣 增增 敏敏 劑劑 chf12%scd64%sc

12、d59%chf26%scd33%chf56%other24%other15%other11%首先要治療基本疾病、首先要治療基本疾病、 改善心功能。改善心功能。糾正神內(nèi)分泌過(guò)度激活糾正神內(nèi)分泌過(guò)度激活, 應(yīng)用應(yīng)用 b、 acei/arb及醛固酮受體及醛固酮受體拮抗劑。拮抗劑。臨床試驗(yàn)顯示，臨床試驗(yàn)顯示， -b長(zhǎng)期治療慢性心衰，能改善左室功能，降長(zhǎng)期治療慢性心衰，能改善左室功能，降低死亡率、住院率低死亡率、住院率, 降低猝死率達(dá)降低猝死率達(dá)41%-44% 。 主要推薦主要推薦: 琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 。 acei使死亡危險(xiǎn)下降使死亡危險(xiǎn)下降24%，并

13、用，并用b死亡危險(xiǎn)下降死亡危險(xiǎn)下降36%。mra可降低可降低病死率病死率和和猝死率猝死率，其與其與acei合用較合用較arb與與acei合用更合用更安全安全，地位得以提高。除螺內(nèi)酯外，有了副作用少的依，地位得以提高。除螺內(nèi)酯外，有了副作用少的依普利酮普利酮積極糾正伴同或促發(fā)因素積極糾正伴同或促發(fā)因素, 如感染、如感染、 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂(低血鉀、低血鉀、低血鎂、高血鉀低血鎂、高血鉀 ) 、心肌缺血、心肌缺血 、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)等。等。血清血清k+應(yīng)控制在應(yīng)控制在4.0-5.0mmol/l范圍范圍胺碘酮胺碘酮對(duì)降低心衰猝死、改善生存有益，對(duì)心臟功能的抑對(duì)降低心衰

14、猝死、改善生存有益，對(duì)心臟功能的抑制及促心律失常作用小，如無(wú)禁忌證，制及促心律失常作用小，如無(wú)禁忌證，是嚴(yán)重心衰患者室是嚴(yán)重心衰患者室性或房性心律失常的可選藥物性或房性心律失常的可選藥物不推薦使用決奈達(dá)隆及不推薦使用決奈達(dá)隆及ia及及ic類及口服類及口服ib類藥物類藥物(類，類，a級(jí)）級(jí)）糾正房顫不用伊布利特糾正房顫不用伊布利特60竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)室早、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速室早、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫 緩慢性心律失常緩慢性心律失常 在心衰沒(méi)有糾正前，不可過(guò)度降低心率，也很難在心衰沒(méi)有糾正前，不可過(guò)度降低心率，也很難降到所謂降

15、到所謂“正常范圍正常范圍”，主要針對(duì)心衰處理，主要針對(duì)心衰處理 b一般不適合用于急性心衰，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)一般不適合用于急性心衰，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。除非是急性缺血誘發(fā)心衰力學(xué)障礙。除非是急性缺血誘發(fā)心衰慢性心衰患者中約慢性心衰患者中約10%-30%并發(fā)并發(fā)af，并與心衰互為因果，使腦栓塞發(fā)生，并與心衰互為因果，使腦栓塞發(fā)生率達(dá)率達(dá)16%復(fù)律雖能避免長(zhǎng)期抗栓治療，但通常難以維持竇律，并且持續(xù)應(yīng)用抗心律復(fù)律雖能避免長(zhǎng)期抗栓治療，但通常難以維持竇律，并且持續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥物對(duì)心衰、心電穩(wěn)定及預(yù)后均有不利影響。失常藥物對(duì)心衰、心電穩(wěn)定及預(yù)后均有不利影響。心衰并房顫復(fù)律的價(jià)值心衰并房顫復(fù)律的價(jià)

16、值尚不明確尚不明確(iib類，類，c級(jí)）級(jí)）預(yù)防血拴拴塞預(yù)防血拴拴塞是心衰伴是心衰伴af患者治療的主要目標(biāo)患者治療的主要目標(biāo)(i類，類，a級(jí)級(jí))。抗凝可以用華?？鼓梢杂萌A法林，也可用新型口服抗凝藥（法林，也可用新型口服抗凝藥（noan)。最好在房顫治療開(kāi)始時(shí)抽血查。最好在房顫治療開(kāi)始時(shí)抽血查inr若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（inr2-3） 6311、boehringer ingelheim. pradaxa: summary of product characteristics 12、sinnaeve p

17、r, et al. j intern med. 2012 jan;271(1):15-24. 華法林華法林12穩(wěn)定可預(yù)測(cè)的抗凝穩(wěn)定可預(yù)測(cè)的抗凝效果效果無(wú)需抗凝監(jiān)測(cè)無(wú)需抗凝監(jiān)測(cè)無(wú)需頻繁調(diào)整劑量無(wú)需頻繁調(diào)整劑量不受治療窗限制不受治療窗限制起效迅速起效迅速不經(jīng)不經(jīng)cyp450酶，酶，藥物相互作用少藥物相互作用少無(wú)藥物無(wú)藥物-食物食物相互作用相互作用泰畢全泰畢全用藥前室率較慢（用藥前室率較慢（60bpm)合并合并sss或嚴(yán)重或嚴(yán)重avb持續(xù)時(shí)間在持續(xù)時(shí)間在1年以上年以上心臟顯著大（心臟顯著大（la大于大于50mm）洋地黃中毒洋地黃中毒心房?jī)?nèi)有血栓心房?jī)?nèi)有血栓 qrs波緩慢而規(guī)整的逸搏心律波緩慢而規(guī)整的

18、逸搏心律 -平均心室率平均心室率50bpm -大于大于1.5秒的秒的rr間期多個(gè)出現(xiàn)間期多個(gè)出現(xiàn) -室性或交界性逸搏三次以上室性或交界性逸搏三次以上10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，比較了項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，比較了b和安慰劑在和安慰劑在hf-ref患者患者中全因病死率的差異。竇性心律中全因病死率的差異。竇性心律13946例；房顫例；房顫3066例，平均隨例，平均隨訪訪1.5年。竇性心律死亡率年。竇性心律死亡率16%，房顫死亡率，房顫死亡率21%。服用。服用b的竇的竇性心律患者全因死亡率較安慰劑降低了性心律患者全因死亡率較安慰劑降低了27%，而房顫患者經(jīng)各因，而房顫患者經(jīng)各因素校正后素校正后 ，接受，

19、接受b治療沒(méi)有獲益治療沒(méi)有獲益不應(yīng)將不應(yīng)將b作為作為 hf-ref合并房顫患者改善預(yù)后的用藥，地高辛合并房顫患者改善預(yù)后的用藥，地高辛顯然是一個(gè)很好的替代顯然是一個(gè)很好的替代67胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物其他抗心律失常藥物(i類，類， c級(jí)）級(jí)） arb+胺碘酮預(yù)防胺碘酮預(yù)防af作用優(yōu)于單用胺碘酮作用優(yōu)于單用胺碘酮arb預(yù)防預(yù)防af作用優(yōu)于作用優(yōu)于acei 原因：原因：1、改善血流動(dòng)力學(xué)、改善血流動(dòng)力學(xué) 2、改善心肌重構(gòu)、改善心肌重構(gòu) 3、改善電重構(gòu)、改善電重構(gòu) 4、心房肌內(nèi)非、心房肌內(nèi)非ace途徑生成的途

20、徑生成的aii較多較多 因此，心衰合并陣發(fā)因此，心衰合并陣發(fā)af宜用宜用arb 肺肺v割離術(shù)在心衰患者能否獲益尚不清楚割離術(shù)在心衰患者能否獲益尚不清楚原發(fā)病，誘因的處理放在首位原發(fā)病，誘因的處理放在首位 心肌梗死再灌注治療心肌梗死再灌注治療 急性心衰的糾正急性心衰的糾正 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室早若無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，室早若無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理；也可給可以觀察，不處理；也可給-b。經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多、復(fù)雜室早，或造成血經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多、復(fù)雜室早，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗

21、心律失常藥胺碘酮。流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速和室顫不穩(wěn)定的持續(xù)性室速和室顫，首選首選電復(fù)律電復(fù)律或或電除電除顫顫。復(fù)律或除顫后，可加靜脈。復(fù)律或除顫后，可加靜脈胺碘酮胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)(類、類、c級(jí)級(jí)) 胺胺碘酮碘酮150 mg（10 min）靜脈注射后，靜脈滴注）靜脈注射后，靜脈滴注1mg/min6 h繼以繼以0.5 mg/min18 h維持。還可加用維持。還可加用-b 利多卡因利多卡因應(yīng)用于心衰患者應(yīng)用于心衰患者(b類、類、c級(jí)級(jí))，但靜脈劑量不宜過(guò)大，但靜脈劑量不宜過(guò)大，維持時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)（，維持時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)（24-30h) 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可