圍手術期處理lw

1、2021-11-231 圍手術期處理 perioperative management 目的要求：目的要求： 1、掌握術前準備的目的和內(nèi)容。、掌握術前準備的目的和內(nèi)容。 2、熟悉術后處理的要點。、熟悉術后處理的要點。 3、了解術后各種并發(fā)癥的防治。、了解術后各種并發(fā)癥的防治。2021-11-232n圍手術期(the perioperative period)：從病人決定需要手術治療開始，到與本次手術有關的治療結束為止。n圍手術期處理(perioperative management)：為病人手術做準備和促進術后康復。n術前期可能短至數(shù)分鐘，如創(chuàng)傷病人在數(shù)分鐘內(nèi)就送進手術室；也可能是數(shù)周，以查清

2、復雜病情，充分做好術前準備，使病人具有充分的思想準備和良好的機體條件，以便更安全地耐受手術。手術后，要采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復生理功能，促使病人早日康復。所以術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。2021-11-233n手術是治療外科疾病的重要手段，但手術和麻醉都具有創(chuàng)傷性，甚至引起新陳代謝的應激反應。接受手術治療的病人，難免會有不同程度的心理壓力。n手術是雙刃劍n術前減輕患者心理生理負擔n術后防止并發(fā)癥，促進康復2021-11-234術術 前前 準準 備備2021-11-235 n術前準備的目的：術前準備的目的：術前又稱為手術前期，是指病人入院到施行手術的這一段

3、時間。在術前這段時間內(nèi)應作好一切術前準備，其準備的目的是盡可能使病人接近生理狀態(tài)，以便更好地耐受手術。術前準備與疾病的輕重緩急、手術范圍的大小有密切關系。按照手術的時限性，外科手術可分為三種：急癥手術： 限期手術： 擇期手術：2021-11-236n術前應盡快明確診斷，了解其重要臟器功能情況，以便正確地估計病人對手術的耐受力。病人對手術的耐受力，可歸納為二類四級：第一類：耐受力良好，可分為二級：第一級：良好。全身健康情況良好，外科病變局限，不影響或?qū)θ碇挥袠O少影響，重要生命器官無器質(zhì)性疾病。第二級：較好。全身健康情況較好，外科疾病對全身已有一定影響，但容易糾正，或重要生命器官有早期病變，但功

4、能處于代償狀態(tài)。第二類：耐受力不良，也可分為二級：第三級：較差。全身健康情況較差，或?qū)儆诶夏昊驄胗變?，或外科疾病對全身已?jīng)發(fā)生明顯影響，或重要生命器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于失代償或者處于早期失代償期。第四級：很差。全身健康情況很差，外科疾病對全身已有嚴重影響，或者重要生命器官有明顯的器質(zhì)性病變，失去代償功能，經(jīng)常需要內(nèi)科支持療法。 對第一類病人，只要進行一般性準備后，便可施行任何類型的手術。第二類病人需要深人地進行檢查和研究，并需作積極和細致的特殊準備后，才可施行手術。 2021-11-237n一般準備：包括心理準備和生理準備兩方面。 1.心理準備：病人術前難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或?qū)κ?/p>

5、術及預后有多種顧慮。醫(yī)務人員應從關懷、鼓勵出發(fā)，就病情、施行手術的必要性及可能取得的效果，手術的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，術后恢復過程和預后，以及清醒狀態(tài)下施行手術因體位造成的不適等，以恰當?shù)难哉Z和安慰的口氣，對病人作適度的解釋，使病人能以積極的心態(tài)配合手術和術后治療。同時，也應就疾病的診斷，手術的必要性及手術方式，術中和術后可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及意外情況，術后治療及預后估計等方面，向病人家屬或(和)單位負責人作詳細介紹和解釋，取得他們的信任和同意，協(xié)助做好病人的心理準備工作，配合整個治療過程順利進行。應履行書面知情同意手續(xù)，包括手術志愿書、麻醉志愿書等，由病人本人(或委托家屬)簽署。2

6、021-11-238 2.生理準備： 適應性訓練：手術后常因傷口疼痛，不愿咳嗽，術前應教會病人正確的咳嗽和咯痰方法。有吸煙習慣的病人，術前l(fā)2周應停止吸煙。不習慣于床上大、小便者，術前需練習在床上排便。 輸血和補液：施行大手術前，應做好血型鑒定和交叉配合試驗，備好一定數(shù)量的全血。凡有水、電解質(zhì)代謝、酸堿平衡失調(diào)的病人，術前均應糾正。 胃腸道準備：為防止麻醉或術中嘔吐導致窒息與吸入性肺炎，術前12小時開始禁食，4小時開始禁止飲水。胃腸道手術病人，術前12天，進食全流飲食，如必要尚可行胃腸減壓。對一般性手術，術前一日應作肥皂水灌腸。如施行結腸或直腸手術，應行清潔灌腸，并于術前三日開始口服腸道抗菌藥

7、物，以減少腸內(nèi)細菌，防止感染，并同時補充維生素k。 2021-11-239 皮膚準備：術前一日，病人應洗澡、洗發(fā)、修剪指（趾）甲，更換衣服。手術區(qū)皮膚應剃去毛發(fā)，用肥皂水擦洗干凈。對骨關節(jié)部位的手術，皮膚準備的要求更為嚴格，一般在術前3日起備皮，剃毛范圍要寬，肥皂水清洗后，應加用碘酊及酒精消毒，并以無菌敷料包扎。 其他：手術前晚，應對全部準備工作檢查一遍。如發(fā)現(xiàn)病人有體溫升高或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應延遲手術日期。術前晚可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充分睡眠。進手術室前，應排盡尿液。估計手術時間長的，或施行盆腔手術者，術前應留置導尿管，使膀胱處于空虛狀態(tài)。病人的病歷和x線片、所需用藥品及物品應隨病人帶入

8、手術室。 2021-11-2310n特殊準備： 營養(yǎng)不良：力求術前血漿總蛋白超過50gl，白蛋白超過30gl，血紅蛋白在90gl以上。 嬰幼兒和老年病人：嬰幼兒和老年人對手術的耐受力較青壯年差得多，但如對其生理特點有充分的了解，從而術前做到充分準備，術中和術后采取正確處理，可明顯地減少手術的危險性。 高血壓：凡 是 收 縮 壓 低 于 2 1 . 3 k p a（160mmhg），舒張壓低于13.3kpa（100mmhg）者，不致增加手術危險性，病人都能良好地耐受手術，不必進行特殊準備。 2021-11-2311 心臟?。盒牧λソ哒咦詈迷谛牧λソ呖刂?4周后才施行手術；急性心肌梗死的病人6個月

9、內(nèi)最好不施行擇期手術，6個月以上者，只要沒有心絞痛發(fā)作，在嚴密監(jiān)護心臟功能情況下，可以施行手術。 呼吸道病變：鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽排痰。對阻塞性肺功能不全者，可適當給予支氣管擴張劑。經(jīng)常咯膿痰的病人，術前35日，應使用抗生素，并作體位引流。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可適當應用激素。凡有肺功能不全者，都應行肺功能檢查及血氣分析。肺功能較差者，手術危險性也較大，術后并發(fā)癥和死亡率都很高。麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制和咯痰困難。2021-11-2312 肝臟疾?。盒g前都應通過各種途徑改善全身情況，增加肝糖原儲備量，加強保肝治療。必要時，可用葡萄糖、胰島素和鉀鹽的混合液，補充白蛋白，少量多次輸鮮血

10、及補充各種維生素等。 糖尿?。禾悄虿』颊呖沙霈F(xiàn)酮癥酸中毒和昏迷，易致電解質(zhì)紊亂和很容易并發(fā)化膿性感染和敗血癥，對手術耐受力差，手術死亡率要比一般人高一倍。術后切口難愈合。術前應適當控制血糖，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，改善營養(yǎng)狀態(tài)，應用抗生素預防及控制感染。 2021-11-2313 腎臟疾?。悍彩怯心I臟病的病人都應進行腎功能檢查。避免應用對腎臟有損害的藥物。術前要最大限度地改善腎功能。 腎上腺皮質(zhì)功能不全：凡正在應用激素治療或在612個月內(nèi)曾使用激素超過12周的病人，腎上腺皮質(zhì)功能都受到不同程度的抑制，應考慮有腎上腺皮質(zhì)功能不足，術前2天開始應給予適量的激素，如氫化可的松，以提高對手術的耐受

11、力。2021-11-2314術術 后后 處處 理理2021-11-2315n從手術完畢到病人基本上恢復健康的這一段時間，稱為手術后期。這段時期所采取促使病人康復的措施稱為術后處理。n 術后處理的目的術后處理的目的：是采取各種必要的措施，盡可能減輕病人的痛苦和不適，預防和及時處理各種手術后并發(fā)癥，使病人順利地早日恢復健康。手術后的開始階段為組織分解期，其特點是輕度發(fā)熱，不思飲食，尿量減少，滯鈉排鉀、負氮平衡；隨后進人組織合成期，異常代謝為正常代謝所替代，鉀和氮的負平衡逐漸為正平衡，最后脂肪積貯、體重增加，恢復正常。2021-11-2316 n 一般護理：一般護理：手術完畢，病人回病房前就應準備好

12、床位和術后所需用具，如胃腸減壓裝置、輸液架、氧氣等。病人回病房后要平穩(wěn)而細心地搬上病床，接好各種引流裝置。冬天做好保暖工作，麻醉未清醒前，不要貼身放置熱水袋，以免燙傷。術后應保持環(huán)境安靜，少擾動病人。凡是施行中、小手術者，手術當日應每隔24小時測定脈搏、呼吸和血壓一次，直至平穩(wěn)。大手術或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，必須進行密切觀察，每3060分測定一次生命體征，直到病情完全穩(wěn)定，有條件者，最好送人監(jiān)測病室。術后早期尚應做好病床、口腔、皮膚的清潔衛(wèi)生工作，在飲水、進食、排便、咳嗽、翻身等各方面都應給予幫助，直到病人生活能自理。 2021-11-2317n體位體位：全麻且尚未清醒的病人，應平臥，

13、頭轉向一側，使口腔內(nèi)唾液或嘔吐物易于流出，避免吸入呼吸道。腰麻病人，應平臥或頭低臥位12小時，以防頭痛。顱腦、頸、胸、腹部手術，如無休克或昏迷，可分別采用頭高腳低斜坡臥位、高或低半坐臥位等。脊柱或臀部手術后，可采用俯臥或仰臥位。四肢手術后，應抬高患肢，以利水腫消退。任何臥位都應使病人舒適，照顧到內(nèi)臟生理活動和便于病人作適當?shù)幕顒?021-11-23182021-11-23192021-11-23202021-11-23212021-11-23222021-11-23232021-11-23242021-11-2325 飲食和輸液：飲食和輸液：飲食和輸液的目的是提供營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡。何時

14、開始飲食應根據(jù)病人的具體情況來決定，可根據(jù)下列兩種情況來掌握。（1）非腹部手術：（2）腹部手術：尤其是胃腸道手術后，一般在2448小時內(nèi)禁食，第三至四天腸道功能恢復、肛門開始排氣后，開始多次少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食，第 56日開始進半流質(zhì)，一般在79日恢復普通飲食。禁食期間，須靜脈輸液來供給營養(yǎng)和維持體液平衡。 活動和起床活動和起床 ：術后病人原則上應早期活動。早期起床活動應根據(jù)病人的耐受程度，逐步加大活動量。 2021-11-2326 傷口觀察傷口觀察：術后應注意傷口有無滲血、滲液、敷料脫落、感染及愈合情況等。如傷口有滲血滲液濕透敷料應及時更換和處理；如有感染現(xiàn)象，應拆除縫線進行

15、引流等。2021-11-2327 切口分類：切口分類：清潔切口，用“i”代表，是指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術等；可能污染的切口，用“”代表，是指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃腸道手術，陰囊部手術，6小時內(nèi)的傷口經(jīng)清創(chuàng)縫合后，新縫合的切口又再度切開者，都屬此類；污染切口，用“”代表，是指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的切除、腸壞死的手術、骨髓炎手術等。2021-11-2328 愈合分級：愈合分級：甲級愈合，用“甲”字代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應的初期愈合；乙級愈合，用“乙”字代表，是指愈合欠佳、愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合

16、，用“丙”字代表，是指切口化膿，需作切開引流。切口愈合情況的記錄：切口愈合情況的記錄：如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記以“甲”或“ 甲”，胃大部分切除術后切口發(fā)生血腫，則記以“ 乙”或“ 乙”，余類推。2021-11-23292021-11-23302021-11-23312021-11-23322021-11-2333 切口縫線的拆除時間：切口縫線的拆除時間：可根據(jù)切口部位、局部血液供應情況及病人年齡來決定。一般頭、面、頸部在45日拆線，下腹部、會陰部67日，胸背部、上腹部、臀部79日，四肢1012日（近關節(jié)處可延長一些），減張縫線14日拆除。有時可先采用間隔拆線。青少年病人拆線時間可稍短

17、，年老、營養(yǎng)不良等患者，可延長拆線時間。拆線時先用灑精消毒縫線及其周圍的皮膚，用鑷子輕輕提起線端，露出少許埋入組織內(nèi)線結下的縫線，自該處剪斷，然后抽出縫線。 2021-11-2334n引流物的處理引流物的處理：術中放置的引流物，應妥善固定，防止脫落或滑入傷口內(nèi)，經(jīng)常檢查各種引流管有無阻塞、扭曲，保持引流通暢，正確記錄引流液的量和色澤。引流物拔除的時間，應根據(jù)病人的具體情況來決定。2021-11-2335n術后不適的處理：術后不適的處理：術后應正確處理各種不適，防止并發(fā)癥發(fā)生。 1 1切口疼痛：切口疼痛：麻醉作用消失后，病人逐漸感覺切口疼痛，24小時內(nèi)最劇烈。凡是增加切口張力的任何動作，如咳嗽、

18、翻身等都會加重疼痛的程度，因而病人找到比較舒適的體位后，就不愿再多動，隨后逐日減輕。疼痛的程度與手術部位和創(chuàng)傷大小有關，不同病人對疼痛的耐受程度也有不同。一般術后疼痛可忍受者，不必作特別處理；若疼痛較重，影響睡眠休息，可口服止痛片12片；若疼痛難忍，可用杜冷丁50100mg或嗎啡810mg，做肌肉或皮下注射，必要時間隔46小時，可重復應用，但嬰幼兒禁用。若疼痛劇烈或持續(xù)不減，則應迅速查明原因及檢查傷口，以便針對病因進行處理。2021-11-2336 2術后發(fā)熱術后發(fā)熱 ：是手術后最常見的癥狀。術后由于機體對手術創(chuàng)傷的反應，病人體溫可略升高，臨床上稱為外科熱，一般不超過38，12天后逐漸恢復正常

19、，無需特殊治療。如體溫持續(xù)不退，或3天后出現(xiàn)發(fā)熱，應檢查傷口有無感染或其他并發(fā)癥。如持續(xù)發(fā)熱一周以上，應考慮并發(fā)感染，應詳細檢查，找出感染灶，并結合病因采用有效的抗生素等治療。 2021-11-2337 3 3術后腹脹術后腹脹：必須針對不同原因進行及時處理。可針刺足三里、氣海、天樞、大腸俞、次髎等穴位。腹脹嚴重者，可應用持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、松節(jié)油或小茴香熱敷腹部，以及低壓高滲鹽水或中藥灌腸。也可服用中藥扶正理氣湯（太子參、董香梗、陳皮、青皮、積殼、廣木香）。如腹脹不是由于機械性腸梗阻所致者，可用新斯的明05mg肌肉注射，每4小時一次，直至肛門排氣。2021-11-2338 4尿豬留：多見于

20、肛門部位手術、全麻或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射受抑制；切口疼痛引起反射性膀胱括約肌痙攣；以及病人不習慣在床上排尿等。術后尿儲留可引起尿路感染。凡是手術后68小時尚未排尿者，就應在恥骨聯(lián)合上區(qū)作叩診檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯濁音區(qū)，即表示有尿儲留，應及時處理，以防止尿路感染。首先應安定病人情緒，增強自行排尿的信心，如病情允許，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿，或針刺足三里、關元、中極等穴位，下腹部熱敷，用止痛藥解除切口疼痛，或用氨甲酰膽堿025mg，肌肉注射等，促使病人自行排尿。如采用上述措施無效，則可在無菌條件下進行導尿，如導出尿量超過500rnl者，應留置導尿管12日，以利膀胱功能恢復。 2021-11-23

21、39n術后并發(fā)癥防治術后并發(fā)癥防治：手術后病人身體上發(fā)生的非手術后正常過程所具有的另一種病理變化，稱為手術后并發(fā)癥。術后并發(fā)癥可分為兩類，一類是各種手術后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，如術后出血、切口并發(fā)癥、肺部及尿路并發(fā)癥等；另一類是發(fā)生在各種特定手術后的特殊并發(fā)癥，如肺切除術后的支氣管胸膜瘺，胃大部切除術后的傾倒綜合征等。2021-11-2340 1 1術后出血術后出血：分內(nèi)出血和外出血兩類。多因術中止血不完善，如血管結扎不牢，或縫扎線切割血管，小動脈斷端處于痙攣狀態(tài)未被發(fā)現(xiàn)，術后舒張，或滲血未完全控制，或病人凝血機能障礙所致。外出血較易發(fā)現(xiàn)，如為切口出血，可行結扎止血。內(nèi)出血者，有時初期癥狀不很明

22、顯，特別是體腔的出血，又沒有放置引流者，有時局部體征、表現(xiàn)不一定十分明顯。胸腹腔內(nèi)臟手術后，早期如出現(xiàn)急性貧血、失血性休克等表現(xiàn)，特別是行輸血補液后休克不好轉，或反而加重，或一度好轉隨后又惡化者，都說明有內(nèi)出血。凡是診斷為術后出血的，都應毫不猶豫地再次施行手術探查，徹底止血。2021-11-2341 2 2切口并發(fā)癥：切口并發(fā)癥： （1 1）切口感染：）切口感染：較常見。切口內(nèi)有血腫異物、組織壞死或全身抵抗力減低，細菌污染等，易發(fā)生切口感染。術后如切口疼痛持續(xù)加重，或一度減輕后又加重，體溫和白細胞計數(shù)升高、脈率頻速，局部紅、腫、熱、壓痛等急性炎癥表現(xiàn)，都說明切口感染。切口感染者，應取分泌物作細

23、菌培養(yǎng)，以明確致病菌，為選擇有效抗生素提供線索。如在早期，可使用有效抗生素、局部理療，或拆除一針縫線，用血管鉗撐開引流積液，爭取使其不發(fā)展為膿腫；已形成膿腫者，須及時拆線引流。切口感染的預防是在術前術后加強處理，增強病人抗感染能力，術中嚴密止血，精細操作，避免細菌污染，對污染切口要用等滲鹽水反復沖洗，估計術后發(fā)生感染機會較大的切口應放置引流，以預防感染的發(fā)生。2021-11-2342 （2 2）切口裂開：）切口裂開：常因營養(yǎng)不良，術后腹脹、或劇烈咳嗽、切口縫合不牢或?qū)喜缓茫蚩p合時腹膜有撕裂，影響切口愈合所致。多發(fā)生于腹部手術后二周左右。完全裂開者表現(xiàn)為病人在一次突然用力時，聽到線結崩裂之聲

24、，腸袢或網(wǎng)膜隨即脫出，有時病人并無感覺，卻發(fā)現(xiàn)切口有大量淡紅色液體流出，檢查發(fā)現(xiàn)已裂開。部分裂開者，只有深層裂開而皮膚縫線完整，腸樣或網(wǎng)膜突出腹腔達皮下部，表現(xiàn)為皮膚縫線處有血性滲出液。預防切口裂開，術前應改善病人營養(yǎng)狀況，術后對切口縫合應嚴密牢靠，必要時行減張縫合，術后及時處理腹脹和咳嗽等。切口裂開后，應立即送手術室，在無菌條件下再行縫合。 （3 3）其他并發(fā)癥：）其他并發(fā)癥：如早期可因止血不完善而發(fā)生切口出血，后期可因切口愈合不良所致的腹壁缺損而形成切口疝。 2021-11-2343 3肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥：常見的肺部并發(fā)癥是肺部感染和肺不張。多發(fā)生在胸腹部大手術后。老年人、長期吸煙和患有急慢性呼吸道感染者。這些病人由于術后呼吸受到一定限制，呼吸道分泌物不能很好咯出，積聚而堵塞支氣管，造成肺不張。另一原因是由于嘔吐物的吸入。支氣管腔阻塞后，空氣不能進人肺泡，導致缺氧和co2蓄積。早期病人表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸和心率增加等。如持續(xù)時間較長，可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、心動過速、血壓下降、甚至昏迷。體檢時，肺不張部位叩濁，呼吸音消失或為管樣呼吸音。繼發(fā)感染時，體溫、白細胞和中性粒細胞計數(shù)都升高。凡是老年、體弱、特別是有慢性肺氣腫或肺纖維化的病人，又有大量吸煙嗜好的，術后一旦出現(xiàn)上述癥狀，就應做出診斷，必要時可作胸