李建剛髕骨的運動損傷PPT課件

1、一、髕骨的特點：髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨；與大多數(shù)動物不同，人類經(jīng)常講膝關(guān)節(jié)維持于接近伸直位，髕骨不受滑車的限制，因而容易不穩(wěn)；第1頁/共51頁二、解剖：髕骨周圍至少有5個滑囊，最具有臨床意義的是髕前皮下滑囊，它可以引起炎癥或感染；第2頁/共51頁 髕骨的關(guān)節(jié)軟骨厚度35mm，是人體內(nèi)最厚的軟骨； 髕骨的形態(tài)：第3頁/共51頁 髕骨到髕腱的比例：髕骨的長度PL與髕腱的長度TL；第4頁/共51頁三、生物力學(xué)：髕骨像杠桿一樣起平衡束的作用;由于平衡束的作用使髕骨傾斜度改變，導(dǎo)致髕腱和股四頭肌腱間杠桿力臂長度的改變；杠桿力臂減少時，腱的應(yīng)力增加，導(dǎo)致伸直時髕腱應(yīng)力增加和屈曲時股四頭肌腱應(yīng)力增加。第5頁

2、/共51頁在屈曲70。80。時產(chǎn)生最大的髕股接觸力；第6頁/共51頁不同的日常生活產(chǎn)生的髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力： 騎車： 1.2BW 手臂支撐下從椅子上站立：3BW 下蹲： 140。時7.6BW 下蹲-起立： 104。時6.0BW 行走： 0.5BW 10。 上下樓： 3.3BW 60。 直腿抬高： 0.5BW 0。第7頁/共51頁Q角有助于測量髕骨的運動軌跡，正常的Q角小于15。，股骨前傾的增加引起相對于脛骨的股骨內(nèi)旋，從而導(dǎo)致Q角的變大；第8頁/共51頁 當(dāng)膝關(guān)節(jié)從完全伸直到屈曲約20。時，髕骨位于滑車溝槽的上方，由韌帶和股四頭肌肌力的共同作用維持其穩(wěn)定性，其內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性由股內(nèi)斜肌收縮和內(nèi)側(cè)髕股韌帶的

3、緊張決定，外出穩(wěn)定性由外側(cè)支持帶決定。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲至25。時，髕骨開始進入滑車溝槽，此時髕骨的穩(wěn)定性由髕骨與滑車的骨性吻合程度決定。第9頁/共51頁四、引起髕骨不穩(wěn)的因素：滑車發(fā)育不良；第10頁/共51頁 內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）松弛;MPFL對髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起50%的作用；第11頁/共51頁 從而發(fā)現(xiàn)全身關(guān)節(jié)韌帶的松弛。第12頁/共51頁過度股骨前傾：股骨前傾的增加引起相對于脛骨的股骨內(nèi)旋，從而導(dǎo)致Q角的變大，并且髕骨趨于外側(cè)移動；過度的脛骨外旋：會導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)外移和Q角的增大；股內(nèi)側(cè)斜?。╒MO）無力：是股內(nèi)側(cè)肌的分支，整條肌纖維止于髕骨內(nèi)上面，與縱軸的夾角約65度，此肌束如偏于外側(cè)或力

4、量不足，減少了內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，可導(dǎo)致外側(cè)不穩(wěn)。 第13頁/共51頁五、髕股疾病的診斷：1、病史：膝前不適：2、位置：髕下表明有髕腱炎；髕骨近端提示股四頭肌腱炎或部分撕裂；表面痛提示髕前滑囊炎或滑囊瘢痕化；深部疼痛提示髕骨軟化、滑車軟骨損傷、髕骨的剝脫性骨軟骨炎（OCD）、髕周滑膜炎；3、運動史及外傷史：4、持續(xù)時間5、癥狀產(chǎn)生時間6、既往史7、職業(yè)第14頁/共51頁六、物理檢查： 1、站立評估：觀察下肢力線和對稱性，骨盆的平衡、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻、膝的反屈、屈曲畸形、足在完全負重下與地面接觸時的位置；第15頁/共51頁 2、下肢長度對稱； 3、力線：Q角增加可導(dǎo)致髕骨外側(cè)面壓力的增加。過度內(nèi)翻可導(dǎo)致髕

5、骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面超負荷，并可能導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞激惹。膝反屈提示全身性關(guān)節(jié)松弛，并提示髕骨軌跡異常。第16頁/共51頁 4、外側(cè)支持帶緊張度的評價：髕骨外側(cè)緣不能被抬高15。，則髕骨傾斜試驗陽性，提示外側(cè)支持帶過緊。還可將髕骨推向內(nèi)側(cè)，如果移動距離小于15mm，表明外側(cè)支持帶過緊。 5、內(nèi)側(cè)支持帶松緊度的評估：將髕骨推向外側(cè)，移動距離超過髕骨寬度的50%，表明不穩(wěn)，尤其移動距離明顯大于對側(cè)時，部分患者會感到恐懼，為“恐懼試驗”陽性。第17頁/共51頁 6、站位評估：單足屈曲站立30。疼痛及捻發(fā)音； 上下樓時疼痛及捻發(fā)音，深蹲時髕股綜合征疼痛減輕。 7、坐位評估：J征：當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直位時髕骨

6、向外側(cè)移位，Q角變化明顯。第18頁/共51頁七、影像學(xué)研究： X光片：正位：可初步評估股骨髁的發(fā)育是否完全，也可以診斷二分髕骨或骨折。側(cè)位有助于評價高位、低位髕骨以及髕骨退行性改變，側(cè)位片也可顯示脛骨結(jié)節(jié)、滑車的發(fā)育不良。Merchant位（髕骨45。切線位） 評價髕骨軌跡， 包括適應(yīng)角、 傾斜角和外側(cè) 移位。第19頁/共51頁核磁共振：僅對急性髕骨脫位時髕股支持帶的損傷有診斷意義。第20頁/共51頁CT：有助于評估不同角度的髕骨軌跡；脛骨結(jié)節(jié)（ATT）和滑車溝（TG）之間的距離15。為異常，評價髕骨軌跡比Q角更準(zhǔn)確。第21頁/共51頁八、其他診斷試驗： 局封：有時患者很難區(qū)分是髕前痛還是髕后

7、痛，關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因可幫助患者辨別疼痛的來源；第22頁/共51頁 黏膠支持帶：當(dāng)懷疑髕外側(cè)高壓綜合征（LPCS）時,可通過黏膠支持帶暫時加強髕骨內(nèi)側(cè)牽張力，向內(nèi)側(cè)穩(wěn)定髕骨后，下蹲和上樓膝前痛減輕有助于診斷。第23頁/共51頁九、髕骨急性脫位：1、非手術(shù)治療：患膝制動3周后進行功能鍛煉，Hawkins等報道，在保守治療的一組20例急性脫位的患者中，有20%出現(xiàn)不穩(wěn)，15%出現(xiàn)疼痛和捻發(fā)音。Cofield和Bryan報道48例急性脫位患者中，44%再次脫位，其中27%需要接受手術(shù)治療，Cash和Hughston報道，根據(jù)解剖學(xué)上證實發(fā)育不良并傾向不穩(wěn)的患者中有20%43%的復(fù)發(fā)脫位發(fā)生率。 第2

8、4頁/共51頁2、手術(shù)治療：相對指征：非手術(shù)治療失敗、骨軟骨的骨折（游離體）、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)以及Merchant位X光片顯示復(fù)位后仍然存在明顯的排列紊亂。第25頁/共51頁 （1）外側(cè)松解：近年來關(guān)節(jié)鏡下單純的髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)被證實效果并不明確，存在較高的不穩(wěn)復(fù)發(fā)率，該術(shù)式并不能糾正內(nèi)側(cè)支持帶的解剖異常； （2）內(nèi)側(cè)支持帶的修復(fù)和皺縮：基于手術(shù)過程中外側(cè)支持帶的松緊決定：內(nèi)側(cè)支持帶皺縮、內(nèi)側(cè)支持帶皺縮+外側(cè)支持帶松解。第26頁/共51頁 （3）對伴有嚴(yán)重的排列紊亂、Q角過大或先前行近端軟組織重拍失敗的患者需要性遠端骨性重排手術(shù)，在急性髕骨脫位中不多見。第27頁/共51頁 （4）關(guān)節(jié)鏡輔助或全關(guān)

9、節(jié)鏡下近端對線重排術(shù)：外側(cè)支持帶松解+經(jīng)皮內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)。第28頁/共51頁十、習(xí)慣性髕骨不穩(wěn) 可能提示有嚴(yán)重的解剖發(fā)育不良或遺傳缺陷，需要更加激進的治療方法。如：脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)，滑車切除術(shù)，MPFL重建術(shù)等。對這類患者下結(jié)論是復(fù)雜的，需要考慮Q角、膝關(guān)節(jié)外翻角、脛骨結(jié)節(jié)外旋、MPFL的完整性、滑車發(fā)育不良以及先前的手術(shù)史。 第29頁/共51頁 如果Q角不超過20。，且MPFL完整，可以選用近端的內(nèi)側(cè)支持帶皺縮合并攣縮的外側(cè)支持帶松解，股內(nèi)側(cè)斜肌的前移已被證實無必要性。 對于骨骼未安全發(fā)育的患者，不管多么嚴(yán)重的發(fā)育不良，均建議采用軟組織操作而不是骨性操作以避免損傷骺板。對于癥狀輕的患者，內(nèi)側(cè)皺

10、縮是恰當(dāng)?shù)?，?yán)重患者或皺縮失敗者采用半腱肌移位或重建可能是恰當(dāng)?shù)?。?0頁/共51頁 對于成年患者伴有嚴(yán)重的Q角以及明顯的脛骨外旋或股骨前傾，通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移進行遠端重拍。第31頁/共51頁 當(dāng)MPFL松弛伴有嚴(yán)重復(fù)發(fā)性不穩(wěn)時，考慮重建MPFL。 第32頁/共51頁 滑車成形術(shù)指通過滑車溝底的消磨或通過截骨和抬高外側(cè)滑車嵴來加深滑車，國內(nèi)外罕有此技術(shù)的報道。第33頁/共51頁十一、膝前痛 髕骨排列紊亂、髕骨半脫位、髕骨不穩(wěn)、髕骨脫位髕骨外側(cè)高壓綜合征、髕骨高壓癥、髕前滑囊炎、髕腱炎、股四頭肌腱炎、髕下脂肪墊綜合征、半月板前撞擊征、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤病、隱神經(jīng)瘤、滑膜皺襞綜合征。第34頁/共51頁

11、十二、髕骨外側(cè)高壓綜合征（LPCS） 該診斷不能用于髕骨急性外移并脫出滑車的患者，這是明顯的半脫位，治療方法完全不同。 患者有疼痛而不是不穩(wěn)，表現(xiàn)為偶爾局部酸痛，發(fā)生在髕骨負荷活動后如：徒步旅行、爬上或跑步后。可有捻發(fā)音或軟骨軟化，并伴有關(guān)節(jié)積液。第35頁/共51頁表現(xiàn)：LPCS患者在站立位評估時常常為足旋前；Q角可能增大，但通常在正常范圍內(nèi)；髂脛束常緊張；外側(cè)支持帶緊張并引起髕骨外旋；被動髕骨傾斜試驗陰性并且內(nèi)側(cè)髕骨滑動少于1/2；無恐懼癥；第36頁/共51頁 放射學(xué)檢查：Merchant位顯示髕骨傾斜及外側(cè)髕股角減小。第37頁/共51頁非手術(shù)治療 急性期：休息、冰敷消炎止痛藥治療； 癥狀緩

12、解后行康復(fù)治療，重點是改善髕骨對線，包括拉伸緊張的外側(cè)支持帶和髂脛束。加強股內(nèi)側(cè)斜肌的肌力； 應(yīng)用降鈣素破壞軟骨下骨的骨轉(zhuǎn)化循環(huán)，這種方法在關(guān)節(jié)軟骨降解之前更有效。第38頁/共51頁手術(shù)治療 外側(cè)支持帶松解在治療髕骨不穩(wěn)是無效的，但卻是治療髕骨傾斜引起的LPCS的主要手段，可有效地糾正髕骨外側(cè)傾斜。第39頁/共51頁十三、髕骨高壓綜合征 年輕患者膝前痛的常見疾病為髕骨高壓綜合征。幾乎沒有軟骨軟化或排列不齊的證據(jù)。要求測量骨內(nèi)壓和手術(shù)過程中在局麻下性“疼痛激發(fā)試驗”來確診?？赏ㄟ^關(guān)節(jié)外鉆孔來減輕骨內(nèi)壓，Miltner及Schneider報道對髕骨高壓綜合征的患者行關(guān)節(jié)外鉆孔減壓90%疼痛減輕，8

13、8%骨內(nèi)壓減低。 第40頁/共51頁十四、髕骨軟化 病因： 1、 生物力學(xué)上反復(fù)的應(yīng)力； 2、創(chuàng)傷； 3、由排列不齊引起的不對稱過度負荷； 4、關(guān)節(jié)炎引起。第41頁/共51頁病理改變 期：軟化期，但沒有軟骨的缺損； 期：存在裂縫或裂隙； 期：表面分裂伴有易碎和不穩(wěn)的碎片； 期：關(guān)節(jié)軟骨損傷至軟骨下骨。第42頁/共51頁診斷 期、期在關(guān)節(jié)屈曲時可觸及捻發(fā)音； 髕骨擠壓征 核磁共振； 關(guān)節(jié)鏡。第43頁/共51頁非手術(shù)治療 1 、鍛煉股四頭肌，拉伸緊張的外側(cè)支持帶； 2、黏膠支持帶或支具技術(shù)可提高髕骨運動軌跡 并有助于減輕軟骨軟化區(qū)域的壓力； 3、口服NSAID藥物有助于減輕軟骨軟化的炎性 反應(yīng)和腫

14、脹。； 4、氨基葡萄糖和硫酸軟骨素 5、腺苷蛋氨酸第44頁/共51頁手術(shù)治療 期、期很少直接治療，期可清理游離的關(guān)節(jié)軟骨碎片，穩(wěn)定關(guān)節(jié)軟骨，利用射頻或雙極電凝進行軟骨成形術(shù)，但也有人對熱療技術(shù)是否損害臨近軟骨細胞擔(dān)憂，刨削仍然是最安全的方法。第45頁/共51頁十五、皺襞 發(fā)病機制：滑膜皺襞是胚胎時期的遺留物，由于創(chuàng)傷或由于體育運動中反復(fù)摩擦，皺襞可能增厚，與髕骨或股骨內(nèi)側(cè)髁相撞擊引起彈響、絞索或疼痛。第46頁/共51頁癥狀：活動時膝前痛，在下蹲或旋轉(zhuǎn)活動中疼痛不會加劇，但反復(fù)的屈曲和伸直活動可加劇疼痛。物理檢查：可觸及髕骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)緣增厚的條索，在關(guān)節(jié)屈伸過程中按壓條索會誘發(fā)癥狀。MRI可明確診斷皺襞。第47頁/共51頁治療非手術(shù)治療：牽拉、冰敷、NSAID藥、皺襞區(qū)域的按摩、局部