通氣參數(shù)的精細設(shè)置

1、通氣參數(shù)的精細設(shè)置通氣參數(shù)的精細設(shè)置首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所夏金根夏金根其他通氣參數(shù)其他通氣參數(shù)n吸氣觸發(fā)（吸氣觸發(fā)（triggertrigger）n吸氣時間（吸氣時間（Ti Ti）/ /吸呼比（吸呼比（I I：E E）n壓力上升時間（壓力上升時間（rise time/slope rise time/slope ）n峰流速（峰流速（peak flowpeak flow）n流速波形（流速波形（flow waveformsflow waveforms）n呼氣切換（呼氣切換（cyclecycle）nPEEPPEEP參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)的主

2、要原則參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)的主要原則n維持基本通氣和氧合維持基本通氣和氧合n避免呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生避免呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生p呼吸機相關(guān)肺損傷（呼吸機相關(guān)肺損傷（VALIVALI）p循環(huán)抑制等循環(huán)抑制等n提高人機協(xié)調(diào)性提高人機協(xié)調(diào)性吸氣觸發(fā)的設(shè)置吸氣觸發(fā)的設(shè)置n壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)p 0.53 cmH0.53 cmH2 2OOn流量觸發(fā)流量觸發(fā)p 0.55 L/min0.55 L/min吸氣觸發(fā)過程吸氣觸發(fā)過程流量觸發(fā)機制流量觸發(fā)機制基礎(chǔ)氣流基礎(chǔ)氣流（base flow）10L/min流量觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)靈敏度 2 2 L/min8 L/min2 L/minPT：壓力觸發(fā)：壓力觸發(fā)FT：流量觸發(fā)：

3、流量觸發(fā)Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:135143觸發(fā)觸發(fā)延遲時間延遲時間觸發(fā)功觸發(fā)功流量與壓力觸發(fā)的比較流量與壓力觸發(fā)的比較流量觸發(fā)流量觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)的比較流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)的比較n流量觸發(fā)流量觸發(fā)p改善吸氣觸發(fā)靈敏度改善吸氣觸發(fā)靈敏度p降低吸氣觸發(fā)功耗降低吸氣觸發(fā)功耗壓力和流量觸發(fā)的共同缺點壓力和流量觸發(fā)的共同缺點n均不能克服內(nèi)源性均不能克服內(nèi)源性PEEPPEEP對觸發(fā)的影響對觸發(fā)的影響肺泡內(nèi)壓力肺泡內(nèi)壓力 觸發(fā)閾值觸發(fā)閾值神經(jīng)電活動觸發(fā)（神經(jīng)電活動觸發(fā)（neural trigger）n克服內(nèi)源性克服內(nèi)源性PEEPPEEP

4、對觸發(fā)的影響對觸發(fā)的影響n見于見于NAVANAVA模式模式n改善人機協(xié)調(diào)改善人機協(xié)調(diào)n設(shè)置參數(shù)：設(shè)置參數(shù)：p膈肌電位：膈肌電位：0.51.5 0.51.5 uvuvMuscle longitudinalMuscle circulaireDiaphragmePartie costalePartie cruraleSphincter infrieurde lsophageExterneInterneEstomacLigament phrno-sophagienJonctionFibres de soutien吸氣時間（吸氣時間（Ti）/吸呼比（吸呼比（I：E）的設(shè)置）的設(shè)置n吸氣時間包括吸氣時間包

5、括p送氣時間送氣時間p吸氣暫停時間吸氣暫停時間n一般設(shè)置一般設(shè)置pTi 0.81.2 秒秒pI：E 1： 3 1：1.5p呼吸機無法完全控制患者的呼氣時間呼吸機無法完全控制患者的呼氣時間TiTE 例：在例：在A/C模式下模式下n設(shè)置設(shè)置RR 20次次/分，分，I:E=1：1pTi=1.5 秒秒n現(xiàn)患者呼吸頻率增加至現(xiàn)患者呼吸頻率增加至30次次/分分p此時呼吸機送氣時間是？此時呼吸機送氣時間是？n 1.5秒秒p此時實際吸呼比是？此時實際吸呼比是？ n 3:1吸氣時間（吸氣時間（Ti）/吸呼比（吸呼比（I：E）n主要作用主要作用p延長吸氣時間，增加平均氣道壓延長吸氣時間，增加平均氣道壓n改善氧合改

6、善氧合n實施反比通氣實施反比通氣n監(jiān)測平臺壓監(jiān)測平臺壓p縮短吸氣時間，延長呼氣時間縮短吸氣時間，延長呼氣時間n減輕氣體陷閉減輕氣體陷閉吸氣時間長短的評估吸氣時間長短的評估短短正常正常長長吸氣時間長短的評估吸氣時間長短的評估n吸氣時間過長吸氣時間過長pressure spikePCV 模式模式壓力上升時間（壓力上升時間（rise time）n只見于壓力目標(biāo)型通氣模式只見于壓力目標(biāo)型通氣模式n是指氣道壓力從基礎(chǔ)水平升至設(shè)置水平的時間是指氣道壓力從基礎(chǔ)水平升至設(shè)置水平的時間13420TSecPawcmH2Orise timePEEPABCD壓力上升時間的設(shè)置壓力上升時間的設(shè)置壓力上升時間長短的比較壓

7、力上升時間長短的比較短短中中長長壓力上升時間的作用壓力上升時間的作用n調(diào)節(jié)吸氣初期峰流速的大小調(diào)節(jié)吸氣初期峰流速的大小n改善人機協(xié)調(diào)性改善人機協(xié)調(diào)性p滿足患者吸氣初期流速需求滿足患者吸氣初期流速需求n改善吸氣做功改善吸氣做功p增加壓力上升時間增加壓力上升時間Chiumello D, et al. Crit Care Med, 2003, 31:2604-2610壓力上升時間對呼吸功的影響壓力上升時間對呼吸功的影響壓力上升時間對呼吸形式、呼吸功的影響壓力上升時間對呼吸形式、呼吸功的影響峰流速峰流速呼吸功呼吸功到達壓到達壓力的時間力的時間不同壓力上升時間對患者呼吸困難程度的影響不同壓力上升時間對患

8、者呼吸困難程度的影響B(tài)org 評分評分壓力上升時間的設(shè)置壓力上升時間的設(shè)置13420TSecPawcmH2Orise time合適合適rise time過短過短rise time過長過長overshoot吸氣峰流速的設(shè)置吸氣峰流速的設(shè)置n只見于容量目標(biāo)型通氣模式只見于容量目標(biāo)型通氣模式n吸氣流速和吸氣時間決定潮氣量大小吸氣流速和吸氣時間決定潮氣量大小pVT= flow Tin主要作用主要作用p滿足患者吸氣初期的通氣需求滿足患者吸氣初期的通氣需求p調(diào)節(jié)吸氣時間的長短調(diào)節(jié)吸氣時間的長短n一般設(shè)置于一般設(shè)置于 40100 L/min峰流速峰流速吸氣流速設(shè)置過低吸氣流速設(shè)置過低scooped-out呼

9、吸用力程度漸增強呼吸用力程度漸增強流速波形的設(shè)置流速波形的設(shè)置n只見于容量型通氣模式只見于容量型通氣模式n流速波形種類：流速波形種類：方波方波遞增波遞增波遞減波遞減波正弦波正弦波Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on Breathing Mechanics in COPD PatientsYang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104（方波）（方波）（正弦波）（正弦波）（遞減波）（遞減波）（峰壓）（峰壓）（死腔通氣）（死腔通氣）Effects of Alteration in Inspir

10、atory Flow Waveforms on WOB, Respiratory Metabolism, and Symptom Score in COPD PatientsYang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104（方波）（方波）（正弦波）（正弦波）（遞減波）（遞減波）（呼吸功）（呼吸功）（癥狀評分）（癥狀評分）遞減波的優(yōu)勢遞減波的優(yōu)勢n氣道峰壓低氣道峰壓低n改善人機協(xié)調(diào)性改善人機協(xié)調(diào)性n降低呼吸功耗降低呼吸功耗n促進氣體分布、減少死腔促進氣體分布、減少死腔p 延長吸氣時間延長吸氣時間呼氣切換（呼氣切換（cycle）n時間切換時間切換n壓力切換壓力切換

11、n容量切換容量切換n流量切換流量切換13420TSecPaw（cmH2O）PEEP流量切換（呼氣觸發(fā)靈敏度，流量切換（呼氣觸發(fā)靈敏度，ETS）n見于壓力支持通氣（見于壓力支持通氣（PSV）n主要用于觸發(fā)呼吸機呼氣主要用于觸發(fā)呼吸機呼氣n單位：百分比（單位：百分比（% ）ETS的設(shè)置的設(shè)置n一般設(shè)置于一般設(shè)置于25%nETS越大越大p潮氣量和吸氣時間越小潮氣量和吸氣時間越小nETS越小越小p潮氣量和吸氣時間越大潮氣量和吸氣時間越大25%ETS在在COPD患者中的設(shè)置患者中的設(shè)置Tassaux D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172: 1283

12、1289.ETS對呼吸形式和人機協(xié)調(diào)性的影響對呼吸形式和人機協(xié)調(diào)性的影響無效觸發(fā)無效觸發(fā)次數(shù)次數(shù)吸氣延遲吸氣延遲時間時間內(nèi)源性內(nèi)源性PEEPETS設(shè)置對吸氣功的影響設(shè)置對吸氣功的影響觸發(fā)做功觸發(fā)做功膈肌做功膈肌做功跨膈壓跨膈壓ETS在在COPD患者中的設(shè)置患者中的設(shè)置n適當(dāng)增大適當(dāng)增大ETSp 改善人機協(xié)調(diào)改善人機協(xié)調(diào)p 降低降低PEEPip 降低呼吸觸發(fā)功耗降低呼吸觸發(fā)功耗ETS在在ALI/ARDS中的設(shè)置中的設(shè)置Anesth Analg, 2001, 92:161165ETS設(shè)置對呼吸形式的影響設(shè)置對呼吸形式的影響潮氣量潮氣量吸氣時間吸氣時間呼吸頻率呼吸頻率ETS設(shè)置對呼吸功的影響設(shè)置對呼

13、吸功的影響ETS在在ALI/ARDS患者中的設(shè)置患者中的設(shè)置n適當(dāng)降低適當(dāng)降低ETSp改善呼吸形式改善呼吸形式p降低呼吸功耗降低呼吸功耗ETS的設(shè)置的設(shè)置從曲線分析從曲線分析nETS設(shè)置過大設(shè)置過大Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.ETS的設(shè)置的設(shè)置ETS 30%ETS 5%ETS的設(shè)置的設(shè)置從曲線分析從曲線分析nETS設(shè)置過小設(shè)置過小Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP）nPEEP的生理學(xué)意義的生理學(xué)

14、意義p增加功能殘氣量，復(fù)張肺泡增加功能殘氣量，復(fù)張肺泡p改善通氣血流比改善通氣血流比p增加肺順應(yīng)性增加肺順應(yīng)性p減少呼吸機相關(guān)肺損傷減少呼吸機相關(guān)肺損傷PEEP的個體化選擇：跨肺壓的個體化選擇：跨肺壓n跨肺壓，即應(yīng)力（跨肺壓，即應(yīng)力（stress）n即肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)壓的差值即肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)壓的差值p Ptp = Palv Ppl胸腔內(nèi)壓的監(jiān)測胸腔內(nèi)壓的監(jiān)測 食道壓食道壓食道與胸膜腔的位置關(guān)系食道與胸膜腔的位置關(guān)系健康患者健康患者ALI/ARDSChiumello D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178: 346-355平臺壓不能反映跨肺

15、壓（平臺壓不能反映跨肺壓（stress）的大?。┑拇笮〕睔饬恳嗖荒軠?zhǔn)確反映跨肺壓大小潮氣量亦不能準(zhǔn)確反映跨肺壓大小Chiumello D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178: 346-355p 食道壓指導(dǎo)組（食道壓指導(dǎo)組（30例）例）n 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)PEEP：呼氣末跨肺壓：呼氣末跨肺壓010 cmH20n 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)VT：6ml/kg；吸氣末跨肺壓；吸氣末跨肺壓25 cmH20 p 對照組（對照組（31例）例）n ARDSnet通氣調(diào)節(jié)方案通氣調(diào)節(jié)方案PaO2/FiO2呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性PEEP VD/VT跨肺壓跨肺壓平臺壓平臺壓臨床轉(zhuǎn)

16、歸臨床轉(zhuǎn)歸男，男，38歲，重癥肺炎，歲，重癥肺炎，ARDS，II型呼吸衰竭型呼吸衰竭p T 37.2，P 90，R 20，BP 168/94 p BMI：56.4 kg/m2p pH 7.395，PaCO2 52 ，PaO2 68.9 pFiO2 0.6，PEEP 18 ，PS 15 p 外院心臟彩超：肺動脈高壓（外院心臟彩超：肺動脈高壓（60 mmHg）跨肺壓監(jiān)測跨肺壓監(jiān)測食道測壓管食道測壓管跨肺壓跨肺壓食道壓食道壓PSV：PEEP 20, PS 16, FiO2 1.0體位對呼吸力學(xué)的影響體位對呼吸力學(xué)的影響PCV：PC 16 cmH2O, PEEP 20 cmH2O, f 12次次/分分

17、, FiO2 1.0VT440480490510500470470RR18171817161820ETCO25052525152525210.31 CT發(fā)現(xiàn)縱膈氣腫發(fā)現(xiàn)縱膈氣腫10.3010.3111.111.211.311.411.511.6設(shè)置設(shè)置參數(shù)參數(shù)模式模式PSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPS1420161616161616PEEP1814141414141414FiO20.81.01.01.01.00.90.90.9監(jiān)測監(jiān)測參數(shù)參數(shù)VT 450550530490470490500520RR3632283127282519Pes22.821.113.723.721Pt

18、p-7.5-5.3-3.6-8.8-5血氣血氣結(jié)果結(jié)果pH7.397.47.427.4367.4367.4477.4197.418PFR8290.470.66755.874.57576PaCO25254565155505352改變患者體位：臥位改變患者體位：臥位 坐位坐位體位改變對氧合和呼吸力學(xué)的影響體位改變對氧合和呼吸力學(xué)的影響11.111.211.311.411.511.611.711.811.911.1011.11設(shè)置設(shè)置參數(shù)參數(shù)模式模式PSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPS1616161616161616141412PEEP141414141414101010106FiO21