婦產(chǎn)科學(xué)之異位妊娠

1、12在講課之前在講課之前, ,首先讓我們一起來首先讓我們一起來回顧以前學(xué)習(xí)的：回顧以前學(xué)習(xí)的： 3掌握要點：掌握要點：子宮及輸卵子宮及輸卵管的正常位管的正常位置置4掌握要點：掌握要點：子宮直腸子宮直腸凹陷凹陷56掌握要點：掌握要點：卵子受精的卵子受精的部位部位7 正常妊娠時，受精卵著床于子宮正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當受精卵在子宮體腔以體腔內(nèi)膜。當受精卵在子宮體腔以外 的 部 位 著 床 ， 稱 為 異 位 妊 娠外 的 部 位 著 床 ， 稱 為 異 位 妊 娠（Ectopic pregnancy），習(xí)慣稱為宮，習(xí)慣稱為宮外孕外孕（Extrauterine pregnancy）

2、8Ectopic Pregnancy 異位妊娠異位妊娠包括宮外孕包括宮外孕 宮外孕宮外孕屬于異位妊娠屬于異位妊娠的一部分的一部分9 掌握要點：掌握要點：從從屬于輸卵管屬于輸卵管妊娠；妊娠；腹腔妊娠；腹腔妊娠；闊韌帶妊娠；闊韌帶妊娠；卵卵巢妊娠；巢妊娠；宮頸妊娠宮頸妊娠除了第除了第宮頸妊娠不宮頸妊娠不屬于宮外孕，其余皆屬于宮外孕，其余皆可簡稱為可簡稱為宮外孕宮外孕10是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一占異位妊娠的占異位妊娠的95%。壺腹部多見，約占壺腹部多見，約占78%。偶然情況見輸卵管同側(cè)或雙側(cè)多胎妊娠，偶然情況見輸卵管同側(cè)或雙側(cè)多胎妊娠，或?qū)m內(nèi)宮外同時妊娠?；?qū)m內(nèi)宮外同時妊

3、娠。 11 輸卵管炎輸卵管炎輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)避孕失敗避孕失敗其他其他12n 輸卵管炎癥輸卵管炎癥 輸卵管黏膜炎輸卵管黏膜炎 淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致輸卵管炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致輸卵管炎 常累及黏膜。黏膜粘連，管腔變窄。常累及黏膜。黏膜粘連，管腔變窄。 輸卵管周圍炎輸卵管周圍炎 流產(chǎn)及分娩后感染引起流產(chǎn)及分娩后感染引起。特殊類型：結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎特殊類型：結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎 多由結(jié)核桿菌感染生殖道引起，肌壁發(fā)生結(jié)多由結(jié)核桿菌感染生殖道引起，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響輸卵管

4、蠕動節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響輸卵管蠕動功能，導(dǎo)致受精卵運行受阻。功能，導(dǎo)致受精卵運行受阻。 13n輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管妊娠史或手術(shù)史 保守治療或保守性手術(shù)，再次妊娠復(fù)發(fā)幾保守治療或保守性手術(shù)，再次妊娠復(fù)發(fā)幾率達率達10%。 輸卵管絕育史及手術(shù)者，輸卵管妊輸卵管絕育史及手術(shù)者，輸卵管妊 娠的發(fā)生率為娠的發(fā)生率為10-20 . 曾因不孕接受輸卵管粘連分離，成形術(shù)曾因不孕接受輸卵管粘連分離，成形術(shù)者，異位妊娠可能性增加者，異位妊娠可能性增加。14n輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管發(fā)育不良：輸卵管發(fā)育不良：輸卵管過長，肌層輸卵管過長，肌層 發(fā)發(fā) 育差，黏膜纖毛

5、缺損，輸卵管育差，黏膜纖毛缺損，輸卵管憩室等憩室等。 功能異常功能異常：雌孕激素，精神因素。：雌孕激素，精神因素。15n輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)n避孕失敗避孕失敗n其他其他 子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管 輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床 于輸卵管的可能性于輸卵管的可能性1617n多見于妊娠多見于妊娠8-12周輸卵管壺腹部妊娠周輸卵管壺腹部妊娠n受精卵蛻膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最受精卵蛻膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最終突破包膜出血，胚泡與管壁分離若整個胚泡終突破包膜出血，胚泡與管壁分離若整個胚泡剝離落入腹腔剝離落入腹腔-完全

6、流產(chǎn)；若胚泡剝離不完整，完全流產(chǎn)；若胚泡剝離不完整，部分排到宮腔部分排到宮腔-不完全不完全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細胞繼續(xù)侵流產(chǎn)，滋養(yǎng)細胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，導(dǎo)致反復(fù)出血，如傘端粘連，則蝕輸卵管壁，導(dǎo)致反復(fù)出血，如傘端粘連，則形成輸卵管形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫或輸卵管周圍血腫，如血液流血腫，如血液流出出，積聚于子宮直腸陷凹，造成盆腔積血和血，積聚于子宮直腸陷凹，造成盆腔積血和血腫，多時流入腹腔。腫，多時流入腹腔。18n多見于妊娠多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠周左右輸卵管峽部妊娠n胚泡生長侵蝕肌層及漿膜最終穿破漿膜，胚泡生長侵蝕肌層及漿膜最終穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂，大出血，出血性形成輸卵管妊娠破裂

7、，大出血，出血性休克。休克。n輸卵管間質(zhì)部妊娠少見，但后果嚴重，輸卵管間質(zhì)部妊娠少見，但后果嚴重，幾乎均為輸卵管妊娠破裂，破裂多發(fā)生幾乎均為輸卵管妊娠破裂，破裂多發(fā)生于妊娠于妊娠12-16周。癥狀嚴重。周。癥狀嚴重。19n輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復(fù)內(nèi)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機化出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連。機化性包塊可變硬并與周圍組織粘連。機化性包塊可存在多年，甚至鈣化成為石胎。存在多年，甚至鈣化成為石胎。20n胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾存活，如重新種植獲得多數(shù)死亡，

8、偶爾存活，如重新種植獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育。營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育。21 輸卵管妊娠和正常妊娠一樣輸卵管妊娠和正常妊娠一樣 月經(jīng)停止來潮，子宮體稍增大、月經(jīng)停止來潮，子宮體稍增大、變軟。子宮內(nèi)膜具有妊娠時的內(nèi)泌變軟。子宮內(nèi)膜具有妊娠時的內(nèi)泌變化，呈蛻膜反應(yīng)變化，呈蛻膜反應(yīng) 2223 輸卵管妊娠的輸卵管妊娠的：停經(jīng)停經(jīng)腹痛腹痛陰道流血陰道流血病因病因是本章節(jié)是本章節(jié)的重點。的重點。24 大多數(shù)病人都有停經(jīng)大多數(shù)病人都有停經(jīng)周周首先談?wù)勈紫日務(wù)劦氖前Y狀的是癥狀之一之一25 是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀 癥狀之二癥狀之二 我們看看我們看看不同病理，不同病理，它表現(xiàn)的腹

9、它表現(xiàn)的腹痛有那些痛有那些區(qū)別區(qū)別26輸卵管發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前輸卵管發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前 -突感一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感突感一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時 -突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛， 常伴惡心嘔吐常伴惡心嘔吐若血液局限于病變區(qū)若血液局限于病變區(qū) -下腹部疼痛下腹部疼痛血液積聚于直腸子宮陷凹血液積聚于直腸子宮陷凹 -肛門墜脹感肛門墜脹感27 胚胎死亡后，常有不規(guī)則胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，陰道流血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈，不凈，流血可伴蛻膜管型或流血可伴蛻膜管型或蛻

10、膜碎片蛻膜碎片 癥狀之三癥狀之三應(yīng)跟末次月經(jīng)應(yīng)跟末次月經(jīng)加以區(qū)別加以區(qū)別28 休克。休克。癥狀之四癥狀之四出現(xiàn)此癥狀應(yīng)該出現(xiàn)此癥狀應(yīng)該警惕警惕29 因血液凝固與周圍的組因血液凝固與周圍的組織器官發(fā)生粘連形成包塊，織器官發(fā)生粘連形成包塊，有時腹部可捫得有時腹部可捫得癥狀之五癥狀之五30一般情況一般情況 腹部檢查腹部檢查 盆腔檢查盆腔檢查 31 面色：面色： 生命體征：脈快而細生命體征：脈快而細弱，血壓下降等休克弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常表現(xiàn)。體溫一般正常體征之一體征之一32 下腹部明顯壓痛及反跳痛，下腹部明顯壓痛及反跳痛，尤以病側(cè)為甚。有些患者下尤以病側(cè)為甚。有些患者下腹部可觸及包塊）

11、腹部可觸及包塊）體征之二體征之二33 陰道內(nèi)常有少量的血陰道內(nèi)常有少量的血液，來自于宮腔液，來自于宮腔（陰道內(nèi)窺鏡下）（陰道內(nèi)窺鏡下）體征之三體征之三是本章的重點是本章的重點34體征之三體征之三雙合診雙合診宮頸搖舉痛宮頸搖舉痛后穹隆飽滿后穹隆飽滿患側(cè)輸卵管患側(cè)輸卵管增粗增粗35病史病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查 由于有些病人的由于有些病人的病史、病史、臨床表現(xiàn)不明顯，所臨床表現(xiàn)不明顯，所以診斷起來有些困難，需采用以診斷起來有些困難，需采用方能方能確診確診 36陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺血血-HCG測定測定超聲波診斷超聲波診斷子宮內(nèi)膜病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 孕酮測定

12、孕酮測定 重點掌握：重點掌握：陰道后穹隆陰道后穹隆穿刺穿刺37 是一種簡單而有效是一種簡單而有效的方法的方法 適用于腹腔內(nèi)出血適用于腹腔內(nèi)出血的病人的病人38 若抽出若抽出的血液，為陽性，則為內(nèi)的血液，為陽性，則為內(nèi)出血出血若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分分鐘左右，即可凝結(jié)鐘左右，即可凝結(jié)因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在（出血少，血腫位置高，粘連）（出血少，血腫位置高，粘連）39 測定尿測定尿HCG或血或血-HCG, 作為早期診斷作為早期診斷 異位妊娠的重要方法異位妊娠的重要方法 -HCG陰性一般可排除異

13、位妊娠，陽性陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。 血血-HCG倍增時間大于倍增時間大于7日，異位妊娠日，異位妊娠可能性極大，小于可能性極大，小于1.4日，異位妊娠可能性日，異位妊娠可能性極小。極小。 40 B超對診斷異位妊娠有價值超對診斷異位妊娠有價值 當血當血-HCG2000Iu/L，陰道陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊時，異位妊超聲未見宮內(nèi)妊娠囊時，異位妊娠診斷基本成立。娠診斷基本成立。41 有助于提高異位妊娠的診斷準確性，有助于提高異位妊娠的診斷準確性，尤其適于尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時適于與同時適于與原

14、因不明的急腹癥鑒別原因不明的急腹癥鑒別。 若腹腔大量出血或伴休克者，若腹腔大量出血或伴休克者，禁做禁做腹腔腹腔鏡檢查鏡檢查輸卵管妊娠時，血清孕酮水平較低，輸卵管妊娠時，血清孕酮水平較低，多數(shù)在多數(shù)在10-25ng/ml,如血清孕酮值如血清孕酮值25ng/ml，異位妊娠幾率小于異位妊娠幾率小于1.5%，如果其值，如果其值5ng/ml,因考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。因考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。42適用于宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷。適用于宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷。4344鑒別診斷n輸卵管妊娠輸卵管妊娠n流產(chǎn)流產(chǎn)n急性闌尾炎急性闌尾炎n急性輸卵管炎急性輸卵管炎n黃體破裂黃體破裂n卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)腹

15、痛陰道流血休克體溫盆腔檢查白細胞計數(shù)血紅蛋白陰道后穹窿穿刺-HCG檢查B型超聲45u 期待療法期待療法u 藥物療法藥物療法u 手術(shù)療法手術(shù)療法46n期待療法期待療法疼痛輕微，出血少；疼痛輕微，出血少；隨診可靠；隨診可靠；無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；血血-hCG1000 U/L且繼續(xù)下降；且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑輸卵管妊娠包塊直徑3 cm或未探及；或未探及；無腹腔出血。無腹腔出血。47n藥物療法藥物療法n化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療無藥物治療的禁忌證；無藥物治療的禁忌證；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠包塊直徑輸卵管妊娠包塊直徑4 cm；血血-

16、hCG2000 U/L；無明顯內(nèi)出血。無明顯內(nèi)出血。主要的禁忌癥主要的禁忌癥 生命生命征征不穩(wěn)定不穩(wěn)定異位妊娠破裂異位妊娠破裂妊娠直徑妊娠直徑4cm或或3.5cm,伴胎心搏動。伴胎心搏動。48 化療全身用藥常用甲氨蝶呤（化療全身用藥常用甲氨蝶呤（MTX ) 常用劑量常用劑量0.4mg/kg.d,肌內(nèi)注射，肌內(nèi)注射，5日為一療程日為一療程 或單次劑量肌內(nèi)注射常用或單次劑量肌內(nèi)注射常用50mg/m2體表面積計算，體表面積計算， 在治療第在治療第4日和第日和第7日測血清日測血清-HCG，如下降，如下降15%， 應(yīng)重復(fù)劑量治療，直至降至應(yīng)重復(fù)劑量治療，直至降至5IU/L,一般一般3-4周。周。 用藥后

17、用藥后14日血日血-HCG下降并連續(xù)下降并連續(xù)3次陰性，腹次陰性，腹 痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。 若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂 癥狀，則應(yīng)立即手術(shù)治療。癥狀，則應(yīng)立即手術(shù)治療。n 中藥治療中藥治療49n手術(shù)治療：分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。手術(shù)治療：分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；診斷不明確者；診斷不明確者；異位妊娠有進展者（如血異位妊娠有進展者（如血-hCG處于高水處于高水平，附件區(qū)大包塊等平，附件區(qū)大包塊等 ）；）；隨

18、診不可靠者；隨診不可靠者；期待療法或藥物治療禁忌證者。期待療法或藥物治療禁忌證者。50保守性手術(shù)保守性手術(shù) 適于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸適于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯的病變卵管已切除或有明顯的病變 術(shù)后嚴密監(jiān)測術(shù)后嚴密監(jiān)測血血-hCG水平，若術(shù)后水平，若術(shù)后血血-hCG升高，術(shù)后升高，術(shù)后3日日血血-hCG下降下降20，或，或術(shù)后兩周血術(shù)后兩周血-hCG下降下降10，均可診斷為持，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠，及時給與甲氨蝶呤治療常獲治續(xù)性異位妊娠，及時給與甲氨蝶呤治療常獲治愈，很少需要再手術(shù)。愈，很少需要再手術(shù)。51根治手術(shù)根治手術(shù) 適用于無生育要求的輸卵管妊

19、娠內(nèi)出適用于無生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。輸卵管間質(zhì)部血并發(fā)休克的急癥患者。輸卵管間質(zhì)部妊娠應(yīng)予子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵妊娠應(yīng)予子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。管切除，必要時切除子宮。52其他部位妊娠其他部位妊娠n卵巢妊娠卵巢妊娠n腹腔妊娠腹腔妊娠n宮頸妊娠宮頸妊娠53卵巢妊娠卵巢妊娠診斷標準：雙側(cè)輸卵管正常；胚泡位診斷標準：雙側(cè)輸卵管正常；胚泡位于卵巢組織內(nèi)；卵巢及胚泡以卵巢固于卵巢組織內(nèi)；卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；胚泡壁上有卵巢有韌帶與子宮相連；胚泡壁上有卵巢組織。組織。54腹腔妊娠腹腔妊娠原發(fā)性腹腔妊娠診斷標準：兩側(cè)輸卵管原發(fā)性腹腔妊娠診斷標準：兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠證據(jù)；無子和卵巢正常，無近期妊娠證據(jù)；無子宮腹膜瘺形成；妊娠只存在于腹腔內(nèi)，宮腹膜瘺形成；妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠等的可能性。無輸卵管妊娠等的可能性。 腹腔妊娠確診后，應(yīng)剖腹取出胎兒，胎腹腔妊娠確診后，應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤的處理要特別慎重。盤的處理要特別慎重。55 胎盤附著于子宮，輸卵管或闊韌者胎