6月胃鏡室質控記錄

1、胃鏡室6月質控會議記錄時間2 0 16年7月15 FI主持人:陳貽坤記錄人:單晨參加人員:陳貽坤、蘇光里、單晨、鐘紅靈、何翠鳳、楊露、張玲本次會議內容一、科室質量與安全統(tǒng)計6月總病人數(shù)853,胃鏡病人數(shù)7 5 3,腸鏡病人數(shù)50。二、醫(yī)療質量統(tǒng)計指標1、不良事件報告本月上報不良事件一例:胃鏡室心電監(jiān)護儀因故障無法監(jiān)測血氧指數(shù)原因分析:血氧接線與電腦接口處損壞2、胃鏡及腸鏡圖像及報告書寫合格率抽查報告40例，胃鏡圖像及報告3 6例，腸鏡圖像及報告4例、胃鏡圖像合格34例，圖像不合格2例,腸鏡圖像合格4例;胃鏡報告書寫合格33例,不合格3例,腸鏡圖像合格3例,不合格1例。合格例數(shù)不合格例數(shù)合格率胃

2、鏡圖像34294%腸鏡圖像40100%合格例數(shù)不合格例數(shù)合格率胃鏡報告33392%腸鏡報告4175%原因分析:胃鏡圖2例不合格，因病人檢查不配合，醫(yī)護安撫病人不 至9位，致使圖像不規(guī)范;胃鏡報告3例不規(guī)范,2例為報告書中病變 位置寫定位不明確,1例為報告未審核雙簽名，腸鏡報告1例不規(guī) 范為，報告提及病變未有圖像顯示。3、儀器設備檢查6月份胃鏡室儀器包K：OLYMPUS胃鏡8根，主機2臺;澳華腸 鏡1根，胃鏡3根，主機1臺；海德威C13及C 14主機各一臺;心電 監(jiān)護儀1臺;負壓吸引器3臺;洗消中心設備;本月設備，心電監(jiān)護 儀損壞2日,報醫(yī)學裝備科維修，已修復。4、醫(yī)療糾紛及投訴例數(shù)與處理:無5

3、、危急值報告與處理本月危急值報告2例，己通知相關科室負責人及首診醫(yī)生。6、查對制度執(zhí)行情況6月發(fā)現(xiàn)6例病人檢查單姓名不符，通過耐心與病人溝通解釋，病 人及家屬均表示理解，并重新掛號開具相符得胃鏡檢查單7、手衛(wèi)生情況由于科室人員較少，采用全科檢查方式手衛(wèi)生依從性:1 0 0% 手衛(wèi)生準確率：100%依從性準確率合格數(shù)77不合格數(shù)00合格率100%100%8、病理診斷與胃腸鏡報告符合率6月病理活檢病人總數(shù)51,病理診斷符合人數(shù)4 9 ,不符合例數(shù)2。核心制度名稱執(zhí)行情況危重病人搶救無查對制度抽查4次醫(yī)生查對制度執(zhí)行情況，每次1 0例病人，合格率100%儀器日常保養(yǎng)胃鏡室儀器包括OLYMPUS胃鏡

4、8根，主機2臺;澳華腸鏡1根，胃鏡 3根注機1臺；海德威C13及C14 主機各一臺;心電監(jiān)護儀1臺;負壓 吸引器3臺;洗消中心設備;木月設 備，心電監(jiān)護儀損壞2 H,報醫(yī)學裝備科維修,己修復報告單書寫、簽發(fā)、復核制度本月抽查20份報告，書寫合格率95 %，發(fā)現(xiàn)一例報告出現(xiàn)未復核情況業(yè)務學習本月胃鏡室內組織業(yè)務學習三次， 分別就是學習三甲相關材料;本科 室應急情況處理流程及應對措施； 所有醫(yī)務人員心肺復蘇培訓病例隨訪制度本月回訪3例上月疑似病例病人，但病人均未應答三、存在問題1、本月報告質量抽查發(fā)現(xiàn)部分圖像不規(guī)范；2、報告存在未復核情況；3、不良事件沒有統(tǒng)一登記表格。四、原因分析1、因病人檢查不配合,醫(yī)護安撫病人不到位，致使圖像不規(guī)范;2、醫(yī)生執(zhí)行報告復核雙簽制度出現(xiàn)遺漏；3、不良事件報告較少,重視程度不夠、五、整改措施1、加強檢查病人安撫及宣教工作，言語輕柔，緩解患者緊張程度；2、督促醫(yī)生執(zhí)行報告復核雙簽