肝膽學(xué)習(xí)小結(jié)

1、20160623劍突下：肝左葉、腹主動脈、下腔動脈、胰腺頭部，探頭上移：左葉上緣、橫隔、心臟。右肋緣下：可觀查肝右葉斜切面，第一肝門到第二肝門。右肋間：右鎖骨中線第4、5肋間開始，自上而下、斜切、橫切，觀察肝右葉，縱切，肝總管、門靜脈。胸壁縱切：胸骨右緣至腋后線、觀察肝臟與下腔靜脈、胰腺、膽囊he右腎右側(cè)背部途徑:當(dāng)不滿意時劍突下橫切顯示左外側(cè)角劍突下矢狀切顯示左葉間裂劍突下矢狀切顯示左葉經(jīng)腹主動脈長軸切面肋下斜切顯示第一肝門肋下斜切顯示第二肝門肋下斜切顯示隔頂右肋下矢狀切顯示正中裂右肋間斜切顯示右葉間裂。門靜脈：距第一肝門1-2cm測量：主干小于14mm，150-250mm/s。膽總管4-6

2、mm。脂肪肝:肝內(nèi)彌漫性或局限性脂質(zhì)積累：彌漫性脂肪肝：回聲增強(qiáng)、細(xì)密，分布均勻 根據(jù)遠(yuǎn)場回聲衰減、肝內(nèi)管道、膈肌邊界分輕、中、重。非均質(zhì)脂肪肝：局限于某葉或局部，而其他肝組織回聲正常應(yīng)考慮局限性脂肪肝，常見：膽囊窩旁、門靜脈肝內(nèi)分支周圍、肝包膜下，肝尾狀葉。聲像圖特點：肝臟普遍腫大，肝實質(zhì)回聲增多、增高，較均勻。典型：下腔靜脈明細(xì)增粗，3支肝靜脈增寬，下腔靜脈達(dá)3cm、肝靜脈大于1cm，可見下腔靜脈進(jìn)入擴(kuò)大的右心房。晚期：門靜脈高壓癥狀：脾大、門靜脈系統(tǒng)內(nèi)徑寬由于肝靜脈與下腔靜脈管腔狹窄，引起肝靜脈回流受阻，繼發(fā)門靜脈高壓和或下腔靜脈淤血等一系列臨床癥狀。臨床表現(xiàn)：肝大、脾大、腹水、門靜脈高

3、壓、胸腹壁靜脈曲張、下肢水腫、與肝硬化相似。型（以下腔靜脈隔膜為主的局限性狹窄）：肝段或肝后段下腔靜脈見線狀中、低回聲隔，隔膜斜形，根據(jù)隔膜上有無孔可分為膜狹窄型和膜閉塞型，遠(yuǎn)端下腔靜脈擴(kuò)張，肝靜脈擴(kuò)張。型（下腔靜脈彌漫性狹窄）：下腔靜脈（包括肝段水平）管壁增后，回聲增強(qiáng)，或管腔內(nèi)探及中、低回聲團(tuán)塊（血栓或癌栓），造成不同程度的狹窄和閉塞。型（肝靜脈阻塞）：肝靜脈一支或數(shù)支狹窄或閉塞，肝靜脈完全閉塞時顯示管壁回聲增強(qiáng)與周圍肝組織分界不清，閉塞遠(yuǎn)端肝靜脈擴(kuò)張，多有肝靜脈交通支形成（臍靜脈重新開放）腹部B超可對多數(shù)病例做出初步正確診斷，其符合率可達(dá)95%以上?？稍陔趺骓敳俊⒌诙伍T處探測肝靜脈及下

4、腔靜脈阻塞的部位和長度以確定是否隔膜型。急性布加綜合征時肝臟腫大和腹腔積液多是突出的表現(xiàn)。多普勒超聲對具有很高的診斷價值。因此，腹部超聲探查是布加綜合征首選的、有價值的、非創(chuàng)傷性檢查。布加氏綜合癥的診斷依據(jù):1.肝靜脈和（或）下腔靜脈的狹窄或閉塞是最可靠的依據(jù)。2.交通支的形成高度提示布加3.肝臟較輕的損傷表現(xiàn)與脾大、腹水等臨床較重的表現(xiàn)不符應(yīng)該高度懷疑此病，并應(yīng)詳細(xì)詢問病史及按照前述步驟詳細(xì)檢查以除外此病。1.形態(tài):失常，肝右葉、左內(nèi)葉縮小，左外葉及尾葉代償性增大包膜:凹凸不平，鋸齒2實質(zhì)回聲：增粗、增強(qiáng)，不均質(zhì)，肝內(nèi)密布短小粗線狀高回聲，可見低回聲和高回聲結(jié)節(jié)3肝血管：肝靜脈：變細(xì)，走行迂

5、曲、僵直門靜脈：增寬，14mm以上、可有血栓形成 繼發(fā)性征象：脾大、脾靜脈增寬；膽囊壁增厚，呈“雙環(huán)征”；臍靜脈等側(cè)枝循環(huán)開放；腹水 多普勒門靜脈:血流顏色暗淡，流速降低，可呈雙向甚至反向的血流肝靜脈血流顏色暗淡，流速降低，血流頻譜類似門靜脈肝動脈：血流顏色明亮，流速增高側(cè)枝循環(huán)：臍靜脈內(nèi)呈現(xiàn)扭曲的血流肝臟形態(tài)肝臟形態(tài)肝臟可無改變或相應(yīng)增大；囊腫靠近淺表部位者，肝包膜可局限性隆起；巨大囊腫可致肝形態(tài)失常囊腫：囊腫： 形態(tài)：圓形或類圓形囊壁囊壁薄、光滑整齊薄、光滑整齊，內(nèi)部內(nèi)部回聲：呈無回聲回聲：呈無回聲，可有分隔后方后方組織出現(xiàn)回聲增強(qiáng)增強(qiáng)效應(yīng)效應(yīng)合并出血感染時，囊腔內(nèi)見細(xì)小點狀弱回聲（3 3

6、）CDFI:CDFI:囊內(nèi)無彩色血流信號分布較大囊腫有時可見肝內(nèi)正常動靜脈血流靠近囊壁，或被囊腫擠壓而移位女性發(fā)病多于男性病程長，隨年齡增長癥狀逐漸出現(xiàn)超聲表現(xiàn) 肝臟不規(guī)則明顯增大，形態(tài)失常，輪廓不光滑肝內(nèi)彌漫性分布許多大小不一、緊密相連的無回聲區(qū)，數(shù)毫米至數(shù)厘米不等囊壁薄、囊腫間隔較薄后壁增強(qiáng)、側(cè)壁聲影彩色多普勒血流顯像CDFI：囊腔內(nèi)無血流信號 臨床與病理分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫1.細(xì)菌性肝膿腫：可單發(fā)或多發(fā)癥狀體征：常以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、肝腫大與壓痛白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高2.阿米巴肝膿腫：多在阿米巴痢疾后單發(fā)多見，多位于肝右葉膿腔內(nèi)充滿褐色壞死組織及未完全壞死的肝

7、組織、血管、膽管等，膿液稠厚2.超聲聲像圖：兩類肝膿腫在圖像上不易區(qū)分二維早期（膿腔未形成）：界欠清晰、內(nèi)部呈中低回聲、可有粗大的光點或不規(guī)則稍強(qiáng)光團(tuán)膿腫液化期：邊緣回聲高，類似囊腫，壁厚，內(nèi)緣不平整，囊腔內(nèi)呈細(xì)小點狀回聲漂浮，或斑片狀回聲沉淀。臨床癥狀最明顯（高熱、肝區(qū)疼痛、血常規(guī)異常）恢復(fù)期：邊緣回聲更高，囊壁塌陷、變薄，內(nèi)部回聲顯示不清晰CDFI早期肝炎期：血流信號較正常肝組織明顯增多，流速增加膿腫形成期：內(nèi)部血流信號較正常肝組織增多膿腫液化期：周圍肝組織炎癥反應(yīng)區(qū)血流信號增加，膿腫邊緣低阻，內(nèi)部血流信號減少恢復(fù)期：內(nèi)部無血流信號，周邊幾無變化肝包膜下血腫：肝實質(zhì)與肝包膜之間為一梭形無回

8、聲區(qū)，邊界清晰，前方與肝包膜有連續(xù)性，后方肝組織受壓。肝實質(zhì)內(nèi)血腫：肝實質(zhì)內(nèi)邊界不清的低回聲區(qū)（新鮮出血）肝葉間邊界清晰無回聲區(qū)，內(nèi)可見條索樣回聲，后方回聲增強(qiáng)-血凝塊機(jī)化后回聲增強(qiáng)-血腫內(nèi)血液再吸收并代以漿液表現(xiàn)為囊腫，CDFI:血腫無回聲區(qū)無明顯血流信號。 包蟲?。杭?xì)粒棘球絳蟲的蟲卵感染所致單房型棘球蚴病 泡形包蟲?。憾喾啃图蚪{蟲或多房泡球絳蟲蟲卵感染所致多房型棘球蚴2.超聲檢查二維超聲是首選檢查方法二維超聲是首選檢查方法 來自感染區(qū)，有明確牛羊犬接觸史 “雙壁征”“囊中囊” “囊套囊” 囊壁厚、回聲較強(qiáng)囊壁厚、回聲較強(qiáng)，邊緣整齊，壁回聲呈雙層壁回聲呈雙層，囊壁可部分或全部鈣化；囊腔內(nèi)可

9、見子囊，囊沙；CDFI：囊內(nèi)無彩色血流信號 肝血管瘤臨床與病理先天畸形，發(fā)生率0.4-7.5%女男4:16:1海綿狀血管瘤單發(fā)，生長緩慢毛細(xì)血管瘤較小，單發(fā)或多發(fā)，多見3.超聲（1）二維好發(fā)于肝靜脈分支邊緣，無包膜，周邊無暗環(huán)圓形或類圓形、不規(guī)則形，大小不等邊界清晰，邊緣銳利呈高回聲，不規(guī)則，“浮征”“邊緣開裂征”內(nèi)部回聲：高回聲，少部分呈低回聲，或混合性，分布不均勻，呈“篩網(wǎng)狀”、“蟲蝕狀”（2）CDFI大多數(shù)內(nèi)部無明顯血流信號，少數(shù)可有點狀血流信號；較大病灶周邊可見血管繞行臨床與病理多見于女性，2050歲，多無癥狀由正常肝細(xì)胞、膽管和枯否細(xì)胞組成的局灶增生單發(fā)，右葉和尾葉多見2.超聲（1）

10、二維圓形或類圓形、不規(guī)則形，無明顯包膜回聲邊界清楚內(nèi)部回聲為低回聲、高回聲或混合回聲，分布欠均勻，（2）CDFI：血流豐富，可見中心部動脈血流向結(jié)節(jié)周邊放射走行，CEUS：動脈相中心至周圍輪輻狀快速充盈，持續(xù)至門脈相和實質(zhì)相肝臟形形態(tài)、輪廓無明顯改變或有輕度腫大 小病變呈低回聲，分布均勻，境界清晰 大病變呈強(qiáng)回聲，分布多不均勻，境界清晰，輪廓不規(guī)則，遠(yuǎn)端無增強(qiáng)效應(yīng) 病灶內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死，低回聲、無回聲區(qū) 病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化時，境界清晰的類園形強(qiáng)回聲，伴明顯身影 超過90%的肝腺瘤患者發(fā)生于年輕女性，且至少有75%的患者有服用避孕藥史，超過30歲服用避孕藥的婦女患病的危險性增高；超聲所見肝內(nèi)膽管結(jié)石

11、：單個或多個圓形橢圓形或結(jié)節(jié)狀較小強(qiáng)回聲，伴有明顯聲影，并位于的小膽管內(nèi)，遠(yuǎn)端膽管因結(jié)石，可有一定程度的膽管擴(kuò)張肝內(nèi)鈣化灶：弧形圓形或不規(guī)則興強(qiáng)回聲，境界清晰，有時可伴有明顯身影，無擴(kuò)張的膽管可見 1.二維肝臟內(nèi)實質(zhì)性回聲腫塊，邊界清或不清，部分病變周圍出現(xiàn)“暈征”內(nèi)部回聲：低、等、高及混合型彌漫型肝癌表現(xiàn)為肝內(nèi)滿布細(xì)小高回聲結(jié)節(jié)，分布不均勻，難以分辨出腫塊的邊界巨塊型肝癌病變內(nèi)部可出現(xiàn)“結(jié)中結(jié)征”，中心可有壞死液化區(qū)CDFI:腫塊內(nèi)部及周圍可見較豐富血流信號，并探及動脈血流頻譜，峰值流速高，RI0.70CEUS:（1）呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”（2）動脈相迅速增強(qiáng)（由中心向周圍）；門脈相快速消退（輪廓

12、清）；實質(zhì)相腫瘤回聲低于周圍已增強(qiáng)的正常肝組織。原發(fā)性肝癌的典型特征性表現(xiàn)牛眼征環(huán)靶征掃查方法：沿右上腹第4肋間向下，到第67肋間處，可以找到膽囊。由于膽囊的位置變異較大，找到膽囊后，先行膽囊的縱切面，觀察膽囊的底部、體部及頸部。然后再探頭旋轉(zhuǎn)90，從膽囊底部向頸部掃查，全面觀察整個膽囊的全貌。特別注意膽囊的底部及頸部情況，這是最容易遺漏的部位。膽囊壁增厚：正常厚度1-2mm，=3為增厚。膽囊壁內(nèi)“雙邊影膽囊積液腫大超聲莫非征+膽囊穿孔：體積小，腔內(nèi)回聲增多，形態(tài)不規(guī)則，周邊可見境界不清的液暗區(qū)。膽囊氣腫，腔內(nèi)積氣，致密強(qiáng)光團(tuán)， “彗星尾樣”反射。膽囊無收縮功能脂餐后2h，膽囊大小同空腹。膽囊

13、縮小，囊壁增厚，常達(dá)5mm以上，邊緣毛糙膽囊內(nèi)透聲差，出現(xiàn)強(qiáng)弱不等的點片狀、云霧樣回聲。萎縮性膽囊炎，膽囊腔縮窄，無膽汁回聲。炎癥較重，膽囊壁增厚，回聲增強(qiáng)，邊界欠光整，可出現(xiàn)類似“雙邊影”合并膽囊結(jié)石，W-E-S征（囊壁-結(jié)石-聲影）合并膽囊周圍炎癥，膽囊周圍較多斑塊狀回聲反射，失去常態(tài)。膽囊收縮功能差或無收縮功能。典型癥狀：膽囊內(nèi)可見一個或數(shù)個強(qiáng)回聲光團(tuán)或班點樣強(qiáng)回聲，后方可伴聲影，隨體位改變。非典型：充滿性膽囊結(jié)石：膽囊內(nèi)填滿結(jié)石，膽囊失去正常形態(tài)，膽囊內(nèi)無回聲區(qū)消失，膽囊前壁呈弧形強(qiáng)回聲，伴聲影，出現(xiàn)W-E-S 征。膽囊頸結(jié)石：在橫斷面可出現(xiàn)把環(huán)征。泥沙樣結(jié)石：腔內(nèi)細(xì)小光點或光斑的強(qiáng)回

14、聲，其后方伴聲影，隨體位改變。膽囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁厚或呈雙邊征，其內(nèi)可單發(fā)或多發(fā)的強(qiáng)回聲斑，彗星尾征，改變體位不移動。膽囊壁呈局限性或彌漫性輕度增厚、內(nèi)壁粗糙。球狀或乳頭狀高回聲附著于內(nèi)壁，帶蒂或基底較窄小息肉僅小米粒大，無聲影。一般不隨體位改變而移動。局限性可發(fā)生在膽囊任何部位，常為多發(fā)。彌漫性往往僅有膽囊內(nèi)壁粗糙、增厚，與慢性膽囊炎相似。膽囊壁局部增厚，體積小，少于15mm，回聲強(qiáng)弱不等，無聲影，不隨體位改變。大于10mm，被認(rèn)為癌前病變，基底寬，CDFI；病變內(nèi)有血流。腺瘤，多位于頸部或體部，一般小于10mm。膽囊內(nèi)內(nèi)壁可見小凸起，實體回聲，向膽囊腔內(nèi)突出，約10mm，基底寬，回聲中等強(qiáng)度。與膽囊壁緊密相連，無聲影，不隨體位改變。膽囊活動度好結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)狀突起，直徑10mm，基底寬，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，有聲衰減，不隨體位移動。厚壁型：以體部及頸部明顯，多為高回聲，膽囊僵硬、變型。實塊型：整個膽囊呈雜亂