第六節(jié)支氣管擴張病人的護理

1、 第六節(jié) 支氣管擴張病人的護理n問題1:什么是支氣管樹n正常支氣管形態(tài)分布如樹枝狀，氣管(0級)自隆突分為左、右主支氣管(1級)，后分為葉支氣管(2級) 、段支氣管(3-4級)逐級分支，管腔變細(xì)，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級）This is a bronchogram that demonstrates saccular bronchiectasis on the right in the lower lobe. The contrast media fills dilated bronchi, giving a saccular, dilated outline.n咯血：50%-

2、70%患者均會咯血n咯血量：痰中帶血，大量咯血答： 不一致咯血量與病情嚴(yán)重度一致？Shows dilated airways in both lower lobes and in the lingula. When seen in cross section, the dilated airways have a ringlike appearance.基本概念基本概念 慢性氣道損傷慢性氣道損傷 支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞 支氣管不可逆擴張支氣管不可逆擴張 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)： 慢性咳嗽、咳大量膿痰、伴或不伴咯血慢性咳嗽、咳大量膿痰、伴或不伴咯血流行病學(xué)流行

3、病學(xué)n最早由Haennec于1819年報道n本病是十分常見的呼吸疾病，發(fā)病率在美國平均為9-10/10萬人，在我國尚無確切數(shù)字，其病多在兒童或青年時代。病因、發(fā)病機制n（1 1）支氣管）支氣管- -肺組織感染肺組織感染( (病毒、細(xì)菌、病毒、細(xì)菌、真菌、支原體真菌、支原體) )n（2 2）支氣管阻塞）支氣管阻塞( (肺部腫瘤、支氣管周肺部腫瘤、支氣管周圍淋巴結(jié)腫大圍淋巴結(jié)腫大) ) n（3）支氣管先天發(fā)育障礙、遺傳缺陷等病因、發(fā)病機制 支氣管感染支氣管感染/粘液粘液-纖毛廓清功能異常纖毛廓清功能異常 支氣管阻塞支氣管阻塞 支氣管局部發(fā)生炎癥反應(yīng)支氣管局部發(fā)生炎癥反應(yīng)/釋放炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)破

4、壞破壞支氣管管壁各層組織支氣管管壁各層組織/削弱了管壁的支撐削弱了管壁的支撐 支氣管擴張支氣管擴張病理n擴張的支氣管主要包括2種類型n 柱狀擴張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。n 囊狀擴張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個擴張的囊，狀如一串葡萄病理n病理表現(xiàn)為纖毛細(xì)胞受損或消失，杯狀細(xì)胞和粘液腺增生，常伴毛細(xì)血管擴張，支氣管動脈和肺動脈終末支的擴張與吻合病理生理 n早期病變輕且局限，肺功能正常范圍。n病變范圍大時，表現(xiàn)為輕度阻塞性通氣障礙。n當(dāng)病變嚴(yán)重而廣泛，則表現(xiàn)以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。n最終發(fā)展為肺源性心臟病和右心衰竭。 臨床表現(xiàn) n多數(shù)病人在青少年時就有癥狀，童年曾患麻疹、百日咳n病

5、程多呈慢性經(jīng)過，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀典型癥狀：慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血n（1）慢性咳嗽慢性咳嗽/大量膿痰大量膿痰n咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)。臥床轉(zhuǎn)動咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)。臥床轉(zhuǎn)動體位或晨起時痰量增多。體位或晨起時痰量增多。n痰量分度：輕度痰量分度：輕度150ml/d臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀n痰液分為三層n上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分n中層：混濁粘液樣成份n下層：壞死組織沉淀物臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀 （2）反復(fù)咯血(50-70%)： 因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴張形成血管瘤，而反復(fù)咯血 與病情嚴(yán)重度和病變范圍有時不一致。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥

6、狀 干性支氣管擴張:反復(fù)咯血上葉支氣管，引流良好，不易發(fā)生感染 支氣管擴張反復(fù)感染者可出現(xiàn)全身中毒癥狀（發(fā)熱、乏力、食欲減退），嚴(yán)重者可出現(xiàn)活動后氣促。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征體征 早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征 病變重或繼發(fā)感染時?？稍谑芾蹍^(qū)域聞及固定的局限性粗濕啰音，有時可聞及哮鳴音臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征體征n部分慢性患者伴有部分慢性患者伴有杵狀指（趾）杵狀指（趾）n出現(xiàn)肺氣腫或肺心病等并發(fā)癥時有相應(yīng)出現(xiàn)肺氣腫或肺心病等并發(fā)癥時有相應(yīng)體征體征實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查n 一、影像學(xué)檢查一、影像學(xué)檢查n X-Rayn 輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋

7、理增多、增粗。理增多、增粗。n 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：卷發(fā)樣、蜂窩狀改變卷發(fā)樣、蜂窩狀改變實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查nHRCT檢查檢查n診斷支氣管擴張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴張的“金標(biāo)準(zhǔn)”實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查n問題問題2：支氣管擴張形態(tài)學(xué)上分為哪：支氣管擴張形態(tài)學(xué)上分為哪2種種類型類型實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查n柱狀支擴：柱狀支擴：n 與支氣管走形水平切面時，增厚的管壁呈平行排列的軌道狀，“雙軌征”n 與支氣管走形垂直切面時，擴張的環(huán)形支氣管旁有伴行的圓形小動脈，“印戒征”n囊狀支擴：囊狀支擴：n 支氣管管壁增厚，管腔遠(yuǎn)端呈囊狀，合并感染時內(nèi)可見液

8、平。實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查二、纖維支氣管鏡二、纖維支氣管鏡 對診斷支氣管擴對診斷支氣管擴張價值不大，但可明張價值不大，但可明確部分患者的出血部確部分患者的出血部位、阻塞原因，可進位、阻塞原因，可進行局部灌洗，做病原行局部灌洗，做病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查三、其他檢查（合并感染）三、其他檢查（合并感染）n 血常規(guī)血常規(guī)n 痰微生物檢查痰微生物檢查 n問題問題3：如何正確留取痰液：如何正確留取痰液n留取痰液：晨起漱口后，第一口深部痰留取痰液：晨起漱口后，第一口深部痰液，留取后盡快送檢，液，留取后盡快送檢，2小時內(nèi)接種。小時內(nèi)接種。診斷診斷診斷診斷n1

9、、癥狀：有慢性咳嗽、大量（膿）痰，、癥狀：有慢性咳嗽、大量（膿）痰，或反復(fù)咯血的病史?；蚍磸?fù)咯血的病史。n2、體征：肺病變部有固定性濕羅音或杵、體征：肺病變部有固定性濕羅音或杵狀指（趾）等體征。狀指（趾）等體征。n3、輔檢：胸片顯示的沿支氣管的卷發(fā)狀、輔檢：胸片顯示的沿支氣管的卷發(fā)狀陰影。胸部陰影。胸部CT顯示的典型表現(xiàn)。顯示的典型表現(xiàn)。n4、病史：常幼年起病，部分曾患麻疹、病史：常幼年起病，部分曾患麻疹、百日咳百日咳鑒別診斷鑒別診斷 慢性支氣管炎：慢性支氣管炎： 相似點：慢性咳嗽、咳痰相似點：慢性咳嗽、咳痰 不同點：多見于不同點：多見于40歲以上病人，歲以上病人，吸煙病史，常在冬季發(fā)病，痰多

10、為白吸煙病史，常在冬季發(fā)病，痰多為白色泡沫痰或黏液痰，很少膿痰，少反色泡沫痰或黏液痰，很少膿痰，少反復(fù)咯血，體征：肺部散在干濕羅音，復(fù)咯血，體征：肺部散在干濕羅音，部位不固定。部位不固定。掌握相同掌握相同點及點及不同不同點點鑒別診斷鑒別診斷 肺結(jié)核：肺結(jié)核： 相似點：咳嗽、咳痰，可有咯血。相似點：咳嗽、咳痰，可有咯血。 不同點：常有低熱、盜汗等結(jié)核不同點：常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，濕羅音多位于鎖骨上下和肩中毒癥狀，濕羅音多位于鎖骨上下和肩胛間區(qū)，痰結(jié)核菌陽性。胛間區(qū)，痰結(jié)核菌陽性。鑒別診斷鑒別診斷 肺膿腫：肺膿腫： 相似點：咳嗽、咳痰相似點：咳嗽、咳痰 不同點：咳大量膿臭痰，不同點：咳大量

11、膿臭痰，X線檢查線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中心有空洞液可見局部濃密炎癥陰影，中心有空洞液平，胸部平，胸部CT可明確診斷。可明確診斷。n需要注意：支氣管擴張也可以發(fā)生肺膿腫，慢性肺膿腫常并發(fā)支氣管擴張。n胸部CT檢查和支氣管造影可協(xié)助診斷。n適合手術(shù)治療，臨床采用全麻醉配合治療。彌漫性泛細(xì)支氣管炎n特征：細(xì)支氣管炎和慢性鼻竇炎n主要見于亞洲，尤其是日本成人n組織學(xué)特點：呼吸性支氣管壁增厚，管壁全層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤。n臨床表現(xiàn)：咳膿性痰，呼吸困難，氣流受阻。n查體：呼吸音低，杵狀指不常見。n特征性實驗室檢查：冷凝集試驗陽性。n該病自然史是進行性呼吸衰竭，伴反復(fù)感染，常合并銅綠假單

12、胞菌感染。n治療：低劑量紅霉素，每日400-600mg,可有一定療效，大大改善了預(yù)后。不宜手術(shù)：病變輕，癥狀不明顯 病變廣泛累及雙肺 伴有嚴(yán)重心肺功能損害 咯血 定義：定義：是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出?？┭脑\斷思路n咯血n嘔血n鼻出血口腔出血-嘔血、咯血：既往史，出血前癥狀、血中混有物、血液顏色、黑便、出血后痰性狀鑒別項目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時

13、鮮紅色食物殘渣、胃液酸性有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天無痰n鼻出血：好發(fā)部位：常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶。n鼻腔后部出血，尤其是出血量較多時，易與咯血混淆?？┭某潭瓤┭某潭?少少量咯血：量咯血：500ml/24h 或或100-500ml/次常表現(xiàn)為滿口血液，或次常表現(xiàn)為滿口血液，或短時間內(nèi)咯血不止。短時間內(nèi)咯血不止。 (約占整個咯血病人的約占整個咯血病人的5，但死亡率高達(dá)，但死亡率高達(dá)732) n咯血的顏色：n 鮮紅色-肺結(jié)核、支擴、肺膿腫n 暗紅色-二尖瓣狹窄所致肺淤血n 鐵銹色-肺炎鏈球菌性肺炎n 磚紅色膠凍樣-肺炎克雷伯n 漿液性粉紅色泡沫樣血痰-左心衰竭所致肺水腫n 粘稠暗紅色-肺梗

14、死咯血伴隨癥狀n發(fā)熱-肺結(jié)核、肺炎n胸痛-大葉性肺炎 肺結(jié)核n膿痰-支擴、膿腫n皮膚粘膜出血-血液病n杵狀指-支擴、膿腫、支氣管肺癌n黃疸-大葉性肺炎、肺梗死n痰中帶血肺癌、肺結(jié)核、支氣管結(jié)核慢支、肺炎n少量咯血肺結(jié)核、肺膿腫n中等量咯血肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄。n大咯血支擴、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。 急救原則 咯血的急診處理應(yīng)著重及時止血和維持呼吸道通暢，防止窒息、病因治療。其他：維生素K1、止血敏、云南白藥、糖皮質(zhì)激素、10%高滲鹽水。鎮(zhèn)咳：一般不用，但是劇咳者可給予咳必清2530毫克3次/日，或可待因1530毫克3次/日，特別是年老體弱者肺功能不全者。禁用嗎啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血

15、液及分泌物淤積氣道內(nèi)，引起窒息及繼發(fā)感染。嚴(yán)密觀察與護理：注意體溫、脈搏、呼吸、心率和血壓，定期記錄咯血量。咯血的來源：肺部血供：1、肺循環(huán)起于右心室發(fā)出的肺A提供肺臟的99的血供(為低壓系統(tǒng)）2、支氣管循環(huán)發(fā)自于主動脈提供肺臟1血供（為高壓系統(tǒng)） 臨床的咯血90以上來自 咯血的四大病因 1. 1. 氣管、支氣管氣管、支氣管疾患疾患 2. 2. 肺部肺部疾患疾患 3. 3. 心血管心血管疾患疾患 4. 4. 全身性全身性疾患疾患血液系統(tǒng)疾患血液系統(tǒng)疾患結(jié)締組織病結(jié)締組織病 肺結(jié)核；肺癌；支氣管、肺部炎癥； 支擴肺部肺部 氣管、支氣管氣管、支氣管疾患疾患咯血的診斷流程咯血病史&體檢咯血嘔

16、血CXR呼吸道感染-+出血傾象-+血液病痰檢查、胸部CT、纖維支氣管鏡惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及其他消化系統(tǒng)疾病-+血液&痰檢查、肺部CT、纖維支氣管鏡、核素顯象、肺血管造影肺部淤血、心影大周圍疾病肺野病變肺實質(zhì)&間質(zhì)炎癥性： 肺炎、 膿腫、結(jié)核其他：肺真菌/寄生蟲感染、肺栓塞、異物腫瘤性：肺癌支氣管病變 支氣管擴張、支氣管炎、結(jié)核、腫瘤結(jié)締組織病肺部淤血、心影大循環(huán)系統(tǒng)疾病治療治療n原則：原則： 控制感染，保持引流通暢，必要控制感染，保持引流通暢，必要時手術(shù)治療。時手術(shù)治療。治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療控制感染：控制感染： 根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗選用抗生根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗

17、選用抗生素（素（5-7天）天） 經(jīng)驗治療：經(jīng)驗治療：內(nèi)酰胺加酶抑制劑、氟內(nèi)酰胺加酶抑制劑、氟喹諾酮類喹諾酮類治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢： 體位引流：患肺處于高位，引流支氣體位引流：患肺處于高位，引流支氣管開口向下，使痰液流入大氣道排出。管開口向下，使痰液流入大氣道排出。每日每日2-4次，每次次，每次15-30分鐘。分鐘。 藥物祛痰：鹽酸氨溴索，溴己新等藥物祛痰：鹽酸氨溴索，溴己新等 治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療咯血的治療：咯血的治療：小量咯血小量咯血：酚磺乙胺、維生素：酚磺乙胺、維生素K等止血藥等止血藥物。物。大量咯血大量咯血：住院治療，加強監(jiān)護，患側(cè)臥：住院治療，加強監(jiān)護，患側(cè)臥位，防止窒息，垂體后葉素，聯(lián)合使用位，防止窒息，垂體后葉素，聯(lián)合使用止血藥物。止血藥物。治療治療手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 病灶局限在一葉或者一側(cè)肺組織，病灶局限在一葉或者一側(cè)肺組織，反復(fù)咯血或大咯血，內(nèi)