醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書_第1頁
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書_第2頁
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書_第3頁
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書_第4頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位申請時間石家莊市勞動和社會保障局印制單位名稱機構(gòu)代碼法人代表所有制形式機構(gòu)類別醫(yī)院等級郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險管理部門執(zhí)業(yè)許可證號聯(lián)系人聯(lián)系電話單位開戶銀行銀行帳號衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 構(gòu) 成小計高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護士醫(yī)技人員其他人員合計科 室 設(shè) 置 及 病 床 數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申 請 內(nèi) 容（申請單位印章）法人代表簽字：年月日社部 會門 保審 險查 行意 政見年月日填寫說明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“醫(yī)院等級” 一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構(gòu) 不填寫。三、“基本醫(yī)療保險管理部門” 一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè) 立或指定的負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)管理的部 門。四、“申請內(nèi)容” 一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點醫(yī)療機構(gòu) 資格的意向。五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門負責 填寫。六、醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門提交 本申請書時，要附以下材料：1、執(zhí)業(yè)許可證副本；2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備淸單：3、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包 括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費用、住院人數(shù)、 出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平 均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務(wù)的能力；4、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；5、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論