2020年新版病歷管理規(guī)定

1、2020年新版病歷管理規(guī)走（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申 請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng) 材料的形式進(jìn)行審核。（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的 有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授 權(quán)委托書；（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡 證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼 承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)

2、提供患 者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承 人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以 為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、 住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手 術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情 同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等 輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。第二條公安、 司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部 門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲 裁、商業(yè)保險(xiǎn)審

3、核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要 求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供 患者部分或全部病歷：（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù) 鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī) 關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商 業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還 應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證 明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定 繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī) 定的除外。第

4、二一條按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書 寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可 以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再 對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。第二二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申 請(qǐng)后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地 點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。第二三條醫(yī) 療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第五章病歷的 封存與啟封第二四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者 其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，

5、對(duì)病歷共同進(jìn) 行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代 理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公 證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第 二五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二六條封存后病 歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷 時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后， 再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。第二七條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各 方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。第六章病歷的保存第二八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以 采用符合檔案管理要

6、求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保 存。第二九條門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患 者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最 后一次住院出院之日起不少于30年。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱 時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤 銷后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理 部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按 照規(guī)定妥善保管。第七章附則第三一條本規(guī)定由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 負(fù)責(zé)解釋。第三二條本規(guī)定自XX年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和 國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2002193號(hào)）同時(shí)廢止。醫(yī)

7、療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 修訂解讀一、修訂背景（一）為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真 實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 等法規(guī)，原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 規(guī)定（以下簡(jiǎn)稱規(guī)定），對(duì)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理，保 障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展 以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新情 況、新問題。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代 化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對(duì)2002年下發(fā)的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)病歷管理規(guī)定進(jìn)行了修訂，并征求了國(guó)家中醫(yī)藥管理局、委 內(nèi)有關(guān)司局，以及31個(gè)?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委

8、）醫(yī) 政處的意見，匯總修改意見后形成xx版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī) 定。二、修訂原則修訂對(duì)2002版的主要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善， 同時(shí)在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了 新形勢(shì)下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī) 等做好銜接。三、主要修改內(nèi)容（一）文件整體系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng)。2002年發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定共23條，未劃分 章。版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借 閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、 清晰的規(guī)定。（二）內(nèi)容更加詳實(shí)、具體、完善。修訂后的規(guī)定完善 了以下內(nèi)容：增加了規(guī)定的適用范圍，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管 理病歷質(zhì)量

9、的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關(guān)要 求，明確了化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，規(guī)定了 借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定，明確 了醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保 存時(shí)間，修訂了門（急）診病歷的歸檔時(shí)間。（三）增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢(shì)下病歷管理 工作特點(diǎn)。為貫徹落實(shí)中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制 改革的意見、國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí) 施方案（xx-xx年）的通知和國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生 體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革xx年度主要工作安排的通知等文件精神，原 衛(wèi)生部先后在XX、XX年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文 件，電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用。因此，XX版規(guī)定明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關(guān)管理要 求。（四）與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。近年新出臺(tái)的侵 權(quán)責(zé)任法和病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī) 范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī) 范等法律法規(guī)、規(guī)范對(duì)病歷的建立、修改、保存、封存等提出 新的要求。本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新 要求。為維護(hù)患者知情同意權(quán)，XX版規(guī)定中病歷內(nèi)容增加了 輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等，同時(shí)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制的病歷內(nèi)容也增加了輸血