下半案例匯編(乘務(wù)三分部)

1、乘務(wù)三分部 06 年下半年事故案例匯編前言“前車之鑒，后事之師”。分部本著“安全第一、預(yù)防為主”的原則，編寫了本學(xué)習(xí)教材。是希望大家通過(guò)對(duì)2006 年下半年事故 / 事件的學(xué)習(xí)中吸取教訓(xùn)，從而認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)的重要性?！?愚者以流血換取教訓(xùn)，智者以教訓(xùn)制止流血”。事故 / 事件的發(fā)生是令人痛惜的、不堪回首的；我們只有了解別人發(fā)生的事故/ 事件，才有可能使自己少發(fā)生同類的事故/ 事件；才能在已發(fā)生的事故/ 事件吸取教訓(xùn)，舉一反三，避免同類事故 / 事件再次發(fā)生。因此，我們每位都必須清楚、清醒地認(rèn)識(shí)到自己才是安全責(zé)任的第一人，必須堅(jiān)持做到“三不傷害 ”， 即自己不傷害自己，自己不傷害他人，自己不被他

2、人傷害 。如果每一位職工都能真正做到“三不傷害”，就能有效控制事故 / 事件隱患的發(fā)生。安全每天都是從零開(kāi)始，每一位員工都應(yīng)該吸取事故/ 事件沉痛的教訓(xùn)，謹(jǐn)記盧總的四個(gè)不等于：“組織健全不等于發(fā)揮了作用，沒(méi)出事不等于沒(méi)問(wèn)題，已經(jīng)抓了不等于抓好了，已經(jīng)做了不等于做好了 。”每一位員工要從自身查找問(wèn)題，把安全工作落到實(shí)處，腳踏實(shí)地去干好安全的工作。總之，事故 / 事件隱患無(wú)處不在，如不加以控制隨時(shí)可能爆發(fā)事故。所以我們每一位員工在生產(chǎn)過(guò)程中都必須按章辦事，同時(shí)，還要督促周圍的作業(yè)人員遵章守紀(jì)，做到生產(chǎn)全過(guò)程的安全，惟有如此，事故/ 事件隱患才能得到有效的控制，并最終被消除在萌芽狀態(tài)中，真正實(shí)現(xiàn)“防

3、患于未然” 。由于時(shí)間緊，加上編寫人員經(jīng)驗(yàn)不足，不當(dāng)之處在所難免，敬請(qǐng)廣大同事諒解并提出寶貴意見(jiàn)。乘務(wù)三分部2007年 1月 26日目錄6 月 30 日司機(jī) XX 讓未經(jīng)鑒定學(xué)員開(kāi)車事件分析報(bào)告38 月 24 日 03002 車調(diào)試引發(fā)接觸網(wǎng)跳閘事件分析39 月 12 日廈滘車廠信號(hào)樓短進(jìn)路排成長(zhǎng)進(jìn)路事件分析310 月 1 日 30522 次設(shè)錯(cuò)廣播事件分析報(bào)告4“10.8 ”30516 次氣制動(dòng)故障處理不當(dāng)引發(fā)救援事件分析報(bào)告411 月 3 日車廠派班員擅自下達(dá)行車指示事件分析611 月 4 日 40346 次停站超過(guò)規(guī)定時(shí)間未報(bào)行調(diào)分析報(bào)告6“11.6 ”三號(hào)線客村站誤通知3574 次工程

4、車進(jìn)路事件分析報(bào)告711 月 7 日工程車越過(guò)紅閃燈事件分析報(bào)告811 月 12 日四號(hào)線尾班車帶乘客到車廠事件通報(bào)911 月 25 日 30403 次未認(rèn)真確認(rèn)路票事件分析912 月 1 日試車線補(bǔ)碴作業(yè)車廠調(diào)度未按程序掛地線事件分析1012 月 7 日三號(hào)線時(shí)刻表演練石牌橋站道岔方向錯(cuò)誤事件分析1112 月 21 日廈滘車廠信號(hào)樓乘務(wù)值班員排錯(cuò)進(jìn)路事件分析1212 月 26 日 31011 次在天河客運(yùn)站折道無(wú)司機(jī)值乘事件分析132/146 月 30 日司機(jī) XX 讓未經(jīng)鑒定學(xué)員開(kāi)車事件分析報(bào)告一、事件經(jīng)過(guò)2006 年 6 月 30 日 7： 22 分 ,司機(jī) XX、學(xué)員 XXX機(jī)班值乘

5、30304 次列車從廣州東站上行站臺(tái)開(kāi)出，正線輪值跟車添乘。10：32 分， 30304 次列車到達(dá)珠江新城站，正線輪值下車。隨后司機(jī) XX 見(jiàn)跟班學(xué)員 XXX 一直站著，覺(jué)得他之前表現(xiàn)比較敏捷，于是就讓學(xué)員 XXX駕駛列車從珠江新城站出發(fā)前往客村站，司機(jī) XX 在司機(jī)座椅后監(jiān)控，提醒學(xué)員控制好速度。10：32 分， 30304 次列車到達(dá)赤崗塔站上行站臺(tái)時(shí)，學(xué)員在駕駛客車的情況被客車隊(duì)長(zhǎng)看到了，進(jìn)入駕駛室添乘，并制止了學(xué)員的駕駛。二、原因分析1. 司機(jī) XX 安全意識(shí)不強(qiáng)，擅自讓不具備駕駛練習(xí)資格的學(xué)員駕駛列車，嚴(yán)重違反了GDY/QW AZ-YS 27.03客車司機(jī)手冊(cè)（三號(hào)線首通段）第條“

6、司機(jī)在取得電客車司機(jī)駕駛證并經(jīng)鑒定合格后，方準(zhǔn)獨(dú)立駕駛客車。學(xué)習(xí)司機(jī)必須在司機(jī)的監(jiān)督下才能操作列車”的規(guī)定，沒(méi)有意識(shí)到讓未經(jīng)鑒定的學(xué)員開(kāi)車所存在的安全隱患是導(dǎo)致該事件發(fā)生的直接原因。2. 正線輪值、隊(duì)長(zhǎng)、分部管理人員沒(méi)有將安全思想深刻灌輸?shù)矫總€(gè)一線員工，檢查、督促不到位是導(dǎo)致該事件發(fā)生的間接原因。8 月 24 日 03002 車調(diào)試引發(fā)接觸網(wǎng)跳閘事件分析一、事件經(jīng)過(guò)2： 05 分， 35101 次（ 03002 車）因三號(hào)線列車阿爾卡特信號(hào)調(diào)試需要，在林和西路客村上下行正線及輔助線進(jìn)行調(diào)試（調(diào)試前已經(jīng)確認(rèn)區(qū)段封鎖命令），司機(jī)按阿爾卡特人員要求以 5km/h 的速度進(jìn)入客村折返線并在小列停車位置

7、標(biāo)處停車，隨后阿爾卡特人員跟大石OCC處調(diào)試人員溝通后要求司機(jī)繼續(xù)往折返線里面開(kāi)，并越過(guò) S605 信號(hào)機(jī)紅燈，盡量開(kāi)到折返線盡頭。司機(jī)按照調(diào)試人員指示動(dòng)車，以 3km/h 的速度越過(guò) S605 信號(hào)機(jī)紅燈，在距離車擋 5M 左右停車，停車時(shí)突然聽(tīng)到有異響并且接觸網(wǎng)有火花，司機(jī)馬上降弓并施加停車制動(dòng)，報(bào)告行調(diào)（ T048），行調(diào)要求司機(jī)原地待令。待令過(guò)程中，司機(jī)從 03C002車司機(jī)室下車用電筒查看接觸網(wǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)在 03A002車 2 號(hào)車門上方剛性接觸網(wǎng)支架上有一拳頭大小黑色痕跡。司機(jī)隨即把上述情況報(bào)告行調(diào)（ T048）。二、事件分析1. 經(jīng)車輛部檢查 03A002 車頂部遺留一塊，故初步

8、判定此次事件直接原因是該“接觸網(wǎng)終端”標(biāo)侵入車輛限界與 03A002 車頂短接導(dǎo)致接觸網(wǎng)跳閘，“接觸網(wǎng)終端”標(biāo)的懸掛裝置燒斷后標(biāo)志牌掉在車頂；2. 調(diào)試司機(jī)安全意識(shí)不強(qiáng)，聽(tīng)從阿爾卡特人員（而不是調(diào)試負(fù)責(zé)人）指揮過(guò)于靠近車擋（距車擋大概 5M），注意力集中在車擋上而沒(méi)有注意確認(rèn)接觸網(wǎng)狀態(tài)是導(dǎo)致該事件的主要原因；3. 在事件發(fā)生后司機(jī)立即降弓防止事件擴(kuò)大，并在恢復(fù)供電后建議行調(diào)升單弓運(yùn)行，這是在事件處理過(guò)程中司機(jī)做得好的方面。9 月 12 日廈滘車廠信號(hào)樓短進(jìn)路排成長(zhǎng)進(jìn)路事件分析一、事件經(jīng)過(guò)2006 年 9 月 12 日 8：45 分，中鐵二局施工負(fù)責(zé)人蔣朝軍到車廠調(diào)度處申請(qǐng)將L 44 道3/14

9、工程車掛 1 個(gè)平板車轉(zhuǎn)線至L45 道存放； 8：48 分，車廠調(diào)度通知工程車司機(jī)到調(diào)度室拿調(diào)車計(jì)劃單；8：49 分，車廠調(diào)度電話通知乘務(wù)值班員XXX （后臺(tái)監(jiān)控值班員）該項(xiàng)調(diào)車作業(yè)計(jì)劃； XXX接受計(jì)劃并進(jìn)行核對(duì)后便布置XXX （前臺(tái)操作值班員）排列進(jìn)路（第一條進(jìn)路“ L44 道 L 43 道”），前臺(tái)操作值班員按了S44 信號(hào)機(jī)和 D17 信號(hào)機(jī)之后進(jìn)路一直顯示為初選狀態(tài)，光帶顯示藍(lán)色（由于D17 信號(hào)機(jī)不能作為終端信號(hào)機(jī)，進(jìn)路無(wú)法排列）；隨后繼續(xù)按 D15信號(hào)機(jī)，微機(jī)排出S44 D15 進(jìn)路；過(guò)了幾秒鐘之后后臺(tái)監(jiān)控值班員叫前臺(tái)操作值班員取消D17 信號(hào)機(jī)， D17 信號(hào)機(jī)取消后形成S44

10、D27進(jìn)路（計(jì)劃進(jìn)路）；后臺(tái)監(jiān)控值班員確認(rèn)S44D27 進(jìn)路排好后向工程車司機(jī)發(fā)出動(dòng)車指令；9：05 分，按照計(jì)劃將工程車調(diào)至 L45道。二、原因分析1.前臺(tái)操作值班員單獨(dú)上崗時(shí)間不到一個(gè)月，對(duì)微機(jī)聯(lián)鎖設(shè)備操作不熟，沒(méi)有排列過(guò)44L43 道進(jìn)路，是導(dǎo)致發(fā)生此次事件的直接原因；L2. 后臺(tái)監(jiān)控值班員貪圖方便，憑個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)及意愿，在不取消錯(cuò)誤操作的情況下將短進(jìn)路排列成長(zhǎng)進(jìn)路，是導(dǎo)致此次事件的間接原因。10 月 1 日 30522 次設(shè)錯(cuò)廣播事件分析報(bào)告一、事情經(jīng)過(guò)13： 01 分， 30522 次（ 03002）司機(jī) XX、屏蔽門操作員 XX駕駛列車在廣州東上行站臺(tái)停穩(wěn)并按規(guī)定正常開(kāi)車門 / 屏蔽

11、門后設(shè)置廣播（錯(cuò)誤地將廣播設(shè)置為客村廣州東）；13： 06 分，列車關(guān)門后開(kāi)出廣州東；13： 12 分，列車在珠江新城站進(jìn)行開(kāi)關(guān)門作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)有2 名乘客下車之后又上車，司機(jī)當(dāng)時(shí)沒(méi)有太在意；13： 13 分，列車出清珠江新城上行站臺(tái)，車控室和站臺(tái)崗也未曾聯(lián)系司機(jī)；13： 19 分，列車正點(diǎn)到客村上行站臺(tái)；13： 23 分，列車經(jīng)折返線到客村下行站臺(tái)，到達(dá)司機(jī)XX、屏蔽門操作員XX 下車，司機(jī)在站臺(tái)碰到客村站引導(dǎo)員說(shuō)起才知道剛才廣播錯(cuò)了。二、原因分析1. 工作責(zé)任心不強(qiáng)，在設(shè)置目的地碼時(shí)未確認(rèn)顯示屏顯示的起點(diǎn)站和終點(diǎn)站，是導(dǎo)致列車廣播錯(cuò)誤的主要原因。2. 客車司機(jī) XX、屏蔽門操作員 XX在區(qū)間運(yùn)

12、行時(shí)沒(méi)有注意監(jiān)聽(tīng)廣播，“呼喚應(yīng)答”流于形式是導(dǎo)致錯(cuò)誤廣播一直到終點(diǎn)站都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的主要原因。3. 司機(jī) XX在 10 月 1 日上班之前，從 9 月 18 日開(kāi)始掛預(yù)備班，在 9 月 30 日上正線跟車 1 天后第二天即歸班，一段時(shí)間沒(méi)有上正線開(kāi)車，思想上的松懈是導(dǎo)致此次事件的一定原因。4. 屏蔽門操作員 XX 是站務(wù)過(guò)來(lái)支援的，其乘務(wù)方面的業(yè)務(wù)技能及安全意識(shí)較差，客車隊(duì)安排其跟一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間未上線開(kāi)車的人員搭配一個(gè)機(jī)班屬人員配置上的一個(gè)失誤，是導(dǎo)致此次事件的一定原因?！?10.8 ”30516 次氣制動(dòng)故障處理不當(dāng)引發(fā)救援事件分析報(bào)告一、事件經(jīng)過(guò)（一）故障車2006 年 10 月 8 日 305

13、16 次（ 03010 車底），司機(jī) XXX、實(shí)習(xí)司機(jī) XXX、學(xué)員 XXX，11：4/1406 在廣州東正點(diǎn)發(fā)車，出站約20M左右列車失去牽引力、顯示屏顯示“牽引封鎖”，司機(jī)拉停列車，顯示屏“牽引封鎖”信息消失，顯示 B 車位端氣制動(dòng)紅點(diǎn)，司機(jī)報(bào)行調(diào)（ T009）申請(qǐng)到 B 車復(fù)位氣制動(dòng)控制（ F233）自動(dòng)開(kāi)關(guān)，行調(diào)同意，實(shí)習(xí)司機(jī)做好臨時(shí)停車廣播并通知車站；11：10 分，司機(jī)到達(dá)B 車開(kāi)電氣柜門，但是打不開(kāi)柜門；11：11 分左右，司機(jī)將柜門打不開(kāi)情況報(bào)行調(diào)，之后，實(shí)習(xí)司機(jī)到達(dá)并與司機(jī)輪換著開(kāi)柜門，但是依然不能打開(kāi)，11：15 左右，行調(diào)來(lái)電話確認(rèn)故障處理情況并問(wèn)列車是否停在站臺(tái)區(qū)域、能

14、否清客并建議清客，司機(jī)申請(qǐng)?jiān)俳o 2 分鐘時(shí)間處理，行調(diào)同意司機(jī)繼續(xù)處理；11：18 分，行調(diào)要求司機(jī)清客準(zhǔn)備救援，此時(shí)值班站長(zhǎng)從司機(jī)室上車，引導(dǎo)乘客到B、A 車，站臺(tái)開(kāi)屏蔽門，司機(jī)確認(rèn)無(wú)乘客在 C車客室，開(kāi)門清客；清客完畢，司機(jī)關(guān)好車門，并繼續(xù)嘗試打開(kāi)B 車電氣柜門；11：22 分，打開(kāi)了柜門并復(fù)位了F233 自動(dòng)開(kāi)關(guān)，故障消失，立即報(bào)告行調(diào)，行調(diào)取消救援。11：23，列車啟動(dòng) 5M左右，又出現(xiàn)同樣的故障，司機(jī)立即報(bào)行調(diào)，并申請(qǐng)切除B 車的B05，行調(diào)同意；司機(jī)到現(xiàn)場(chǎng)切除了該節(jié)車的兩個(gè)B05，返回司機(jī)室；待B 車排氣完畢，司機(jī)嘗試動(dòng)車發(fā)現(xiàn)故障依然存在；11：28 分，行調(diào)要求司機(jī)立刻準(zhǔn)備救援，

15、司機(jī)施加停車制動(dòng)并馬上叫實(shí)習(xí)司機(jī)去做連掛準(zhǔn)備；11：29 分，副司機(jī)切除了 A 車的 B05 回司機(jī)室與司機(jī)確認(rèn)時(shí)發(fā)現(xiàn)還沒(méi)有跟行調(diào)明確救援車來(lái)車方向，于是打電話給行調(diào)確認(rèn)；11 ：32 分，司機(jī)申請(qǐng)打氣制動(dòng)旁路，當(dāng)時(shí)行調(diào)沒(méi)有同意；之后行調(diào)來(lái)電話告訴司機(jī)可以嘗試打氣制動(dòng)旁路動(dòng)車；同時(shí)， 司機(jī)叫副司機(jī)到 A 車恢復(fù)已切除的 B05；但是，此時(shí)司機(jī)看著故障車的氣制動(dòng)紅點(diǎn)沒(méi)有消失，擔(dān)心抱閘走車，擦傷輪對(duì)，就沒(méi)有打旁路，并打電話給行調(diào)說(shuō)：“由于該節(jié)車紅點(diǎn)沒(méi)有消失，怕抱閘走車，不打旁路了”，于是，行調(diào)叫司機(jī)做好救援連掛準(zhǔn)備；11：36 分，司機(jī)施加停車制動(dòng)，切除C 車的 B05，11： 39 分到聯(lián)掛端

16、A 車司機(jī)室指揮救援司機(jī)連掛，聯(lián)掛妥當(dāng)后，緩解停車制動(dòng)及切除連掛端A 車的 B05；11： 43 到運(yùn)行端準(zhǔn)備指揮動(dòng)車，此時(shí)發(fā)現(xiàn)司機(jī)臺(tái)“所有氣制動(dòng)緩解“指示燈不亮，且顯示屏B 車的氣制動(dòng)紅點(diǎn)依然存在，司機(jī)擔(dān)心抱閘，沒(méi)有立即指揮動(dòng)車；之后行調(diào)跟司機(jī)確認(rèn)所有的B05 已切除，命令司機(jī)動(dòng)車；11：46 分，故障車司機(jī)指揮救援車司機(jī)動(dòng)車。二、事件分析：1. 司機(jī) XXX 根據(jù)廣州地鐵三號(hào)線列車故障處理指南（第二版）中第八項(xiàng)中第一條：“進(jìn)入制動(dòng)系統(tǒng)菜單后發(fā)現(xiàn)有對(duì)應(yīng)單元車的氣制動(dòng)不能緩解，檢查對(duì)應(yīng)車的（ A 車 HC-F133， B 車 HC-F233）是否跳閘 ”進(jìn)行處理時(shí)，由于柜門較緊，司機(jī)業(yè)務(wù)不熟練

17、，用了較長(zhǎng)時(shí)間才打開(kāi)電氣柜門，復(fù)位了 F233 自動(dòng)開(kāi)關(guān)；2. 司機(jī) XXX對(duì)規(guī)章和行調(diào)的指令執(zhí)行有不到位的情況； YS18 行車組織規(guī)則（三號(hào)線首通段） 9.2.4.2 條“司機(jī)對(duì)客車的故障處理，原則上為 3 分鐘，司機(jī)確認(rèn)無(wú)法處理或3 分鐘后還無(wú)法動(dòng)車時(shí)，通過(guò)行調(diào)向赤沙DCC檢調(diào)提出技術(shù)支援的需求，同時(shí)繼續(xù)處理故障?！?，司機(jī)沒(méi)有及時(shí)請(qǐng)求技術(shù)支援，在故障第二次出現(xiàn)行調(diào)要求救援時(shí)，還希望繼續(xù)處理故障，沒(méi)有主動(dòng)進(jìn)行救援準(zhǔn)備工作，對(duì)此條規(guī)定沒(méi)有執(zhí)行到位；3. 司機(jī) XXX 新單獨(dú)，經(jīng)驗(yàn)較欠缺，心理緊張，在事件中，一會(huì)是司機(jī)接行調(diào)電話，一會(huì)又是實(shí)習(xí)司機(jī)接電話，增加了溝通的環(huán)節(jié)；在接聽(tīng)行調(diào)命令時(shí)，過(guò)于

18、緊張，需要行調(diào)提醒；4.司機(jī) XXX業(yè)務(wù)技能不足，在切除故障車的B05 及確認(rèn)其他兩節(jié)車的氣制動(dòng)緩解正常后，5/14發(fā)現(xiàn)故障車仍有氣制動(dòng)紅點(diǎn)，且司機(jī)臺(tái)“所有氣制動(dòng)緩解”指示燈不亮，在申請(qǐng)操作氣制動(dòng)旁路后，思慮再三，擔(dān)心抱閘，又電話通知行調(diào)說(shuō)不操作旁路開(kāi)關(guān)了，延誤了處理故障時(shí)間。11 月 3 日車廠派班員擅自下達(dá)行車指示事件分析一、事情經(jīng)過(guò)2006 年 11 月 3 日早上 4：38 分，分部安全員與客車隊(duì)長(zhǎng)到赤沙車廠檢查三號(hào)線列車早班出廠情況，在車廠派班室行車指示欄中發(fā)現(xiàn)有一條由當(dāng)班車廠派班員×××寫的行車指示：“早班出廠司機(jī)檢車時(shí)不要降弓，以防出現(xiàn)受電弓紅點(diǎn)”，

19、由于分部和車隊(duì)之前都沒(méi)有出過(guò)該項(xiàng)規(guī)定，于是溫榮輝向×××詢問(wèn)該行車指示來(lái)源，是哪里要求這樣做的。×××回答說(shuō)沒(méi)有人要求，是其自己寫的，同時(shí)解釋說(shuō)之前曾經(jīng)與車輛檢修調(diào)度那邊溝通過(guò)，認(rèn)為可以這樣操作?？紤]到該項(xiàng)指示嚴(yán)重違反相關(guān)作業(yè)規(guī)定，檢查人員當(dāng)即要求×××將該項(xiàng)指示擦掉。并對(duì)已經(jīng)出勤并接受了該項(xiàng)行車指示的人員進(jìn)行解釋，以免造成后續(xù)影響。二、事件分析1. 當(dāng)班車廠派班員×××安全意識(shí)薄弱，不清楚自身崗位職責(zé)，擅自下達(dá)存在嚴(yán)重安全隱患行車指示；2.該項(xiàng)行車指示嚴(yán)重違反了客車司機(jī)手冊(cè)

20、（三號(hào)線首通段）中的條“檢查列車走行部時(shí)，必須確認(rèn)列車已降下受電弓”，給檢車人員人身安全帶來(lái)極大的安全隱患。11 月 4 日 40346 次停站超過(guò)規(guī)定時(shí)間未報(bào)行調(diào)分析報(bào)告一、 事件經(jīng)過(guò) :21:04 分 40149 次（ 001002 車，司機(jī)駕駛列車晚點(diǎn) 50 秒到達(dá)大學(xué)城南下行站臺(tái)開(kāi)門后，有三名乘客向司機(jī)反映他們坐過(guò)了站，問(wèn)司機(jī)是否還有車回大學(xué)城北站。司機(jī)此時(shí)聽(tīng)到上行站臺(tái)列車司機(jī)呼喚應(yīng)答的聲音，得知上行尾班車在上行站臺(tái)停穩(wěn)，于是用對(duì)講機(jī)呼上行 40346 次（ 005006 車）列車司機(jī)，上行 40346 次列車司機(jī)回應(yīng)。40149 次司機(jī) XXX通知 40346 次司機(jī) XXX“現(xiàn)在下

21、行有三名乘客坐過(guò)了站，你們是否等一下，讓他們坐車回大學(xué)城北”。 40346 次司機(jī)考慮到是尾班車于是回答“好”，并通知車控室派人到下行站臺(tái)引導(dǎo)乘客到上行站臺(tái)上車，同時(shí)司機(jī)陳偉銳也馬上叫乘客過(guò)去上行站臺(tái)坐車，并報(bào)車控室，但報(bào)了3 次車控室都沒(méi)有回應(yīng)。21:05 分司機(jī) XXX通過(guò)電臺(tái)聽(tīng)到40346 次司機(jī)把情況報(bào)車控室后，關(guān)門晚點(diǎn)100 秒駕駛列車從大學(xué)城南下行站臺(tái)開(kāi)出，21:08 分列車晚點(diǎn) 100 秒到達(dá)新造站。21:06 分 40346 次大學(xué)城南上行站臺(tái)多停80 秒，確認(rèn)乘客上車完畢后，關(guān)門晚點(diǎn)120 秒駕駛列車出站，到達(dá)萬(wàn)勝圍晚點(diǎn)120 秒。二、存在不足 :1. 40149 次及 40

22、346 次司機(jī)發(fā)現(xiàn)乘客坐過(guò)站及后續(xù)的處理情況都沒(méi)有第一時(shí)間報(bào)行調(diào)；2. 40346 次司機(jī)行車意識(shí)不強(qiáng)，等待乘客上車時(shí)只考慮通知車站為乘客服務(wù)，沒(méi)有考慮到列車停站超時(shí)而報(bào)行調(diào)；3. 大學(xué)城南下行站臺(tái)司機(jī)在立崗處用對(duì)講機(jī)呼叫不到車控室時(shí)，沒(méi)有通知行調(diào)轉(zhuǎn)告車站。三、 好的方面 :1. 乘客求助時(shí)，司機(jī)能第一時(shí)間通知車站協(xié)助處理；2. 司機(jī)服務(wù)意識(shí)較強(qiáng)，乘客向其求助時(shí)，能主動(dòng)指引、幫助乘客。6/14“ 11.6 ”三號(hào)線客村站誤通知3574 次工程車進(jìn)路事件分析報(bào)告一、事件經(jīng)過(guò)2006 年 11 月 6 日凌晨 0： 304：00 分中鐵二局在三號(hào)線客村上、下行線客村上、下行鐵門處進(jìn)行接觸網(wǎng)膨脹元件

23、連接及調(diào)整施工。開(kāi)行中鐵二局軌道車，掛一節(jié)平板車，車次 3574 次，添乘司機(jī) XXX,學(xué)員 XXX。11 月 5 日 23：12 分，客村交 3574 次司機(jī) 209 號(hào)調(diào)度命令（行調(diào)T048），命令內(nèi)容：（ 1）因中鐵二局作業(yè)需要，準(zhǔn)客大上行鐵門處至客村上行線加開(kāi)3574 次，返程客村下行線至客大下行鐵門處加開(kāi)3573 次；（ 2）3574 次/3573 次進(jìn)出客大鐵門至客村上下行線按調(diào)車方式辦理；（ 3）3574 次到客村上行線待令。11 月 6 日 1：15 分，客村交 3574 次司機(jī) 210 號(hào)調(diào)度命令（行調(diào)T048），命令內(nèi)容：（ 1）自發(fā)令時(shí)起，客大上下行鐵門處至客村上下行正線

24、（含客村折返線）線路封鎖；（2）準(zhǔn) 3574 次進(jìn)入該封鎖線路并往返運(yùn)行；（3） 3574 次作業(yè)完畢后到客村下行線待令。2： 50 分， 3574 次在客村上行線作業(yè)完后添乘司機(jī)按施工負(fù)責(zé)人要求向三號(hào)線客村聯(lián)系開(kāi)往客村下行線作業(yè)，3574次按車站調(diào)車方式進(jìn)入折返線并在折返線停穩(wěn)，進(jìn)行換端時(shí)，添乘司機(jī)在折返線通過(guò)對(duì)講機(jī)聽(tīng)到車控室通知車站人員去撤除下行站臺(tái)頭端的紅閃燈。3： 00 分，添乘司機(jī)在折返線接到客村車控室通知：“3574 次憑地面信號(hào)動(dòng)車至客村下行站臺(tái)并且同意越過(guò)X602 信號(hào)機(jī)紅燈，出清站臺(tái)后停穩(wěn)通知車控室”, 司機(jī)復(fù)誦，確認(rèn)X607信號(hào)機(jī)開(kāi)放黃燈、道岔正確。3： 05 分， 357

25、4 次動(dòng)車，在進(jìn)站時(shí)發(fā)現(xiàn)客村下行頭端處有一組地線（防護(hù)紅閃燈已經(jīng)撤除），添乘司機(jī)馬上通知中鐵二局司機(jī)停車，機(jī)車在距地線80M 外停穩(wěn)。添乘司機(jī)呼叫“三號(hào)線客村車控室”，車站回應(yīng)“車控室有”，于是添乘司機(jī)將下行頭端處有一組地線情況報(bào)車控室，但是此時(shí)車控室沒(méi)有回應(yīng)。3： 15 分，車控室通知添乘司機(jī)現(xiàn)在按手搖道岔辦理客村下行站臺(tái)至客大下行鐵門處的進(jìn)路。3： 30 分，車站排列好進(jìn)路后，3574 次憑車站的“道岔開(kāi)通好了”信號(hào)動(dòng)車。4： 05 分， 3574 次作業(yè)完畢，作業(yè)過(guò)程安全無(wú)事。二、事件分析：（一）、存在不足1.由于三號(hào)線客村站計(jì)軸電路限制，正常排路時(shí)需要出清客村下行站臺(tái)才可以在LSMC排

26、列客村下行站臺(tái)到折返線 / 存 2 道的進(jìn)路；但是當(dāng)天是工程車在封鎖區(qū)域內(nèi)作業(yè)（行調(diào)發(fā)布了封鎖命令），添乘司機(jī)在車站通知超出封鎖區(qū)域調(diào)車時(shí)沒(méi)有足夠高的全面安全意識(shí)，司機(jī)誤以為車站通知人員去撤除下行站臺(tái)頭端的紅閃燈已經(jīng)過(guò)行調(diào)同意并拆除接地線，存在臆測(cè)現(xiàn)象，沒(méi)有及時(shí)溝通發(fā)現(xiàn)車站錯(cuò)誤下達(dá)的行車指令是造成此次事件的主要原因。2.添乘司機(jī)在作業(yè)前已接行調(diào)通知地線掛接的位置，并記錄在調(diào)度命令背面；而且209 號(hào)調(diào)度命令第二點(diǎn)注明“ 3574/3573 次進(jìn)出客大鐵門至客村上下行線按調(diào)車方式辦理”, 司機(jī)在超出站界調(diào)車時(shí)，在非正常情況下調(diào)車作業(yè)時(shí)，未向車站/ 行調(diào)主動(dòng)詢問(wèn)進(jìn)路情況，是造成本次事件的次要原因。

27、（二）、好的方面1. 本次事件中添乘司機(jī)對(duì)進(jìn)路了望到位，在 3574 次從折返線開(kāi)往客村下行站臺(tái)的過(guò)程中，機(jī)車一出彎道，下行頭端所掛地線一出現(xiàn)在視野范圍內(nèi)便能發(fā)現(xiàn)并立即要求司機(jī)停車，停車位置距離地線位置還有 80 多 M，這是此次事件中添乘司機(jī)做得好的方面。7/1411 月 7 日工程車越過(guò)紅閃燈事件分析報(bào)告一、事件經(jīng)過(guò)2006 年 11 月 7 日， 4524 次司機(jī)按 289 號(hào)調(diào)度命令“ 1、準(zhǔn)車廠出段線加開(kāi)4524 次，返程出段線車廠加開(kāi) 4523 次。 2、 4524/4523 次憑地面信號(hào)顯示行車。 3、4524 次到轉(zhuǎn)換軌道待令?！?，駕駛 G411 機(jī)車到高架、標(biāo)進(jìn)行壓道作業(yè)。0

28、:55 分 4524 次列車到達(dá)轉(zhuǎn)換軌待令。0:59 分 4524 次司機(jī)收到 290 號(hào)調(diào)度命令“ 1、自發(fā)令時(shí)起，出段線高架、標(biāo)上下行線路封鎖。 2、準(zhǔn) 4524 次進(jìn)入該封鎖線路并往返運(yùn)行。 3、 4524 次作業(yè)完畢后到轉(zhuǎn)換軌道待令。”。司機(jī)按行調(diào)的命令內(nèi)容進(jìn)行壓道作業(yè)。1:13 分 4524 次憑地面引導(dǎo)信號(hào)到達(dá)S1408 信號(hào)機(jī)前待令。 1:15 分行調(diào)命令4524 次憑S1404信號(hào)機(jī)開(kāi)放信號(hào)道轉(zhuǎn)換軌道。1:23 分 4524 次到達(dá)轉(zhuǎn)換軌道， 1:25 分行調(diào)命令司機(jī)憑地面信號(hào)到高架標(biāo)上行鐵門處換端。1:32 分 4524 次到達(dá)高架標(biāo)鐵門處后司機(jī)報(bào)行調(diào)，行調(diào)命令司機(jī)到達(dá)引導(dǎo)信

29、號(hào)越過(guò)該信號(hào)機(jī)。運(yùn)行途中行調(diào)向司機(jī)發(fā)布口頭命令“4524 次憑信號(hào)到新造上行站臺(tái)待令”，司機(jī)復(fù)誦。1:45 分司機(jī)限速 15km/h 準(zhǔn)備進(jìn)入新造上行站臺(tái)，在離上行尾端墻約S1402 信號(hào)機(jī)前憑S1410 信號(hào)機(jī)的引導(dǎo)5M 的欄桿處的兩條欄桿后發(fā)現(xiàn)一盞紅閃燈。司機(jī)立即拍下緊急停車按鈕停車，停車后機(jī)車已越過(guò)紅閃燈約10M ，并壓著 X1418 信號(hào)機(jī)。司機(jī)立即報(bào)行調(diào)并用電臺(tái)與車控室聯(lián)系，但車控室沒(méi)人回應(yīng)，行調(diào)接到司機(jī)匯報(bào)后命令司機(jī)原地待令。1:50 分車站派人收回紅閃燈，1:55 分行調(diào)命令司機(jī)駕駛機(jī)車越過(guò)S1405 信號(hào)機(jī)后換端。2:00 分行調(diào)命令 4523 次憑地面信號(hào)經(jīng)入段線回廠，2:2

30、0 分 4523 次回到車廠。二、存在不足1. 此次事件充分暴露出 4524 次司機(jī)、車長(zhǎng)在值乘過(guò)程中了望不徹底、不認(rèn)真，沒(méi)有認(rèn)真做到工程車司機(jī)手冊(cè)第條“司機(jī)在駕駛時(shí)應(yīng)集中精力，謹(jǐn)慎駕駛，不間斷了望，確認(rèn)各種行車信號(hào)，嚴(yán)格按規(guī)定速度運(yùn)行 , 不超速、不臆測(cè)運(yùn)行?！?。雖然車站沒(méi)有按規(guī)定設(shè)置紅閃燈，將紅閃燈放在上行尾端墻站臺(tái)邊緣欄桿后面（按規(guī)定應(yīng)該放置線路中間便于司機(jī)確認(rèn)的地方），從現(xiàn)場(chǎng)看也可以從兩欄桿中間看到紅閃燈的顯示，了望距離是滿足要求的，但司機(jī)、車長(zhǎng)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致列車越過(guò)紅閃燈；2. 司機(jī)、車長(zhǎng)安全意識(shí)不強(qiáng)，安全預(yù)想不足。當(dāng)天出勤時(shí)都抄寫了正線客車調(diào)試的時(shí)間及運(yùn)行范圍，但在工程車進(jìn)入客

31、車調(diào)試的區(qū)域時(shí)，沒(méi)有引起重視，沒(méi)有做到多問(wèn)行調(diào)一句的聯(lián)控要求，沒(méi)有意識(shí)到需要加強(qiáng)了望，最終導(dǎo)致沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)紅閃燈；3. 進(jìn)入、離開(kāi)封鎖區(qū)域時(shí)沒(méi)有加強(qiáng)了望，確認(rèn)防護(hù)措施是否已撤除；4. 司機(jī)、車長(zhǎng)和準(zhǔn)司機(jī)三人值乘分工不明確，互控不到位。司機(jī)與準(zhǔn)司機(jī)進(jìn)行呼喚應(yīng)答作業(yè)，但車長(zhǎng)卻在一旁不參與，起不到聯(lián)控作用，導(dǎo)致六只眼睛都沒(méi)有看到尾端墻處的紅閃燈，同時(shí)也說(shuō)明他們?cè)谥党诉^(guò)程中精力不夠集中，“手指口呼”制度執(zhí)行不夠徹底；另外，司機(jī)、車長(zhǎng)接到行調(diào)命令和作業(yè)計(jì)劃后沒(méi)有詳細(xì)向本班所有人員傳達(dá)并確認(rèn)所有人員清楚，所以在事后了解準(zhǔn)司機(jī)時(shí)，準(zhǔn)司機(jī)對(duì)整個(gè)作業(yè)內(nèi)容及命令不是很清楚，這樣是很難發(fā)揮出互控作用。三、好的方面1

32、. 從司機(jī)與行調(diào)錄通話音中了解到，司機(jī)在整個(gè)作業(yè)過(guò)程中都能積極、主動(dòng)地與行調(diào)保持不斷地聯(lián)系。行調(diào)發(fā)布口頭命令，司機(jī)不清楚時(shí)都能再次確認(rèn)清楚后再動(dòng)車；2.司機(jī)晚上作業(yè)在沒(méi)有限速要求的情況下，整個(gè)作業(yè)過(guò)程機(jī)車的運(yùn)行速度控制在15km/h 左右，沒(méi)有趕點(diǎn)提早結(jié)束作業(yè)的思想；3.司機(jī)發(fā)現(xiàn)紅閃燈時(shí)，能及時(shí)采取緊急停車措施。8/1411 月 12 日四號(hào)線尾班車帶乘客到車廠事件通報(bào)一、事件經(jīng)過(guò)11 月 12 日晚 20： 45 分，新造站客運(yùn)值班員 XXX為了及早完成當(dāng)班票務(wù)工作，未執(zhí)行崗位流程提前對(duì) TVM進(jìn)行結(jié)帳列印工作，并安排跟崗客運(yùn)值班員 XX（從車務(wù)一部調(diào)入）替代自己到站臺(tái)負(fù)責(zé)尾班車的清客工作。

33、21:22 分 40247 次（ 007008 車）在新造下行站臺(tái)停穩(wěn)，司機(jī)打開(kāi)屏蔽門、車門，進(jìn)行清客廣播（播了兩次）。播完清客廣播后，司機(jī)打開(kāi)通道門確認(rèn)清客情況。21:25 分 40247 次列車離開(kāi)新造下行站臺(tái)。21:43 分列車在洗車線 3 道停穩(wěn)，車上人員下車時(shí)，發(fā)現(xiàn)有一名乘客（大學(xué)城學(xué)生），經(jīng)了解，該名乘客當(dāng)時(shí)在車廂睡覺(jué)，并聽(tīng)耳機(jī)，本來(lái)想在大學(xué)城南站下車的。此時(shí)司機(jī)叫兩名學(xué)員把該乘客帶到派班室，在相關(guān)人員的協(xié)助下，該名學(xué)生 21:55 分自行離開(kāi)了車廠，并沒(méi)有投訴。22： 22 分，車站接到車廠的電話，反映有一名乘客隨尾班車 40247 次進(jìn)入車廠。據(jù)調(diào)查，當(dāng)班客值張國(guó)驅(qū)在清客前向駱

34、毅交代了清客時(shí)要從車尾向車頭走，清客后向司機(jī)報(bào)告。負(fù)責(zé)尾班車的清客工作的車站人員看到在靠近第一節(jié)車廂的位置有一名乘客在玩手機(jī)并帶著耳機(jī)在聽(tīng) mp3，沒(méi)有檢查胸卡就誤以為是跟車回廠的員工，之后就報(bào)司機(jī)清客完畢并向司機(jī)顯示“好了”信號(hào)。二、事件分析：1. 當(dāng)班客值 XXX 沒(méi)有嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，私自簡(jiǎn)化自己的崗位流程并且布置工作沒(méi)有交代清楚（沒(méi)有向 XX 交代好有關(guān)的事項(xiàng)，包括要檢查隨車人員的胸卡、沒(méi)有詢問(wèn)隨車人員是否是跟車回車廠、向司機(jī)報(bào)告隨車人數(shù)）是本次事件的主要原因。2. 跟崗客值 XX 工作責(zé)任心不強(qiáng)，清客時(shí)明知列車上有人，卻沒(méi)有認(rèn)真檢查詢問(wèn)，臆測(cè)行事是本次事件的主要原因。3. 在 XX

35、沒(méi)有按要求向司機(jī)匯報(bào)跟車人數(shù)時(shí)，車控室的行車值班員和值班站長(zhǎng)沒(méi)有立即指出其錯(cuò)誤，沒(méi)有及時(shí)了解列車清客情況是本次事件的次要原因。4. 40247 次司機(jī) XXX在打開(kāi)通道門確認(rèn)清客情況時(shí)，在車站清客工作人員 XX 沒(méi)有把隨車人數(shù)報(bào)告給司機(jī)的情況下，司機(jī)不能主動(dòng)向 XX或車控室詢問(wèn)，是本次事件的次要原因。三、定性根據(jù)車務(wù)二部安全、票務(wù)違章分類管理辦法安全三類違章第 4 條“退出服務(wù)的列車，未做好清客工作，將乘客帶進(jìn)輔助線或車廠”，本次事件定性為三類違章。11 月 25 日 30403 次未認(rèn)真確認(rèn)路票事件分析一、事件經(jīng)過(guò)2006 年 11 月 25 日 8：31 分，司機(jī) XXX值乘 30403

36、次列車（車底： 03011）從大石站開(kāi)出。8： 37 分，列車到達(dá)瀝滘下行站臺(tái)，司機(jī) XXX開(kāi)車門后出去交舊路票，然后接新路票。交接新路票的時(shí)候，車站值班員先跟司機(jī)確認(rèn)（當(dāng)時(shí)司機(jī)只注意到路票的車次、區(qū)段、行車專用章、日期是否正確，沒(méi)有注意到電話記錄號(hào)與車次的填寫位置，同一機(jī)班的司機(jī)也只留意到車次“ 30403”正確而沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)其他各項(xiàng)內(nèi)容），司機(jī)復(fù)誦后拿路票關(guān)車門，憑車站值班員的發(fā)車信號(hào)，司機(jī)鳴笛回示后駕駛列車出站。8： 47 分， 30403 次列車到達(dá)大塘下行站臺(tái)，司機(jī)出來(lái)交接路票的時(shí)候，大塘站值班員發(fā)現(xiàn)舊路票的電話記錄號(hào)和車次的位置填寫錯(cuò)誤（將“車次 30403”填寫在電話記錄號(hào)位置，

37、將“電話記錄號(hào) 07019”填寫在車次位置）。9/14二、事件分析1. 當(dāng)值司機(jī)嚴(yán)重違反本崗位作業(yè)流程，簡(jiǎn)化作業(yè)程序，沒(méi)有逐項(xiàng)認(rèn)真確認(rèn)路票“電話記錄號(hào)、車次、閉塞區(qū)段、行車專用章、值班員姓名、日期”是造成本次事件的主要原因。2. 司機(jī)工作責(zé)任心不強(qiáng)，在復(fù)誦路票時(shí)沒(méi)有用心去復(fù)誦，想到最后一趟車就要下班就思想放松，是造成本次事件的主要原因。12 月 1 日試車線補(bǔ)碴作業(yè)車廠調(diào)度未按程序掛地線事件分析一、 事件經(jīng)過(guò) :2006 年 12 月 1 日 20:07 分，工建四按計(jì)劃請(qǐng)點(diǎn)試車線補(bǔ)碴作業(yè)，車廠調(diào)度批準(zhǔn)后把工程車（ G412兩個(gè)平板車）調(diào)到材料線 21 道，工建人員裝石碴。23:30 分，車廠

38、調(diào)度 xxx 接到工建四負(fù)責(zé)人伍青山用對(duì)講機(jī)呼叫“石碴已裝完可以通知供電人員掛地線”（此前，伍青山多次強(qiáng)調(diào)供電人員工作太慢，要求要提前通知供電去試車線掛地線，但車廠調(diào)度說(shuō)要待工程車進(jìn)入試車線后才能掛地線），就通知電調(diào)“工建四已裝料完畢，可以去掛地線”。23:35 分，車廠調(diào)度電話聯(lián)系供電輪值“工建四已請(qǐng)點(diǎn)，正調(diào)車去試車線，工程車到達(dá)試車線后就可以掛地線”。23:48 分，工程車運(yùn)行距試車線入口的 2123隔離開(kāi)關(guān)前約 50M 發(fā)現(xiàn)此該處已掛有一組地線，于是報(bào)車廠調(diào)度 XXX。車廠調(diào)度 XXX 立即前往現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，情況屬實(shí)，于是用對(duì)講機(jī)呼叫供電四人員，但無(wú)應(yīng)答。隨后，車廠調(diào)度XXX 返回調(diào)度室，并

39、通知電調(diào)要求將試車線的地線先拆除，讓工程車進(jìn)入試車線后再掛地線。然后再到現(xiàn)場(chǎng)，要求供電人員將2123開(kāi)關(guān)處的地線拆除。0:05 分地線拆除，車廠調(diào)度通知司機(jī)可以動(dòng)車，并提醒前方試車線東頭還有一組地線，讓供電人員跟車前往拆除，車廠調(diào)度返回調(diào)度室。0:15 電調(diào)通知“試車線兩組地線已拆除”，隨后工程車進(jìn)入施工地點(diǎn)。0:24 分電調(diào)通知試車線兩組地線已掛好，車廠調(diào)度用對(duì)講機(jī)通知工建四人員可以下車作業(yè)。1:54 分工建四作業(yè)銷點(diǎn)，車廠調(diào)度通知信號(hào)樓。1:56 分通知電調(diào)“工建四已經(jīng)作業(yè)完畢，可以拆地線讓工程車出試車線”。2:08 分電調(diào)通知試車線兩組地線拆除，并通知信號(hào)樓。隨后工程車開(kāi)出試車線返回工程

40、車庫(kù)。二、存在不足 :1. 車廠調(diào)度 XXX嚴(yán)重違反了行車設(shè)備維修施工管理規(guī)定（三、四號(hào)線）第10.8.3.7 條b） f ）款“車廠調(diào)度確認(rèn)線路出清（如需工程車配合時(shí)，工程車已進(jìn)入作業(yè)區(qū)），可以停電掛地線，向電調(diào)申請(qǐng)接觸網(wǎng) / 軌停電掛地線”，且“明知故犯”，因?yàn)槭┕と藛T的催促就把程序拋之腦后了，在工程車還未到位的情況下就通知電調(diào)去掛地線。存在執(zhí)行規(guī)章的自覺(jué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性不夠及“違章盲干”的現(xiàn)象。2. 車廠調(diào)度班前預(yù)想不足，沒(méi)有充分考慮到底應(yīng)該先干什么，后干什么，沒(méi)有合理安排調(diào)車作業(yè)計(jì)劃；在作業(yè)過(guò)程沒(méi)有認(rèn)真監(jiān)督、檢查和落實(shí)施工區(qū)域的各項(xiàng)安全措施，調(diào)車過(guò)程中沒(méi)有監(jiān)控工程車動(dòng)態(tài)。體現(xiàn)出安全意識(shí)較差。

41、3. 對(duì)于無(wú)法控制的環(huán)節(jié)沒(méi)有多注意，而是想當(dāng)然，存在嚴(yán)重的臆測(cè)行車。車廠調(diào)度張衛(wèi)華在工程車未到達(dá)試車線前就通知電調(diào)安排供電人員掛地線，認(rèn)為平時(shí)供電掛地線比較慢（平時(shí)試車線掛地線需 40 分鐘左右），利用時(shí)間差，可以將工程車調(diào)到位后，供電的人員就剛好到。通知電調(diào)安排供電人員掛地線后感覺(jué)此做法有不妥后，隨即通知供電輪值要求待工程車進(jìn)入試車線后再掛地線，依賴供電人員去控制工程車進(jìn)入試車線后再掛地10/14線，沒(méi)有立即通知信號(hào)樓扣停工程車并趕到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控，存在嚴(yán)重的依賴思想。4. 與電調(diào)溝通不清，沒(méi)有要求掛地線前要先到調(diào)度室確認(rèn)掛地線的位置，沒(méi)有進(jìn)一步主動(dòng)跟進(jìn)下去，以致地線掛沒(méi)掛都不清楚，沒(méi)有把好安全關(guān)

42、。三、好的方面：工程車司機(jī) XXX在工程車進(jìn)入試車線時(shí)能認(rèn)真了望，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了掛在 2123 隔離開(kāi)關(guān)處的接地線并在其前 40M停車，防止了一起工程車撞接地線事件。12 月 7 日三號(hào)線時(shí)刻表演練石牌橋站道岔方向錯(cuò)誤事件分析一、事件經(jīng)過(guò)2006 年 12 月 7 日三號(hào)線進(jìn)行 Y3006時(shí)刻表演練， 5：35 分石牌橋站組織排列石牌橋下行至崗頂上行進(jìn)路，值班站長(zhǎng)XXX 與客運(yùn)值班員XXX 到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)， W1804為右位（開(kāi)通正線），于是人工轉(zhuǎn)動(dòng)到左位（開(kāi)通渡線），隨后值班站長(zhǎng)與客運(yùn)值班員到W1802道岔處確認(rèn)W1802 為右位（開(kāi)通正線），于是人工轉(zhuǎn)動(dòng)到左位（開(kāi)通渡線）。值班站長(zhǎng)報(bào)車控室為“ W1

43、802開(kāi)通右位，尖軌密貼，只掛不鎖?！避嚳厥覂?nèi)頂行車值班員崗的站長(zhǎng)回復(fù)“W1802應(yīng)該是左位?！庇谑侵蛋嗾鹃L(zhǎng)和客運(yùn)值班員又重新回到原地再次確認(rèn)道岔開(kāi)通位置，當(dāng)時(shí)值班站長(zhǎng)思路模糊，認(rèn)為自己將W1802開(kāi)通右位看成開(kāi)通左位，于是叫客運(yùn)值班員重新再搖道岔，客運(yùn)值班員沒(méi)有提出異議，就按值班站長(zhǎng)的命令再搖W1802（從左位搖到右位，開(kāi)通正線）。在搖完道岔后值班站長(zhǎng)報(bào)車控室“W1802開(kāi)通左位，尖軌密貼，只掛不鎖，石牌橋下行站臺(tái)至崗頂上行站臺(tái)的進(jìn)路已準(zhǔn)備好，人員已到安全位置”（此時(shí)W1802實(shí)際在錯(cuò)誤的右位位置）。下線路人員約6：07 分出清線路。石牌橋站與崗頂站辦理下行第一趟30201 次列車閉塞。6：

44、44 分司機(jī)駕駛 30201 次列車在石牌橋下行停穩(wěn)，6： 47 分交接路票后動(dòng)車離開(kāi)石牌橋下行，司機(jī)駕駛列車（速度約15KM/H）運(yùn)行到W1802前約 20M 時(shí)，駕駛室內(nèi)人員均發(fā)現(xiàn)W1802道岔開(kāi)通方向錯(cuò)誤，司機(jī)立即施加快速制動(dòng)，列車在W1802道岔前 10M 停車，司機(jī)報(bào)行調(diào)并通知車站W(wǎng)1802位置不正確。二、原因分析1. 值班站長(zhǎng) XXX 排列石牌橋下行到崗頂上行站臺(tái)進(jìn)路的過(guò)程中，在搖動(dòng) W1802岔到左位并加鎖后，向車控室匯報(bào)時(shí)誤說(shuō)成道岔開(kāi)通右位。車控室內(nèi)站長(zhǎng)復(fù)誦時(shí)發(fā)現(xiàn)右位是錯(cuò)的，要求再確定。此時(shí)值班站長(zhǎng)思維混亂，辨別不清道岔位置，用自己所理解的方法去確認(rèn)道岔位置，向值班員下達(dá)錯(cuò)誤指

45、令：“將道岔?yè)u回來(lái)”。值班站長(zhǎng)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)不扎實(shí)，對(duì)道岔左右位的辨別認(rèn)知不深刻、方法錯(cuò)誤，被指出錯(cuò)誤后不認(rèn)真核對(duì)便盲目指揮，是此次事件的主要原因。2. 值班員 XXX 在第一次搖動(dòng) W1802道岔時(shí)，認(rèn)為是開(kāi)通左位，但聽(tīng)到值班站長(zhǎng)錯(cuò)誤匯報(bào)成右位時(shí)，便拿不定主意，有疑問(wèn)不敢說(shuō)出，盲從地執(zhí)行值班站長(zhǎng)的錯(cuò)誤指令將道岔?yè)u到錯(cuò)誤位置。值班員業(yè)務(wù)生疏，沒(méi)有自信確定自己的判斷，又未及時(shí)提出疑問(wèn)，是此次事件的次要原因。3. 崗頂行車值班員崗位的中心站長(zhǎng)，在發(fā)現(xiàn)值班站長(zhǎng)匯報(bào)道岔開(kāi)通位置錯(cuò)誤時(shí)，敏感度不夠，沒(méi)有意識(shí)到可能發(fā)生的問(wèn)題，只簡(jiǎn)單指出錯(cuò)誤，沒(méi)有及時(shí)追問(wèn)、指導(dǎo)或再安排人員到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，是本次事件的一定原因。4.

46、石牌橋站行車崗位人員安排不合理：值班站長(zhǎng) XXX 此前較少聯(lián)鎖站行車工作經(jīng)驗(yàn)，到石牌橋站后只參加過(guò)一次人工排列進(jìn)路培訓(xùn)（在客村站進(jìn)行）、一次行車演練實(shí)作，行車經(jīng)驗(yàn)較欠缺，而陳夏歡是新晉升的值班員，第一次在石牌橋站下線路搖道岔。對(duì)行車人員業(yè)務(wù)狀況了解不夠、搭班不合理、對(duì)安全關(guān)鍵點(diǎn)盯控不足是此次事件的重要原因。5. 好的方面：當(dāng)值客車司機(jī)，添乘隊(duì)長(zhǎng)有較強(qiáng)的安全意識(shí)和高度的工作責(zé)任感，手指口呼確認(rèn)道岔位置執(zhí)行到位，發(fā)現(xiàn)道岔位置不正確時(shí)及時(shí)停車，防止了惡性事故發(fā)生。11/14三、定性本次事件幾乎釀成車毀人亡的嚴(yán)重事故，性質(zhì)非常惡劣，因在演練期間發(fā)生，根據(jù)車務(wù)二部安全、票務(wù)違章分類管理辦法安全四類違章第

47、一條“新車調(diào)試、試運(yùn)行或演練、新線籌備時(shí)發(fā)生嚴(yán)重安全事件或事故由部門處理的”，定性為安全嚴(yán)重違章。12 月 21 日廈滘車廠信號(hào)樓乘務(wù)值班員排錯(cuò)進(jìn)路事件分析一、事件經(jīng)過(guò)2006 年 12 月 21 日 10：25 分，后臺(tái)監(jiān)控乘務(wù)值班員XXX接到車廠調(diào)度 XXX第 1 號(hào)調(diào)車作業(yè)計(jì)劃，計(jì)劃10：30 11： 30 進(jìn)行鐵二局工程車掛車作業(yè), 計(jì)劃為： 47+1，44D/48+2，44D/44+1，47D/44+2， 48D；同時(shí)前臺(tái)操作乘務(wù)值班員 XXX與 XXX對(duì)計(jì)劃單進(jìn)行簽名確認(rèn)。10：32 分，帶道工程車司機(jī) XXX報(bào)信號(hào)樓“中鐵二局整備作業(yè)完畢，防護(hù)已撤除，制動(dòng)實(shí)驗(yàn)良好”。10：33

48、分，前臺(tái)操作乘務(wù)值班員XXX呼喚排列 47 往 44 道的進(jìn)路，后臺(tái)監(jiān)控乘務(wù)值班員XXX應(yīng)答確認(rèn)正確后，熊蘭執(zhí)行排列進(jìn)路，先用鼠標(biāo)按壓D8 信號(hào)機(jī)再沿著進(jìn)路移動(dòng)，然后按壓 S44 信號(hào)機(jī)（實(shí)際應(yīng)為先用鼠標(biāo)按壓D2 信號(hào)機(jī)再沿著進(jìn)路移動(dòng)，然后按壓S44 信號(hào)機(jī)）。10：34 分， XXX確認(rèn) D8 信號(hào)機(jī)開(kāi)放后，通知后臺(tái)監(jiān)控乘務(wù)值班員XXX：“ 47 道往 44 道進(jìn)路準(zhǔn)備好”； XXX確認(rèn)進(jìn)路顯示綠色光帶后，誤以為47 道往 44 道進(jìn)路已排好，于是用電臺(tái)通知鐵二局帶道工程車司機(jī)：“47 道往 44 道調(diào)車信號(hào)白燈好，司機(jī)可以動(dòng)車”，兩人在調(diào)車計(jì)劃單中第一勾計(jì)劃后面打勾。在工程車前端引導(dǎo)的添乘

49、司機(jī)發(fā)現(xiàn)D2 信號(hào)機(jī)顯示藍(lán)燈， L42 道岔位置不正確，立即將現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告信號(hào)樓；信號(hào)樓乘務(wù)值班員XXX 馬上檢查進(jìn)路，發(fā)現(xiàn)進(jìn)路排列錯(cuò)誤，錯(cuò)排了48 道往 44 道的進(jìn)路，立即通知工程車司機(jī)47 道待令，得到帶道工程司機(jī)應(yīng)答后，通知XXX排列 47 道往 44 道進(jìn)路。重新排列正確進(jìn)路后繼續(xù)完成調(diào)車作業(yè)。二、事件分析（一）、 存在不足 :1. 乘務(wù)值班員工作責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有吸取12.7 石牌橋排列錯(cuò)誤進(jìn)路事件及11.9 西朗擠岔事故的教訓(xùn)，排列進(jìn)路時(shí)沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，后臺(tái)監(jiān)控值班員 XXX 沒(méi)有監(jiān)控到位，是造成本次事件的主要原因。2. 當(dāng)值操作乘務(wù)值班員 XXX 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況掌握不到位

50、，排列進(jìn)路時(shí)思想松懈，后臺(tái)監(jiān)控 XXX 在確認(rèn)進(jìn)路的同時(shí)通知 L-44 道工建人員下道，對(duì)進(jìn)路確認(rèn)不到位，在沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)進(jìn)路正確的情況下，盲目通知工程車司機(jī)動(dòng)車，是導(dǎo)致錯(cuò)排進(jìn)路的直接原因。3. 前后臺(tái)乘務(wù)值班員“呼喚應(yīng)答”作業(yè)程序流于形式，沒(méi)有真正起到“自控、互控、他控”目的，是導(dǎo)致錯(cuò)排進(jìn)路的一定原因。4. 微機(jī)聯(lián)鎖設(shè)備顯示屏上股道沒(méi)有編號(hào)，不利于操作人員正確操作，是導(dǎo)致錯(cuò)排進(jìn)路的一定原因。5. 事后了解該項(xiàng)作業(yè)目的是要把 47、 48 道的車移走，給軌道整治的作業(yè)人員進(jìn)入上述軌道，整治作業(yè)完后需要把機(jī)車、車輛放回原位；而車廠調(diào)度員把整個(gè)作業(yè)同時(shí)傳達(dá)給信號(hào)樓及司機(jī)，作業(yè)時(shí)間要求為 10：30 11： 30，兩個(gè)作業(yè)時(shí)段的作業(yè)寫在同一張計(jì)劃單上存在一定的安全隱患。6. 乘務(wù)值班員在接到計(jì)劃后，沒(méi)有詳細(xì)了解相關(guān)