病案管理制度(全套、附表)(共24頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上病案管理制度目錄病歷（案）工作制度一、 嚴(yán)格按照中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范管理病歷（案）。1 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由高級職稱人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。2 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。對參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及時進(jìn)行登記記錄。病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。二、 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得

2、性。1. 建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。保存每一位來院就診患者的基本信息。2. 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。3. 為每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。4. 控制每份病案的去向。對未歸檔的病案有記錄。三、 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。指定專人負(fù)責(zé)安全管理。科室定期進(jìn)

3、行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進(jìn)。職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。四、 有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。1病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。由質(zhì)控科按訓(xùn)練計劃組織病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)。2病案管理委員會作為病歷質(zhì)量控制與評價組織。由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。五、 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。六、 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印

4、或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。七、 推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。1. 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。2. 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。3. 禁止“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”，對查出的拷貝病歷點名批評外,按相關(guān)文件規(guī)定扣質(zhì)控分,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐c當(dāng)年的評優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤。病案室（科）工作流程患者出院，病案完善接待病案復(fù)印病案核對病案室回收病案病案整理排序裝訂首頁及ICD編碼審核病案質(zhì)控接待病案借閱病案入庫建立住院新

5、病案制度一、 病人在門、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確定需住院治療者，持醫(yī)師所開具的入院通知單及身份證辦理住院手續(xù)。二、 由住院收費處為患者建立一個唯一識別病案資料的病案號。收集病人基本資料，項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。三、 病房醫(yī)師要不斷地詳細(xì)記載病人的發(fā)病、治療及最后結(jié)果的整個過程，及時完成完整醫(yī)療記錄。病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。四、 住院病案首頁：1. 有主管醫(yī)師簽

6、字，列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。2. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。3. 病案首頁診斷填寫完整，確保主要診斷的正確率達(dá)到100%。4. 病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。5. 病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。五、 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。六、 病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案室。七

7、、 病案管理人員按規(guī)定對病案資料進(jìn)行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病歷交接、保管制度為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過程存在的問題，特作如下規(guī)定：1、 在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。2、 辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室。病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。3、 病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范的要求及時完成病歷書寫、上級審簽，并及時將病歷資料交與歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)。4、 當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時，病歷歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)有責(zé)任提醒相關(guān)轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合，并做好

8、交接。如轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)應(yīng)書面報告質(zhì)控科，如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險應(yīng)當(dāng)立即報告醫(yī)務(wù)部，特殊情況可口頭報告。5、 經(jīng)醫(yī)務(wù)部或質(zhì)控科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)嚴(yán)重程度按有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。病案收集制度1.每日出院病人病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后，按出院登記保證病歷完整，并填寫交接單。2.病案室病歷收集人員，每天下午上班時間到各科下收出院病歷，并做好簽收記錄，避免病歷丟失。3.出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報表的登記情況進(jìn)行收集。應(yīng)在病人出院2日之內(nèi)將所有出院病案全部收回。4.由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全

9、部收回，對未能按時收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在7日內(nèi)再次收回。5.主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗報告單，如病理報告等在出院7日內(nèi)取回報告，記錄病程中并粘貼報告，保證病歷資料的完整性。6.病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。廈門巿第二醫(yī)院 科室病歷交接登記單序號交接日期患者住院號患者姓名出院日期科室簽名病案室簽收123注：本表一式二份?？剖摇⒉“甘腋鞅４嬉环?。病案整理制度一、 出院當(dāng)日主診醫(yī)師必須逐頁檢查完善出院病歷，包括病人姓名、病案號，病案書寫的字跡是否工整易認(rèn)，各種必要的檢驗回報是否齊全，各項記錄是否完整等，保證終末病案資料的準(zhǔn)確與完整

10、，并對醫(yī)療部分進(jìn)行正確排序后交護(hù)理人員。二、 科室護(hù)士長指定專人按規(guī)定時限質(zhì)控，并對護(hù)理資料進(jìn)行正確排序。三、 病案室整理人員應(yīng)按院部最新排序規(guī)定再次進(jìn)行審核。并按出院病歷完成核對清單對出院病歷的內(nèi)容進(jìn)行核對。對不完整的病歷應(yīng)及時通知相應(yīng)的責(zé)任科室、責(zé)任人進(jìn)行限時進(jìn)行整改，對未及時進(jìn)行整改或整改不力者報送質(zhì)控科進(jìn)行相應(yīng)處理。四、 排序要求執(zhí)行廈門市第二醫(yī)院關(guān)于住院病歷、病案排序規(guī)定(試行)廈二院201421號文件規(guī)定，規(guī)定中未提及的內(nèi)容，應(yīng)參照資料的類別按日期順排，實踐中遇到特殊情況應(yīng)及時向質(zhì)量管理部門（質(zhì)控科）反應(yīng)。出院病歷完成核對清單病人姓名： 病歷號： 出院日期： 年 月 日住院醫(yī)師：

11、主治醫(yī)師： 質(zhì)控醫(yī)師： 質(zhì)控護(hù)士：病歷未完成項目項次項目無記錄住院醫(yī)師未核簽主治醫(yī)師未核簽科主任未核簽1病案首頁2入院記錄3病程記錄（首程、日常、上級查房等）4病情評估表5疑難病例討論6圍手術(shù)：術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程等7出院記錄（死亡記錄）8死亡病例討論9其它知情同意書10院內(nèi)（外）會診單11長、短期醫(yī)囑單12病案質(zhì)量評定記錄表13死亡患者的門診病歷14其它（說明：各項目核簽依國家衛(wèi)計委病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。）醫(yī)師未完成出院病歷原因說明：1已通知 次仍未完成。 2呼叫 次未回 3醫(yī)師請假4. 醫(yī)師表示自行至病

12、案室完成。 5. 其它：護(hù)理站別： 經(jīng)辦簽名：病案歸檔上架制度1. 歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。2. 病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號碼準(zhǔn)確性，病案室每月中下旬對上月的出院病歷進(jìn)行核對，對破損的病案進(jìn)行修補(bǔ)，核對正確后上架入庫。3. 上架時要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號碼，堅持核對制。病歷上架時要認(rèn)真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。4. 保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。5. 嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷要

13、勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。病案保存制度1.住院病案以原始形態(tài)，完整保存30年。2.活動性病案為3年內(nèi)病案，在病案室上架保存。病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存。3.不活動病案為3年前病案，儲存在庫房，做好標(biāo)識，按時間先后排放，易于查閱原始資料。4.病案如無其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得丟失、毀壞。病案庫房防護(hù)管理制度維護(hù)病案的完整與安全，最大限度地延長病案的“壽命”，須嚴(yán)格管理病案庫房。1.防火(1)病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。(2)病案庫房內(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品:嚴(yán)禁吸煙、明火;電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開庫房切斷電源;庫房內(nèi)外

14、配備消防器材，處于良好狀態(tài);庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。2.防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）3.防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。4.防蟲(1)改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。(2)控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長(濕度<60%)。(3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進(jìn)行徹底消毒。(4)保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長繁殖。(5)庫房內(nèi)放置防蟲劑。(6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷)。5.防光：窗戶上加遮陽設(shè)施，庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案庫溫濕度監(jiān)測記錄表日期溫度濕度處理后溫度處理后濕度責(zé)任人簽名注：1.正常保

15、存溫度1424，相對溫濕度45%60%，記錄時間為上午8:009:00。2.對出現(xiàn)超范圍的溫度或溫度，庫房管理員應(yīng)及時處理，并及時記錄簽名。病案保護(hù)及信息安全制度一、病案安全保護(hù)：1、 防火：病案室不準(zhǔn)明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。2、 防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。3、 防塵：定期進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。4、 防蟲：定期用殺蟲劑進(jìn)行殺蟲處理。5、 防光：配備遮陽設(shè)施。6、 防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。二、信息安全保障：1、 病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)

16、和個人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。2、 涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部妥善保管，任何個人未醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。3、 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。4、 醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。5、 住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時，在出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。6、 病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。

17、（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近親屬（3）保險機(jī)構(gòu)（4）公安司法機(jī)關(guān)7、 復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。8、 病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15年，遵守病案資料保密制度。三、指定專人負(fù)責(zé)安全管理。四、科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進(jìn)。五、職能部門定期對病案室的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。病案庫房定期安全檢查表序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果應(yīng)急措施1消防通道是否通暢2滅火器是否正常使用3電源線、插座、開關(guān)是否正常使用4空調(diào)機(jī)是否正常使用5除濕機(jī)是否正常使用6病案柜是否正常使用7其它檢查者： 檢查時間：病案室應(yīng)急預(yù)案及處置

18、流程為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，最大限度地減少人員傷亡、財產(chǎn)損失和對社會的不良影響，切實提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實際，特制定本預(yù)案。一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍病案（科）室辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。二、應(yīng)急救援工作的原則1.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合；2.明確職責(zé)、落實責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時、措施果斷；3.救助中，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點保護(hù)病歷。4.病案科所有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并服從統(tǒng)一指揮。三、組織機(jī)構(gòu)

19、成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長：于杰，副組長：鄭志超，組員：康寧、唐曉利、徐裕平、周國順、李曉蘭。四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；（二）研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；（三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失；（四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊伍的建設(shè)和培訓(xùn)；（五）定期或不定期督查病案室的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。五、報告程序工作時間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)

20、人員要在第一時間直接通知相關(guān)報警部門并報告科室領(lǐng)導(dǎo)，同時積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員要在第一時間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報警部門報告，同時組織保安人員自救。六、突發(fā)事件應(yīng)急措施1.火災(zāi)(1)辦公場所發(fā)生火災(zāi)時，應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)，同時立即撥打“119”報警。報警時要說明單位、地點、物質(zhì)燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢情況，請求滅火，報告人姓名，并記錄報警時間。(2)報警后要安排人員到指定地點迎接消防車，引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定位置。(3)消防人員到達(dá)現(xiàn)場后，現(xiàn)場指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報告情況，移交指揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。(4)要按

21、照現(xiàn)場指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒，維護(hù)公共秩序，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。(5)火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場，配合消防人員調(diào)查火災(zāi)發(fā)生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常運行；保潔人員負(fù)責(zé)清洗打掃現(xiàn)場衛(wèi)生。2.突發(fā)漏水(1)工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時報告科室領(lǐng)導(dǎo)，并通知后勤處維修人員要第一時間趕赴現(xiàn)場處置。(2)后勤處維修人員到達(dá)現(xiàn)場后，視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng)對措施。若水勢過大漏水嚴(yán)重，應(yīng)切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件充許的情況下，盡量將漏水點控制?。ㄈ珀P(guān)閉水閥、用水桶接住漏水點等）。(3)要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場重要資料、貴重物品，并指

22、定人員看管，防止丟失。3.盜竊案件（1）在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時，為保護(hù)醫(yī)院財產(chǎn)安全，發(fā)現(xiàn)人要立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)處報告，同時封鎖辦公樓的各個出口，若發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人逃跑，一時又追捕不上時要記清人數(shù)、衣著、相貌、身體特征，逃離方向。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時應(yīng)記下車牌號碼，重大案件要立即撥打“110”電話報警。（2）要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場，任何人不得擅自觸摸和移動任何東西，包括罪犯經(jīng)過的通道，爬越的窗戶、打開的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，待公安部門人員勘察現(xiàn)場或勘察完畢后，方可恢復(fù)原狀。（3）要記錄好被盜物品的名稱、價值等情況。（4）對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，

23、交公安部門處理4.停電（1）工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時打電話通知后勤處維修（2）拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復(fù)時損壞機(jī)器。5.辦公設(shè)備及病案管理軟件安全管理指定專人對各項病案管理軟件進(jìn)行維護(hù)管理，出現(xiàn)問題及時解決(包括與開發(fā)商聯(lián)系)，定期對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行備份，微機(jī)、打印機(jī)出現(xiàn)故障自己不能解決的撥打信息部的電話及時維修。病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。一、服務(wù)對象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)

24、司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。二、病案服務(wù)管理制度1. 依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。 2. 病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。3. 嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。4. 患者調(diào)取病案具體時間規(guī)定1) 為了保證患者就診時對所需病案的可及性，保證患者在

25、出院后7個工作日之內(nèi)病案回歸病案科90%，個別病案未到者及時催收，保證滿足患者復(fù)印病案的要求。2) 在工作時間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案著持有效身份證明按病案服務(wù)制度隨叫隨到調(diào)。3) 在工作時間8小時之外因危急重需要書寫病歷而借閱病歷者應(yīng)提前與病案室工作人員聯(lián)系。三、病案服務(wù)規(guī)范與程序1、復(fù)?。簣?zhí)行廈門市第二醫(yī)院病歷復(fù)印暫行規(guī)定（2014年版）。2、病案借閱歸還：詳見病案借閱歸還管理制度。病歷復(fù)印制度一、 醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。二、 我院由客戶服務(wù)中心受理病歷復(fù)印申請。受理復(fù)印申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明

26、材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料（如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會證明等）；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。三、 醫(yī)院可以為申請人復(fù)印

27、的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。四、 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； （二）經(jīng)辦人本

28、人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。五、 客戶服務(wù)中心受理復(fù)印病歷資料申請后，審核申請人證明材料是否齊全，證明材料不齊,通知申請人補(bǔ)齊材料后再次申請；申請人證明材料攜帶齊全,客戶服務(wù)中心核實病歷的去向，由指定專人在第一時間通知病歷保管病區(qū)將病歷送到病案室復(fù)印，復(fù)印人員在申請人

29、在場的情況下復(fù)??；復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人和病歷復(fù)印人員確認(rèn)無誤后，加蓋我院復(fù)印專用章。六、 住院期間病歷原則上不提供復(fù)印服務(wù)。特殊情況申請人確實急需病歷資料的，申請人應(yīng)向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，由所在病區(qū)通知客戶服務(wù)中心后，申請人攜帶相關(guān)證明材料到客戶服務(wù)中心辦理。如病歷尚未完成，按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，可以對已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。七、 因病歷資料完善中或歸檔中等原因造成申請人當(dāng)天無法取件的，醫(yī)院可為其提供郵寄服務(wù)；申請人需向其主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，主管醫(yī)師確?；颊叱鲈汉?個工作日內(nèi)將病歷完整歸檔到病案室；

30、申請人應(yīng)向客戶服務(wù)中心提交書面申請并預(yù)繳復(fù)印費用，我院7個工作日內(nèi)完成復(fù)印加蓋公章后，由客戶服務(wù)中心郵寄發(fā)件。八、 收費問題：醫(yī)院復(fù)印病歷資料，按閩價服200738號文件規(guī)定，每張收取0.3元工本費；對保險機(jī)構(gòu)每份病歷加收10元查詢費。（1）申請人醫(yī)院現(xiàn)場取件者，復(fù)印費用在住院收費處繳交。（2）申請人選擇郵寄服務(wù)：參考患者住院天數(shù)及申請復(fù)印的內(nèi)容情況，復(fù)印費用按每份病歷預(yù)收5-15元。按實際發(fā)生費用，在郵寄送件時將預(yù)交余款隨復(fù)印件一起退還申請人（如費用少收則不再收?。?，郵寄費用自動默認(rèn)收方付款，費用由郵寄公司按規(guī)定收取。以上復(fù)印收費由客戶服務(wù)中心與申請人結(jié)算，并定期與財務(wù)科進(jìn)行結(jié)算。九、 申請

31、人偽造證件、委托書或關(guān)系證明等造成的后果由申請人承擔(dān)法律責(zé)任。申請郵寄服務(wù),因郵寄公司造成的資料丟失、個人隱私泄露等，醫(yī)院不承擔(dān)后果。十、 本規(guī)定自2014年10月8日起施行。原公布的廈門市第二醫(yī)院關(guān)于關(guān)于病歷復(fù)印、復(fù)制的暫行規(guī)定廈二院辦（2008）34號文件同時廢止。附件1.廈門市第二醫(yī)院病歷復(fù)印申請書請仔細(xì)閱讀背面須知后填寫，并帶齊所需證明材料到客戶服務(wù)中心辦理審批手續(xù)。一、填寫患者信息:患者姓名住院號出院日期出院科室二、選擇復(fù)印內(nèi)容（請在序號上打“”）：1.門（急）診病歷6.麻醉同意書11.輸血治療知情同意書2.體溫單7.麻醉記錄12.特殊檢查（治療）同意書3.醫(yī)囑單8.手術(shù)記錄13.病

32、理報告4.入院記錄9.病重（病危)護(hù)理記錄15.化驗單（檢驗報告）5.手術(shù)同意書10.出院記錄16.醫(yī)學(xué)影像檢查資料三、選擇取件方式：1.到院自行取件；2.申請郵寄服務(wù)。（未打“”默認(rèn)選1）四、客戶簽名：1、公檢法或保險機(jī)構(gòu)名稱： 2、申請人簽名及證件號： 日期： 年 月 日 醫(yī)方填寫內(nèi)容：復(fù)印人： 復(fù)印張數(shù)： 復(fù)印收費： 收費人員： 申請郵寄服務(wù)預(yù)收復(fù)印費用： 收費人員： 退還金額： 非本人申請復(fù)印病歷須由患者填寫以下委托書：病歷復(fù)印授權(quán)委托書廈門市第二醫(yī)院： 現(xiàn)本人全權(quán)委托（代理人姓名）： （與本人關(guān)系： ）向貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，請予辦理，代理人復(fù)印資料后導(dǎo)致的相關(guān)責(zé)任（如資料

33、丟失、個人隱私泄露等）由本人負(fù)責(zé)。 授權(quán)人簽名及證件號： 日期: 年 月 日附件2.廈門市第二醫(yī)院病歷復(fù)印須知一、 申請復(fù)印病歷需帶證件：1 申請人為患者本人:應(yīng)提供本人有效身份證明（如身份證、軍官證等）；2 申請人為患者代理人：應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、授權(quán)委托書以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3 申請人為死亡患者法定繼承人：應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料（如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會證明等）； 4 申請人為死亡患者法定繼承人的代理人：提供以上第3點所列材料、授權(quán)委托書及代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材

34、料；5 申請人為公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）第二十條執(zhí)行。二、 受理部門：客戶服務(wù)中心；受理時間：周一至周六上午正常上班時間。三、 住院期間病歷原則上不提供復(fù)印服務(wù)。特殊情況申請人確實急需病歷資料的，申請人應(yīng)向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，由所在病區(qū)通知客戶服務(wù)中心后，申請人攜帶相關(guān)證明材料到客戶服務(wù)中心辦理。四、 因病歷資料完善中或歸檔中等原因造成申請人當(dāng)天無法取件的，醫(yī)院可為其提供郵寄服務(wù)；申請人需向其主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，主管醫(yī)師確?；颊叱鲈汉?個工作日內(nèi)將病歷完整歸檔到病案室；申請人應(yīng)向客戶服務(wù)中心提交

35、書面申請并預(yù)繳復(fù)印費用，我院7個工作日內(nèi)完成復(fù)印加蓋公章后，由客戶服務(wù)中心郵寄發(fā)件。五、 收費問題：醫(yī)院復(fù)印病歷資料，按閩價服200738號文件規(guī)定，每張收取0.3元工本費；對保險機(jī)構(gòu)每份病歷加收10元查詢費。（1）申請人醫(yī)院現(xiàn)場取件者，復(fù)印費用在住院收費處繳交。（2）申請郵寄服務(wù)：參考患者住院天數(shù)及申請復(fù)印的內(nèi)容情況，復(fù)印費用按每份病歷預(yù)收5-15元。按實際發(fā)生費用，在郵寄送件時將預(yù)交余款隨復(fù)印件一起退還申請人；郵寄費用自動默認(rèn)收方付款，費用由郵寄公司按規(guī)定收取。六、 申請人偽造證件、委托書或關(guān)系證明等造成的后果由申請人承擔(dān)法律責(zé)任。申請郵寄服務(wù),因郵寄公司造成的資料丟失、個人隱私泄露等，醫(yī)

36、院不承擔(dān)后果。附件3.廈門市第二醫(yī)院病歷復(fù)印流程圖申請郵寄服務(wù)：申請人在客戶服務(wù)中心預(yù)繳費用,我院7個工作日內(nèi)完成病歷復(fù)印,加蓋公章，通知郵局投遞送件申請人取得病歷復(fù)印件由病案室按申請人要求完成復(fù)印,雙方核對無誤后加蓋公章，申請人到收費處繳費證明材料不齊,通知申請人補(bǔ)齊材料后再次申請申請人申請復(fù)印病歷申請人證明材料攜帶齊全,客戶服務(wù)中心核實病歷的去向情況1:病歷已歸檔到病案室由客戶服務(wù)中心受理申請，并審核申請人證明材料是否齊全情況2: 運行病歷,資料已經(jīng)完善由申請人向主管醫(yī)師提出申請,由所在病區(qū)通知客戶服務(wù)中心情況3:病歷資料完善或歸檔中受理時間：節(jié)假日外，周一至周六上午正常上班時間病歷復(fù)印登

37、記制度為嚴(yán)格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復(fù)印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實際特制定此制度。1.嚴(yán)格遵守我院復(fù)印病歷須知中的各項規(guī)定，履行其權(quán)利與義務(wù)。2.按照醫(yī)院復(fù)印病歷流程進(jìn)行復(fù)印，醫(yī)院病案室建立專用復(fù)印病歷登記本，由客服工作人員兼職登記，責(zé)任到人，登記做到準(zhǔn)確、無誤、無遺漏。3.復(fù)印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。4.在進(jìn)行復(fù)印病歷登記記錄時，留存復(fù)印病歷人員的全部資料、證件等復(fù)印件。5.對于未嚴(yán)格履行復(fù)印病歷登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴(yán)重給予警告、通報批評、行政處罰等處理措施。住院病歷復(fù)印登記本日期患者姓名性別年齡科室身份證號用途復(fù)印日期住院號聯(lián)系電話備注病案借閱歸還管理制

38、度1. 病案室嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案。醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無特殊情況病案不得借出病案室。2. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。因科研、教學(xué)等特殊需要借病歷，需要相關(guān)管理部門批準(zhǔn)。3. 新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借用。4. 借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況如可延長至1個月。5. 借閱者應(yīng)妥善保管和

39、愛護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。6. 除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個人一般不予外借。必要時須持有單位介紹信及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，可摘錄病史。7. 庫房架上病案借出時，病案室受理人應(yīng)將“病案示蹤卡”插入病案取出處。歸還病案時病案室人員應(yīng)按上述要求認(rèn)真檢查病案，確保無誤后歸檔。借閱歸還應(yīng)及時登記簽名。8. 借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。9. 對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院部處理。廈門市第二醫(yī)院病案借閱流程圖借閱人在1周內(nèi)歸還病案，等特殊情況可延長至1個月。本院正式醫(yī)務(wù)人員至病案室借閱病案資料工作人員

40、判斷申請人資質(zhì)因科研、教學(xué)等特殊原因需要借閱大數(shù)量，須經(jīng)相關(guān)科主任提出書面申請并簽名質(zhì)控科審核病案室工作人員辦理借閱手續(xù)，申請人簽章確認(rèn)不符合條件不予借閱無資質(zhì)借閱人不予借閱符合借閱條件申請人借閱病案申請申請人歸還病案病案示蹤卡住院號（次數(shù)）病人姓名借閱科室借出時間借閱人用途歸檔時間病案借閱、歸還登記本序號住院號（次數(shù)）病人姓名出院科室借閱科室借閱人借出時間借閱目的歸還時間接收人簽名回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施一、加強(qiáng)病案保護(hù)1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷出示相關(guān)證明（身份證、戶口本）證明方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)原則上在病案室閱讀，特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明借閱

41、用途，借閱大數(shù)量（超過10本以上），須經(jīng)相關(guān)科主任簽名并經(jīng)質(zhì)控科同意方可借閱。3、病案管理人員不得擅自開放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。二、加強(qiáng)病案監(jiān)督1、加強(qiáng)病案管理,嚴(yán)格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案丟失,造成患者隱私的泄露。同時對病案要進(jìn)行分類管理。2、維護(hù)病案安全、真實、原始性，不允許任何組織、個人篡改病案內(nèi)容和外形特征,也不允許任何個人隨意“鑒別”病案。3、加強(qiáng)監(jiān)督管理,由專人負(fù)責(zé),明確監(jiān)督職責(zé),規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法,要定期進(jìn)行檢查,對于違規(guī)行為,要采取及時糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理者因工作關(guān)系對每份病案都要進(jìn)行收集、整理、檢查、裝

42、訂對病人的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對病人的隱私要嚴(yán)格保密、不得外泄、不得張揚,任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。電子病歷回退制度為了規(guī)范電子病歷的管理，保證電子病歷的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，現(xiàn)對我院電子病歷回退作如下規(guī)定：1、 住院電子病歷在患者出院后經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)后提交歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。2、 根據(jù)國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)，為保護(hù)患者的隱私及醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，電子病歷不得隨意篡改、偽造，歸檔后不得修改。3、 電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作在電子病歷系統(tǒng)中是可追溯的，各病歷書寫醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對待電子病歷的書寫。因特殊原因要求回退歸檔電子病歷，應(yīng)由病歷書寫者按以下流程（見附件）申請電子病歷回退，并說明理由，病案室要對申請人員的資質(zhì)及申請理由進(jìn)行審核。4、 紙制病歷一經(jīng)患方復(fù)印后，任何人不得對電子病歷有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修改打印，因此造成的后果由責(zé)任人承擔(dān)。5、 病案室應(yīng)對電子病歷回退嚴(yán)格把關(guān)，做到復(fù)印、回退有登記，可追溯。對復(fù)印過的病歷進(jìn)行標(biāo)記、跟蹤，必要時鎖定電子病歷。附：病歷回退操作流程1、登錄醫(yī)生工作站，選擇“住院管理”標(biāo)簽。2、點擊“回退申請”，彈出一個回退記錄框，點擊“申請回退”。 3、彈出“病歷回