后路椎體次全切減壓植骨內(nèi)固定修改稿

1、后路椎體次全切減壓重建與前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎三柱骨折不全癱溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院 溫嶺第一人民醫(yī)院脊柱外科(317500) 李宏杰 張文斌 方春養(yǎng) 莫挺挺【摘要】 目的：比較后路椎體次全切減壓重建與前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎三柱骨折的臨床療效，為術(shù)式選擇提供依據(jù)。方法：回顧性分析2008年1月2012年12月采用后路椎體次全切減壓重建（A組）和前后路聯(lián)合手術(shù)（B組）治療嚴(yán)重胸腰椎三柱骨折不全癱患者的臨床和影像學(xué)資料。其中A組18例，男10例，女8例，損傷節(jié)段：T111例，T125例，L16例，L26例；B組15例，男9例，女6例，損傷節(jié)段：T111例，T125例，L15例，L24例

2、。Frankel 分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。X 線片、CT 評(píng)估傷椎前緣高度恢復(fù)情況、Cobb 角的矯正情況、椎管減壓范圍及植骨融合情況，并觀察手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果：所有患者得到1218 個(gè)月（平均16月）隨訪，A 組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量分別為200min 、1100ml 及400ml；B 組為290min、1500ml 及900ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。傷椎前緣高度及后凸Cobb角兩組術(shù)后較術(shù)前均有明顯的改善，但兩組之間改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。兩組術(shù)后Frankel神經(jīng)功能評(píng)分較術(shù)前均有1級(jí)或1級(jí)以上的改善，兩組之間術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

3、義(p>0.05)。結(jié)論：后路椎體次全切減壓、重建、椎弓根釘內(nèi)固定通過(guò)一個(gè)切口完成了減壓重建固定的效果，臨床療效與前后路手術(shù)相似，但創(chuàng)傷明顯減少，是一種是安全有效的手術(shù)方式?！娟P(guān)鍵詞】胸腰椎；骨折；手術(shù)入路；療效Subtotal vertebrectomy，decompression and reconstruction of spine through posterior approach and operation by anterior and posterior united approach in treatment of severe thoracolumbar fractu

4、re with incomplete paralysis./LI Hongjie, ZHANG Wenbing, FANG Chunyang, et al. Department of Spine Surgery ,Wenling hospital affiliated to Wenzhou medical university, Zhejiang, 317500, P.R.China.【Abstract】 Objective To compare the surgical results of subtotal vertebrectomy，decompression and reconstr

5、uction of spine through posterior approach and operation by anterior and posterior united approach in treatment of severe thoracolumbar three column fracture with incomplete paralysis，and to provide the basis for the operation of the pre-selectionMethods Clinical and radiographic results of subtotal

6、 vertebrectomy，decompression and reconstruction of spine through posterior approach(A group) and operation by anterior and posterior united approach(B group) in treatment of severe thoracolumbar three column fracture with incomplete paralysis were analyzed retrospectively from January 2008 to Decemb

7、er 2012.Group A had 18 cases (18 males and 10 females). The fractures were located at T11 in 1、T12 in 5、L1 in 6 and L2 in 6. Group B had 15 cases (9 males and 6 females). The fractures were located at T11 in 1、T12 in 5、L1 in 5 and L2 in 4. Neurological status was judged by Frankel grades X-ray and C

8、T was used for evaluation of the restoration of anterior height of fractured vetebral body, the correction of Cobbs angle, the decompression scope of spinal canal and the fusionComplications related to operation were also considered. Results The follow-up periods ranged from 12 to 18 month(average 1

9、6 month)The mean operation time, perioperative bleeding, postoperative drainage were 200 min， 1100 ml，and 400 ml respectively in A group， and 290 min， 1500ml， and 900 ml in B groupThere was statistical significant difference between groups A and B （p<0.05）There were significant improvements in an

10、terior height of fractured vetebral body and Cobbs angle after operation. But there was no significant difference between groups A and B(p>0.05)In Frankel grades, all cases improved one grade or more postoperatively. There was no significant difference between two groups(p>0.05)Conclusion Trea

11、tment of thoraeolumbar vertebra burst fractures by subtotal vertebrectomy, decompression and reconstruction of anterior column through posterior approach are effective similar to the operation by anterior and posterior united approach , which provides decreased operation trauma. It is an effective a

12、nd safe surgical method.【Key words】Thoracolumbar vertebra； Fractures； operative approach； curative effect隨著現(xiàn)代建筑業(yè)及交通業(yè)的迅速發(fā)展，由高能量創(chuàng)傷造成的胸腰椎骨折日趨增多，嚴(yán)重的胸腰椎骨折、脫位易伴有神經(jīng)損傷。對(duì)這類患者手術(shù)治療目的是解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱的解剖序列、重建脊柱的穩(wěn)定性。但對(duì)于嚴(yán)重的胸腰椎骨折，常同時(shí)存在前、中、后柱的嚴(yán)重?fù)p傷，脊柱穩(wěn)定性差，治療上存在較大爭(zhēng)議。作者對(duì)我院2008年1月2012年12月行后路椎體次全切減壓椎體間重建椎弓根釘內(nèi)固定和前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重胸腰

13、椎三柱骨折不全癱進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的三柱胸腰椎骨折不全癱患者，后柱韌帶復(fù)合體損傷，脊柱載荷分享評(píng)分17分，需前路減壓及支撐植骨且資料齊全者；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：載荷分享評(píng)分7分或無(wú)需前路減壓者，無(wú)后柱韌帶復(fù)合體損傷者。1.2 一般資料根據(jù)手術(shù)治療方式的不同分為后路椎體次全切減壓重建組（A組）與前后路聯(lián)合手術(shù)組（B組）。A組：共18例，男10例，女8例，年齡2253歲，平均41歲；致傷原因：車禍傷7例，高處墜落傷10例，重物壓傷1例；損傷節(jié)段：T111例，T125例，L16例，L26例；根據(jù)Frankel 分級(jí)2， B 級(jí)3 例，C 級(jí)1

14、0 例，D級(jí)5 例。脊柱載荷分享評(píng)分79 分，平均8.3 分；術(shù)前傷椎Cobb 角為17°31°（平均24.7°）。B組：共15例，男9例，女6例，年齡2851歲，平均42歲；致傷原因：車禍傷3例，高處墜落傷11例，重物壓傷1例；損傷節(jié)段：T111例，T125例，L15例，L24例；根據(jù)Frankel 分級(jí)， B 級(jí)4 例，C 級(jí)8 例，D級(jí)3 例。脊柱載荷分享評(píng)分79 分，平均8.4 分；術(shù)前傷椎Cobb 角為15°33°（平均23.8°）。兩組患者一般資料見(jiàn)表1， 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示兩組在年齡、性別、傷椎分布、載荷分享評(píng)分和傷椎Co

15、bb角方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表1 術(shù)前兩組患者一般資料Tab.1 Pre-operative general data of two groups組別 年齡 性別 損傷節(jié)段 載荷分享評(píng)分 傷椎Cobb 角 （歲） 男 女 T11 T12 L1 L2 （分） （°）A組 41±8.3 10 8 1 5 6 6 8.3±0.4 24.7±3.1B組 42±7.9 9 6 1 5 5 4 8.4±0.5 23.8±3.9兩組年齡比較t=0.3522，P>0.05；兩組性別構(gòu)成比較X2=0.0662，P&

16、gt;0.05；損傷節(jié)段構(gòu)成比較X2=0.2200，P>0.05；兩組載荷分享評(píng)分比較t=0.6386，P>0.05；術(shù)前傷椎Cobb角比較t=0.7389，P>0.051.3 手術(shù)方法A組：全麻，俯臥位，后正中入路，以傷椎為中心，剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露傷椎及上下脊椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。首先于傷椎上下椎體雙側(cè)椎弓根各植入1 枚椎弓根螺釘，選擇脊髓壓迫嚴(yán)重或椎板、關(guān)節(jié)突損傷嚴(yán)重的一側(cè)作為減壓側(cè)，另一側(cè)為融合側(cè)，于融合側(cè)安裝連接桿并撐開(kāi)。切除減壓側(cè)傷椎椎板、關(guān)節(jié)突及鄰近上一椎體下關(guān)節(jié)突與下一椎體上關(guān)節(jié)突，顯露脊髓和神經(jīng)根，切斷傷椎橫突，并將側(cè)方軟組織剝離至椎體前方。骨刀及髓核

17、鉗切除傷椎上下椎間盤(pán)及軟骨板，經(jīng)椎弓根逐步切除骨折椎體，完成3/4周徑減壓。測(cè)量上下椎體間高度，選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的鈦網(wǎng)填充自體骨后，植入鈦網(wǎng)，C 型臂X 線機(jī)示鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置佳，安裝減壓側(cè)連接桿，再行椎間壓縮，并在融合側(cè)椎間板和橫突間進(jìn)行植骨，最后安裝橫桿。留置引流管一條，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。B組：全麻，先俯臥位，后正中入路，以傷椎為中心，剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露傷椎及上下脊椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突。首先于傷椎上下椎體雙側(cè)椎弓根各植入1 枚椎弓根螺釘，復(fù)位，裝上連接桿和橫桿，C 型臂X 線機(jī)示復(fù)位內(nèi)固定位置佳，留置引流管一條，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。再右側(cè)臥位，左側(cè)切口進(jìn)入至傷椎，處理腰動(dòng)脈，將傷椎后緣及相應(yīng)的上下椎間

18、盤(pán)切除，去除椎管內(nèi)骨塊及椎間盤(pán)，直至減壓至對(duì)側(cè)椎弓根，處理植骨床，取肋骨或髂骨嵌緊，C 型臂X 線機(jī)示位置佳，置負(fù)壓引流一條，逐層縫合。1.4 觀察項(xiàng)目與方法分別觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量等指標(biāo)；1年后采用Frankel 評(píng)分法評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況；X 線片、CT比較兩組術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度恢復(fù)情況、Cobb角、椎管減壓范圍及植骨融合情況，椎體前緣高度的恢復(fù)計(jì)算采用傷椎椎體前緣高度/（上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度）/2×100%。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有資料均采用PASW 180 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，兩組年齡、術(shù)前載荷分享評(píng)分、術(shù)前傷椎Cobb 角、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中

19、出血量及術(shù)后引流量、Cobb 角矯正度及傷椎前緣高度恢復(fù)情況比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，兩組性別、損傷節(jié)段構(gòu)成比較采用卡方檢驗(yàn)，F(xiàn)rankel 分級(jí)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1218月，平均16月。A組手術(shù)時(shí)間160300min， 平均200min，術(shù)中出血量8001600ml，平均1100ml，術(shù)后引流量300800ml，平均400ml，B組手術(shù)時(shí)間220400min， 平均290min，術(shù)中出血量9002100ml，平均1500ml，術(shù)后引流量4001500ml，平均900ml（表2）；本組未出現(xiàn)切口感染，

20、切口疝，腦脊液漏，植骨塊移位及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。神經(jīng)功能恢復(fù)方面，術(shù)后進(jìn)行1年的隨訪，兩組術(shù)后Frankel神經(jīng)功能評(píng)分較術(shù)前均有1級(jí)或1級(jí)以上的改善，兩種手術(shù)方式術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（表3）。影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)后傷椎前緣高度A組由術(shù)前平均39.4%恢復(fù)到術(shù)后平均97.1%，B組由術(shù)前平均37.9%恢復(fù)到術(shù)后平均96.3%，兩組在椎體高度恢復(fù)方面統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差別(p>0.05)；后凸Cobb角兩組術(shù)后較術(shù)前均有明顯的改善，但兩組之間改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）；術(shù)后及隨訪時(shí)兩組CT示減壓效果良好，椎管容積基本接近正常，一年后CT顯示植骨融合。表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比

21、較Tab.2 Comparison of operation time, perioperative bleeding and postoperative drainage of two groups組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml）A組 200±43 1100±344 400±112B組 290±68 1500±489 900±269t 4.6220 2.7517 7.1908P <0.05 <0.05 <0.05表3 兩組手術(shù)前后Frankel神經(jīng)功能評(píng)分情況Tab.3 Franke

22、l grades of neurological status before and after operation of two groups組別 術(shù) 前 術(shù)后1年 A B C D E A B C D EA組 0 3 10 5 0 0 0 2 6 10B組 0 4 8 3 0 0 0 2 5 9經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，兩組術(shù)前、術(shù)后Frankel神經(jīng)功能改善程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（U=0.6508，P>0.05）表4 兩組手術(shù)前后椎體高度恢復(fù)及cobb角改善情況Tab.4 Improvements in anterior height of fractured vetebral

23、 body and Cobbs angle before and after operation of two groups.組別 椎體前緣高度（%） cobb角（°） 術(shù)前 術(shù)后 恢復(fù)* 術(shù)前 術(shù)后 改善*A組 39.4±6.7 97.1±3.6 56.3±5.4 24.7±3.1 6.1±0.9 18.3±1.2B組 37.9±6.3 96.3±4.1 58.6±6.3 23.8±3.9 5.5±1.3 18.9±1.7*兩組椎體前緣高度恢復(fù)比較t=1.1297

24、，P>0.05；*cobb角改善比較t=1.1858，P>0.053 討論3.1 嚴(yán)重胸腰椎三柱骨折不全癱手術(shù)入路的選擇胸腰椎三柱骨折是嚴(yán)重的脊柱創(chuàng)傷，由于中柱的損傷，往往伴有椎管內(nèi)的壓迫， 造成神經(jīng)功能的損傷。因此對(duì)于嚴(yán)重的胸腰椎三柱骨折的治療主要集中在以下兩個(gè)方面：（1）恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性及脊柱生理曲度和矢狀排列， 減少畸形的發(fā)生；（2）神經(jīng)的減壓，恢復(fù)椎管的正常容積。目前此類病人手術(shù)入路選擇上存在較大爭(zhēng)議。單純后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、骨折脫位復(fù)位理想、手術(shù)創(chuàng)傷小、便于處理后部結(jié)構(gòu)損傷等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于前中柱損傷嚴(yán)重的胸腰椎爆裂骨折，復(fù)位后存在“空殼椎體”現(xiàn)象，遠(yuǎn)

25、期隨訪內(nèi)固定失敗率高3。根據(jù)脊柱載荷分享評(píng)分，7 分或以上時(shí)骨折椎體負(fù)載能力差, 應(yīng)行前路手術(shù)支撐植骨4。前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直視下行脊髓前方減壓及椎體間融合，不損傷后柱結(jié)構(gòu)，但前路手術(shù)對(duì)恢復(fù)脊柱序列及椎體高度效果較差，無(wú)法處理后部損傷結(jié)構(gòu)，如椎板骨折塌陷、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折脫位和絞鎖等5，且前路手術(shù)為兩柱固定，對(duì)于后柱韌帶復(fù)合體損傷患者，其生物力學(xué)穩(wěn)定性不如后路椎弓根系統(tǒng)的三柱固定。因此，對(duì)于嚴(yán)重的三柱骨折不全癱患者，要兼顧后柱的穩(wěn)定與前中柱的重建，需采用前后聯(lián)合入路，前路減壓支撐植骨，后路矯形、椎弓根螺釘內(nèi)固定，一次完成復(fù)位與固定。根據(jù)胸腰椎損傷分類及損傷評(píng)分系統(tǒng)（TLICS），影響胸腰椎骨折手術(shù)

26、入路選擇最重要的兩個(gè)因素是TLICS三大因素中的椎體后方韌帶復(fù)合體的完整性及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，其基本原則是：對(duì)有不完全神經(jīng)功能損傷且影像學(xué)檢查證實(shí)壓迫來(lái)自椎管前方者，通常需要前路減壓，對(duì)有椎體后方韌帶復(fù)合體破壞者，通常需要后路手術(shù)，對(duì)兩種損傷均存在者通常需要前后路聯(lián)合手術(shù)6。但由于此類病人常合并頭胸腹等多器官損傷，往往難以耐受前后路聯(lián)合手術(shù)。我們采用后路椎體次全切減壓椎體間重建椎弓根釘內(nèi)固定治療18例患者，取得良好療效，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后引流量均明顯減少，手術(shù)創(chuàng)傷減少，而術(shù)后臨床療效及影像學(xué)結(jié)果和前后路聯(lián)合手術(shù)無(wú)明顯差別。Ayberk報(bào)道8例應(yīng)用后路椎體次全切除、欽網(wǎng)重建并椎弓根內(nèi)固定

27、治療胸腰椎骨折的患者，短期隨訪效果良好7。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者報(bào)道采用該術(shù)式治療嚴(yán)重的胸腰椎骨折，融合率高，效果良好8-11。我們認(rèn)為，該手術(shù)方式的主要適應(yīng)癥為合并后柱韌帶復(fù)合體損傷的胸腰椎爆裂骨折，且脊柱載荷分享評(píng)分7分。3.2 后路椎體次全切減壓重建椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)越性后路椎體次全切減壓重建椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)隨訪效果滿意，具有以下優(yōu)越性：(l)術(shù)式安全創(chuàng)傷小，該手術(shù)經(jīng)后路一個(gè)切口完成減壓、復(fù)位、固定、重建、融合，減小了手術(shù)創(chuàng)傷12，本組將其和前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)比，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后引流量均明顯減少。(2)復(fù)位及融合的效果良好，后路椎板及椎體減壓后，去除了復(fù)位的不利因素，將取出的松質(zhì)骨填入鈦

28、網(wǎng)重建前中柱，與上下椎體能夠達(dá)到良好的融合效果；(3)術(shù)后穩(wěn)定性好，后路行椎弓根內(nèi)固定，結(jié)合鈦網(wǎng)重建，實(shí)現(xiàn)了三柱的穩(wěn)定，符合脊柱的生理載荷，將前后路的手術(shù)優(yōu)勢(shì)結(jié)合了起來(lái)；(4)脊髓減壓完全徹底，本術(shù)式環(huán)脊髓3/4周徑進(jìn)行減壓，解除了脊髓前后方的壓迫，與前后路聯(lián)合手術(shù)相比，神經(jīng)功能的恢復(fù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。(5)本術(shù)式減少了對(duì)胸腔和腹腔的干擾,后路手術(shù)不需要開(kāi)胸，術(shù)中未涉及腹腔及胸腔重要臟器及組織的牽拉和醫(yī)源性損傷，尤其適用于合并有胸腹腔臟器損傷的患者。3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)該手術(shù)要求具備熟練的脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還須注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中先行椎體側(cè)方的軟組織剝離及上下椎間盤(pán)切除，再行椎體切除，可減

29、少椎體松質(zhì)骨出血；（2）切除傷椎時(shí)需經(jīng)椎弓根內(nèi)進(jìn)入傷椎，從松質(zhì)骨入手，掏空傷椎減壓，可避免損傷鄰近血管、神經(jīng)、脊髓、胸膜等重要組織器官；（3）精確測(cè)量所需鈦網(wǎng)，避免過(guò)長(zhǎng)造成放置困難、反復(fù)操作而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量，鈦網(wǎng)放置時(shí)于相鄰神經(jīng)根間斜向置入再擺正；（4）椎體切除以減壓徹底及鈦網(wǎng)位置擺放合適為準(zhǔn)，不要求椎體全部切除；（5）傷椎切除及鈦網(wǎng)放置過(guò)程中應(yīng)始終保持對(duì)側(cè)處于固定狀態(tài)，防止術(shù)中出現(xiàn)滑椎和由此造成的脊髓損害（6）術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免損傷硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根。參考文獻(xiàn)1. McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing cl

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36、ateral decompression for treatment of severe thoracolumbar burst fracturesJ. Zhongguo Gu Yu Guan Jie Sun Shang Za Zhi, 2012, 27(11): 987-989.10. 徐華梓, 倪文飛, 黃其杉, 等. 后路小切口270°減壓重建術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎三柱損傷J. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2008, 18(5): 368-372.Xu HZ, Ni WF, Huang QS, et al. 270°decompression and reconstruction

37、via a posterior small incision for thoracolumbar fracture with severe three- column injuryJ. Zhongguo Ji Zhu Ji Sui Za Zhi, 2008, 18(5): 368-372.11. 金永明, 楊迪, 邵海宇, 等. 胸腰段骨折后正中單切口360°椎管減壓椎體間植骨內(nèi)固定術(shù)的臨床觀察J. 中國(guó)骨傷, 2013, 26(11): 901-906.Jin YM, Yang D, Shao HY, et al. Single midline posterior approach for 360°decompression and internal fixation