委托單位基本情況調查表

1、委托單位基本情況調查表單位名稱單位組織機構代碼所在區(qū)縣所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）地址郵政編碼企業(yè)規(guī)模行業(yè)分類企業(yè)注冊類型休息日法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機構聯(lián)系人聯(lián)系電話單位職工總數(shù)生產工人數(shù)女職工數(shù)職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)主要產品年產值填表人：填表時間：填表單位（公章）職業(yè)衛(wèi)生管理調查表- 組織、相關制度職業(yè)病防治管理措施有無備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構或組織如有請在此填寫名稱：配備專兼職職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員幾名產生職業(yè)病危害的用人單位，應當在醒目位置設置公告欄，公布有關職業(yè)病防治的規(guī)章制度、 操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應急救援措施和工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果。職業(yè)病防治計劃和實施方案如有請?zhí)峁?1 份應當建立健

2、全職業(yè)健康監(jiān)護制度，保證職業(yè)健康監(jiān)護工作的落實。職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程如有請?zhí)峁?1 份職業(yè)衛(wèi)生檔案如有請?zhí)峁┕と松蠉徢绑w勞動者健康監(jiān)護檔案檢情況匯總資料1 份職業(yè)病危害事故應急預案如有請?zhí)峁?1 份職業(yè)病危害崗位警示標識填表人：填表時間：填表單位（公章）職業(yè)衛(wèi)生管理調查表- 應急、救援設施有無現(xiàn)場急救用品（包含藥品、搶救器械）沖洗設備（包含沖眼器、沖淋設施）應急撤離通道（有明顯指示標記）緊急救援站或毒氣防護站檢測報警裝置職業(yè)衛(wèi)生管理調查表- 個人使用的職業(yè)病防護用品防防防防呼防耳耳其護塵微粒毒吸護罩塞他鏡口口面器服罩罩具有無填表人：填表時間：填表單位（公章）作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學調查表-輔助衛(wèi)生用室輔助用室名稱有無數(shù)量、位置、面積（ m2）工作場所辦公室浴室存衣室生產衛(wèi)生室盥洗室洗衣房休息室生活室食堂廁所婦女衛(wèi)生室醫(yī)務室作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學調查表- 衛(wèi)生工程防護設施的落實情況衛(wèi)生工程防護設施建議來源落實未落實建議來源分為：初步設計、預評價報告、衛(wèi)生審核意見填表人：填表時間：填表單位（公章）作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學調查表1、總平面布置與“初步設計”是否一致？是（ ）否（）如不一致，不同點為：2、實際生產工藝和設備與“初步設計”是否一致？是（）否（ ）如不一致，不同點為：3、原輔材料用量和產品與“初步設計”是否一致？是（）否（ ）如不一致，不同點為：4、建筑物