手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度

1、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制一、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士分別負(fù)責(zé)確認(rèn)，三方共同執(zhí) 行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表。二、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑。手術(shù) 前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。三、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次核對手術(shù)類型與切口清 潔程度、麻醉分級和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估流程 第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度的確認(rèn)。 第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級 （ASA 分級 ）的確認(rèn)。 第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的確認(rèn)附錄：一、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)： 根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時(shí)

2、間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算。（一）手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：1、類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和 / 或尿道插管；患者沒有意識障礙。2、類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖 道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和 / 或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽 囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。3、類手術(shù)切口（清潔 - 污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后 感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。4、類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，

3、或 有內(nèi)臟引流管。（二）麻醉分級 （ASA 分級 ） 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級 （ASA 分級 ）。P1 ：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀； P3 ：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥 狀； P4 ：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5：如果不手術(shù)患者將不能存 活；P6：腦死亡的患者。（三）手術(shù)持續(xù)時(shí)間 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：“手術(shù)在 3 小時(shí)內(nèi)完成 組”和“手術(shù)超過 3 小時(shí)完成組”。二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級的計(jì)算 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù) 時(shí)間的分值相加，總分 0 分為 NNIS-0 級，1

4、分為 NNIS- 1 級、2 分為 NNIS -2 級， 3 分為 NNIS-3 級。具體分值如下：表 1 ：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I 類切口、 II 類切口P1、P2未超出 3 小時(shí)1分III 類切口、 IV 類切口P3、P4、P5、P6超出 3 小時(shí)時(shí)表 2 ：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級計(jì)算舉例項(xiàng)目患者甲患者乙患者丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級類0類1類1手術(shù)時(shí)間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級 NNIS1級3級1級術(shù)前病例討論制度為有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者手術(shù)治療安全，特制定本制度。一、對三級以上手術(shù)、疑難或新開展的手術(shù)，科室均需組織術(shù)前討論。二、術(shù)

5、前討論由主管該患者的主治以上醫(yī)師在完成必要的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后決定并主持，重大手術(shù)及危險(xiǎn)性較大的手術(shù)，由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。合并有其他專業(yè)及麻醉、手術(shù)要求較高的病例、術(shù)后可能 進(jìn) ICU 的病例應(yīng)通知相關(guān)科室參加討論三、討論前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備好，討論應(yīng)明確以下內(nèi)容：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手 術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù) 防、應(yīng)對措施；是否履行了知情同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，特殊器具及備血 手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等。四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最

6、后 盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。如實(shí)記錄所有參加討論人員的發(fā)言及主持人 的總結(jié)性發(fā)言，討論記錄應(yīng)記入病歷病程中，由主持人或科主任簽字。手術(shù)患者交接制度一、患者進(jìn)出手術(shù)室必須用手術(shù)室對接車接送，注意安全，防止墜床。二、每日首臺手術(shù)由手術(shù)室護(hù)士和經(jīng)過培訓(xùn)的外勤人員依據(jù)手術(shù)通知單到病房接 手術(shù)患者；接臺手術(shù)由經(jīng)過培訓(xùn)的外勤人員接送；危重患者由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、 巡回護(hù)士及經(jīng)過培訓(xùn)的外勤人員共同接送。三、接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員、病房護(hù)士、患者或家屬到床前三方核對：患者 姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，過敏史等特殊事項(xiàng)，并分別在圍手術(shù)護(hù) 理交接單上簽名、確認(rèn)。四、接入手術(shù)室后：護(hù)士站值

7、班護(hù)士用掃碼槍核對患者腕帶、查閱病歷核對患者 晨間接入的患者夜班護(hù)士查對，日間接入的患者由護(hù)士站值班人員查對，夜間接入的 患者由夜班護(hù)士查對五、進(jìn)入手術(shù)間之前：巡回護(hù)士到護(hù)士站核對患者并接入手術(shù)間。六、手術(shù)結(jié)束后：未入恢復(fù)室患者由經(jīng)過培訓(xùn)的外勤人員將患者護(hù)送回病房；入 恢復(fù)室患者由麻醉恢復(fù)室護(hù)士及經(jīng)過培訓(xùn)的外勤人員將患者護(hù)送回病房；危重患者由 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同護(hù)送。護(hù)送人員與相關(guān)科室責(zé)任護(hù)士交接病情、 術(shù)中輸血、出入量、皮膚情況、各種管道是否通暢、患者隨帶物品、文書等，做好交 接手續(xù)并簽全名。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（

8、以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患 者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的腕帶標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及工作流程。（一）手術(shù)室護(hù)士站值班護(hù)士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術(shù)患者。（二）接入手術(shù)間，巡回護(hù)士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術(shù)患者。（三）麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)師主持核查。三方按手術(shù)安全核查表依次核對患 者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手

9、術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（四）手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持核查。三方共同核查患者身份（姓名、性別、 年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的 核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（五）患者離開手術(shù)室前：巡回護(hù)士主持核查。三方共同核查患者身份（姓名、 性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo) 本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（六）三方確認(rèn)無誤后分別在手術(shù)安全核查表

10、上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一 步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做 好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核 查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。手術(shù)部位識別標(biāo)示制度為確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯(cuò)，特 制定本制度。一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱） 及其它需要標(biāo)示的手術(shù)。其他有創(chuàng)

11、操作參照執(zhí)行。二、擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室之前，征得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。急癥手術(shù)，應(yīng)在責(zé)任醫(yī)師確定手術(shù)方案后于術(shù)前由手術(shù) 醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。三、標(biāo)示需由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀進(jìn)行確認(rèn)。必須在取得患者和（或）家屬的同 意后、患者家屬或監(jiān)護(hù)人在場的情況下方可進(jìn)行。如患者意識不清且無家屬在場的情 況下，須有至少 2 名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。四、在手術(shù)操作開始前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再一次根據(jù)病歷資料，結(jié)合手術(shù)部位標(biāo)示進(jìn) 行患者及手術(shù)部位核對，待準(zhǔn)確無誤后，手術(shù)方可開始。五、下列部位手術(shù)需進(jìn)行手術(shù)部位識別標(biāo)示（一）左右腦手術(shù)（二）左右耳手術(shù)（三）左右眼手

12、術(shù)（四）左右側(cè)頸部手術(shù)（五）左右側(cè)乳房手術(shù)六）左右側(cè)胸腔手術(shù)七）左右上肢手術(shù)（八）左右下肢手術(shù)（九）左右側(cè)腎臟手術(shù)（十）左右側(cè)腹股溝手術(shù)（十一）脊柱手術(shù)（十二）周圍血管手術(shù)以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示。七、標(biāo)示方法（一）標(biāo)示工具：黑色記號筆。（二）在手術(shù)部位標(biāo)以手術(shù)切開線或“十”字，并標(biāo)明左右側(cè)（眼科手術(shù)左右以 OS/OD 表示，余以 L/R 表示）。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上劃“十”字形標(biāo) 志，并標(biāo)明“ OS ”；右前臂手術(shù)，則在右前臂劃手術(shù)切開線，并標(biāo)明“ R”。（三）手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時(shí)，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方 5 公分左 右（約

13、 2-3 橫指）處，以“十”字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。手術(shù)前溝通制度1 、手術(shù)前 1 天，責(zé)任護(hù)士主動向患者及家屬做好術(shù)前指導(dǎo)，包括飲食、休息、 用藥、術(shù)前準(zhǔn)備等。2 、手術(shù)前 1 天，手術(shù)室護(hù)士到病房訪視患者，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，解釋術(shù) 中注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，減輕患者對手術(shù)的恐懼。3 、手術(shù)前 1 天，夜班護(hù)士按時(shí)巡視病房，主動與患者及其家屬交流，盡量解除 其焦慮緊張情緒，同時(shí)觀察患者的病情及睡眠情況。4、患者入手術(shù)室前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)再次落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備情況，做好患者安慰鼓勵(lì)工 作。手術(shù)室查對制度（一）手術(shù)室護(hù)士站值班護(hù)士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術(shù)患者。（二）接入手術(shù)間，巡回護(hù)士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術(shù)患者。實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄1、麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)師主持核查。手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方按手 術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號（病歷號）、手術(shù) 方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn) 備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體 內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持核查。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)