保健食品流通許可申請(qǐng)書(shū)

1、保健食品流通許可申請(qǐng)書(shū)企業(yè)名稱(chēng)：申請(qǐng)日期： 年 月 日咸陽(yáng)市秦都區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填表須知1、填表前確知應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)表封面的項(xiàng)目為必填項(xiàng)目，請(qǐng)認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)申 請(qǐng)表中的各項(xiàng)內(nèi)容。3、申請(qǐng)企業(yè)對(duì)所提交申請(qǐng)表、文件、證件等申請(qǐng)材料 的真實(shí)性、有效性和合法性負(fù)全部責(zé)任。4、其它需提交的申請(qǐng)材料，請(qǐng)使用a4型紙打印或復(fù)印, 按順序裝訂成冊(cè)，并逐頁(yè)加蓋公章，如申請(qǐng)企業(yè)未有公章， 法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人需逐頁(yè)簽字。有條件可同時(shí)提交電 子版一份。5、提交材料屬?gòu)?fù)印件的，均需提供原件核對(duì)。6、申請(qǐng)企業(yè)提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用黑色、 藍(lán)黑鋼筆、簽字筆認(rèn)真填寫(xiě)。7、申請(qǐng)企業(yè)提交的文

2、件、證件應(yīng)當(dāng)整潔，不得涂改。 申請(qǐng)表格確需涂改的，必須由法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人） 簽字或被授權(quán)能夠補(bǔ)正材料的經(jīng)辦人簽字確認(rèn)。有公章的企 業(yè)還應(yīng)加蓋公章。申報(bào)材料目錄編號(hào)材料名稱(chēng)1保健食品企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表；2工商行政部門(mén)出具的預(yù)先核準(zhǔn)證明復(fù)印件；營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；新開(kāi)辦企業(yè)提供法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人資格證明復(fù)印件、身份證復(fù)印 件；3經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所證明文件（房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明，如租賃的并要提供租 賃協(xié)議）復(fù)印件；4經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所場(chǎng)地平面布局圖； 5企業(yè)保健食品質(zhì)量安全管理組織機(jī)構(gòu)圖6衛(wèi)生及質(zhì)量管理制度目錄（產(chǎn)品索證索票制度、衛(wèi)生管理制度、 進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度、儲(chǔ)存制度、出庫(kù)制度、不合格產(chǎn)品處理制度、培訓(xùn) 等管

3、理制度）；7從業(yè)人員健康檢查證明復(fù)印件；8從業(yè)人員保健食品衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)材料；9申報(bào)人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人，應(yīng)當(dāng)提交企業(yè)授權(quán)委托 書(shū)原件和復(fù)印件；10申請(qǐng)企業(yè)（擬）經(jīng)營(yíng)保健食品的清單；11秦都區(qū)保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)守法經(jīng)營(yíng)承諾書(shū)；12食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)認(rèn)為有必要提供的其他材料。保健食品流通許可申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)地址倉(cāng)庫(kù)地址所屬鎮(zhèn)（辦）法人電話/手機(jī)身份證號(hào)食品安全管理員電話/手機(jī)身份證號(hào)委托代理人電話/手機(jī)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所面積（平方米）（平方米）企業(yè)總?cè)藬?shù)（人）銷(xiāo)售人員數(shù)（人）經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)零售經(jīng)營(yíng)范圍保健食品專(zhuān)營(yíng)保健食品兼營(yíng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所類(lèi)型商場(chǎng)超市單體門(mén)店藥店（取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證的企業(yè)）商住樓寫(xiě)字樓其它兼營(yíng)商品無(wú)化妝品普通食品醫(yī)療器械藥品其它：保證聲明中請(qǐng)人保證：本中請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。 （單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。如有不實(shí)之處，本人申請(qǐng)單位（蓋草）:法定代表人（或負(fù)責(zé)人）簽字：年月日年月口保健食品流通許可審批表企業(yè) 名稱(chēng)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)許可地址范圍經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申資料請(qǐng)條件符合陜西省保健食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可管理辦法第受理十一條第一項(xiàng)至第九項(xiàng)的規(guī)定。意見(jiàn)受理人員簽字：年月日核查意見(jiàn)：現(xiàn)場(chǎng)建議準(zhǔn)y許可建議駁回許可申請(qǐng)審核意見(jiàn)