腹部血管解剖及手術(shù)方式

1、腹部血管解剖及手術(shù)方式侵犯腹腔主要血管的腫瘤根治切除一腹部血管解剖與手術(shù)方式西安篥四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科【前言】任何學(xué)科都有其自身的歷史包袱。自 19 世紀(jì)末，一批歐美優(yōu)秀的外科醫(yī)生先后開創(chuàng) 了普進(jìn)外科學(xué)的輝煌。然而一百多年過去了，大師們的業(yè)績(jī)成為經(jīng)典，許多仍是指 導(dǎo)現(xiàn)代外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。近年來雖然涌現(xiàn)出器官移植和腹腔鏡手術(shù)等新技術(shù)，但侵 犯腹腔主要血管的腫瘤仍是一個(gè)不易逾越的障礙?！厩址父骨恢饕艿哪[瘤的治療現(xiàn)狀】腹部腫瘤的首選治療方法以手術(shù)為主，而腫瘤是否徹底切除則是影響預(yù)后的重 要因素。對(duì)侵犯腹腔主要血管腫瘤,受累血管的恰當(dāng)處理與否，是影響腫瘤能否徹底 切除及預(yù)后的關(guān)鍵。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院

2、都將侵犯腹腔主要血管的腫瘤列為手術(shù)的禁忌癥, 此類手術(shù)難度大，切除率低，總體上預(yù)后差。那么：局部侵犯嚴(yán)重是否意味著無法 根治切除？局部侵犯重要血管就一定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？有沒有更好的解決辦法？一、近年國外進(jìn)展血管外科技術(shù)為標(biāo)志的一些外科手術(shù)技巧的改進(jìn)和提高，以國外為主的一些外 科學(xué)者在近年突破了這個(gè)手術(shù)禁區(qū)，對(duì)侵犯腹腔主要血管的腫瘤實(shí)施了有效的根治 切除，取得了良好的治療效果。侵犯血管的胃癌根治性切除：進(jìn)展期胃癌行左上腹臟器全切（全胃、胰體尾，脾 臟），聯(lián)合腹腔干動(dòng)脈切除，5 年生存率 27.8% 1 o侵犯血管的膽囊癌根治性切除：侵犯血管的膽囊癌聯(lián)合血管切除,明顯提高了手 術(shù)切除率，2 年生存率達(dá)

3、 32.7%,并出現(xiàn)了存活 5 年以上的個(gè)案【2】。侵犯血管的胰頭癌根治性切除：侵犯血管的進(jìn)展期胰頭癌合并門靜脈或腸系膜 上靜脈切除重建，3 年生存率 19.9%, 5 年生存率 6.6%【3】。侵犯尾骨的復(fù)發(fā)直腸癌根治性切除：局部復(fù)發(fā)的直腸癌行全盆腔臟器切除（直腸、膀胱、子宮、憾內(nèi)動(dòng)靜脈）聯(lián)合尾骨切除，5 年生存率達(dá) 42% 4 o侵犯下腔靜脈腫瘤的根治性切除：36 例侵犯下腔靜脈腫瘤（膽囊癌、腎癌、肝癌, 腹膜后腫瘤），腫瘤根治聯(lián)合下腔靜脈切除（不修復(fù)）,平均生存時(shí)間 3 5 年。其中一例 右腎癌伴下腔靜脈癌栓患者行聯(lián)合下腔靜脈切除后生存超過 12 年【5】。侵犯腹腔主要血管的腫瘤根治性切

4、除：理論基礎(chǔ)？臨床應(yīng)用？二、腹部血管解剖與手術(shù)方式的關(guān)系必須回答兩個(gè)問題：a腹腔內(nèi)主要血管什么樣的不能切斷而必須修復(fù)，什么樣的血管可以結(jié)扎切斷？b被腫瘤局部侵犯后，必須修復(fù)的血管局部切除后，怎么來重 建？1手術(shù)損傷必須修復(fù)的動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈，髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、腎動(dòng)脈；腸系膜 上動(dòng)脈起始部損傷應(yīng)當(dāng)修復(fù)，2、3級(jí)分支以下者可以結(jié)扎，小腸血管弓相互交通可 以為遠(yuǎn)端供血。2可切斷結(jié)扎的動(dòng)脈：腹腔干及分支-側(cè)支循環(huán)良好時(shí)腹腔干可以結(jié)扎，肝總動(dòng) 脈可以結(jié)扎，胃十二指腸動(dòng)脈可以結(jié)扎，脾動(dòng)脈可以結(jié)扎。肝總動(dòng)脈結(jié)扎后肝臟血供1腸系膜上動(dòng)脈一胰十二指腸動(dòng)脈弓一胃十二指腸動(dòng)脈一肝固有動(dòng)脈2胃左動(dòng)脈一胃小彎血管弓一胃

5、右動(dòng)脈一肝固有動(dòng)脈3胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈-胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈一胃十二指腸動(dòng)脈-肝固有動(dòng)脈脾動(dòng)脈結(jié)扎后脾臟血供1腸系膜上動(dòng)脈胰橫動(dòng)脈胰大動(dòng)脈等遠(yuǎn)段脾動(dòng)脈2胃短動(dòng)脈-脾門處脾動(dòng)脈3胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈脾門處脾動(dòng)脈3.Appleby手術(shù)：進(jìn)展期胃癌或胰腺癌，聯(lián)合脾、胰體尾、腹腔干及其分支（脾動(dòng)脈、肝總動(dòng) 脈）切除【】 。Appleby手術(shù)：？進(jìn)展期胃癌行全胃、脾、胰體尾、腹腔干切除； 侵犯肝總動(dòng)脈的胰體尾腫瘤切除聯(lián)合腹腔干切除，術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈造影顯示肝的 動(dòng)脈血供良好。部分聯(lián)合腹腔干切除的Appleby手術(shù)，肝臟動(dòng)脈血供不佳的補(bǔ)救措施：肝總動(dòng)脈斷端和腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合；用切下的脾動(dòng)脈作為血管移植物， 連接肝總

6、動(dòng)脈斷端和腹主動(dòng)脈；門靜脈動(dòng)脈化，等。4脾動(dòng)脈重建左腎動(dòng)脈血流【】5腸系膜下動(dòng)脈：可以結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈：左半結(jié)腸通過結(jié)腸邊緣的血管弓，向 右和結(jié)腸中動(dòng)脈交通，向下和來自髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸下動(dòng)脈交通。6結(jié)腸中動(dòng)脈：主干可以切斷，但如果近腸邊緣的終末支損傷，會(huì)發(fā)生該處結(jié)腸 的缺血：橫結(jié)腸通過結(jié)腸邊緣的血管弓，向左和腸系膜下動(dòng)脈交通，向右和右結(jié)腸 動(dòng)脈交通。7腹腔干阻塞患者的胰十二指腸切除：腹腔干阻塞的患者在胰十二指腸切除術(shù)可能破壞側(cè)支循環(huán)，發(fā)生肝臟缺血。將結(jié)腸中動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈行端端吻合。結(jié)腸中動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，結(jié)腸中動(dòng)脈近斷端與胃十二指腸動(dòng)脈端端吻合，使肝臟獲得動(dòng) 脈血供【】。&髂內(nèi)動(dòng)脈：可

7、以結(jié)扎，髂內(nèi)動(dòng)脈的分支和腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈、陰部外動(dòng)脈、旋股內(nèi)動(dòng)脈等交通。全盆腔臟器切除時(shí)切除雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。三、主要靜脈的處理原則1門靜脈-修復(fù)2肝靜脈-修復(fù)，至少保證右肝靜脈或左中肝靜脈的一側(cè)主干通暢3腸系膜上靜脈-根部損傷應(yīng)修復(fù)4腸系膜下靜脈-可以結(jié)扎：左半結(jié)腸通過結(jié)腸邊緣的血管弓，向右和結(jié)腸中靜脈 交通，向下和匯入髂內(nèi)靜脈的直腸下靜脈交通5髂內(nèi)靜脈-可以結(jié)扎6髂外靜脈-可以結(jié)扎7髂總靜脈-可以結(jié)扎8下腔靜脈-原則上修復(fù)，腎靜脈以下可以結(jié)扎（髂外靜脈用于遠(yuǎn)端脾腎分流 【】）9腎靜脈-右腎靜脈必須修復(fù)，左腎靜脈也可結(jié)扎。左腎靜脈有左性腺靜脈、左 腰靜脈、左腎上腺下靜脈、左膈下靜脈

8、匯入，還有側(cè)枝與半奇靜脈、椎靜脈叢、腎 包膜靜脈叢、輸尿管靜脈叢相通。用左腎靜脈作為自體血管移植物，重建其他血管：胰頭癌侵犯腸系膜上靜 脈；切取左腎靜脈；左腎靜脈重建腸系膜上靜脈；利用卵巢靜脈（或睪丸靜脈）修補(bǔ)門靜脈缺損【】右腎癌伴下腔靜脈癌栓，或其他腫瘤侵犯下腔靜脈的，腫瘤根治聯(lián)合下腔靜 脈切除（不修復(fù)）【】下腔靜脈節(jié)段切除后左腎血流重建其他方式（例如右腎癌伴下腔靜脈癌栓）少數(shù)患者術(shù)中阻斷下腔靜脈后患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、少尿或無尿，可考慮 用人工血管重建下腔靜脈和左腎靜脈流出道。下腔靜脈節(jié)段切除后右腎血流重建術(shù)式（左腎癌伴下腔靜脈癌栓）四、必須修復(fù)的血管被腫瘤侵犯了怎么重建？1被侵犯血管范圍

9、較小時(shí)，血管局部切除后直接縫合破口；2被侵犯血管距離較短時(shí)，血管切除后直接吻合；3被侵犯血管距離較長(zhǎng)：用自體血管移植物修復(fù)（如髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外靜脈、左腎 靜脈、脾動(dòng)脈等）或人工血管；4異位重建或自體臟器異位移植（如異位自體腎移植，自體胰體尾異位移植等）；腫腫瘤侵犯下腔靜脈的處理（腎靜脈以下的下腔靜脈可以切斷結(jié)扎，不修復(fù)） 瘤侵犯腹主動(dòng)脈的處理；腫瘤侵犯腸系膜上血管的處理：侵犯腸系膜上靜脈5cm:局部切除，原位重建；5cm:切除后自體血管移植物重建，如脾靜脈、髂外靜脈、左腎 靜脈等;侵犯腸系膜上動(dòng)脈：距離較小，局部切除，原位重建；距離較長(zhǎng)吻合張力 太大時(shí)，可用自體血管移植物重建，如脾動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈

10、等；或直接行腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合。五、 自體器官移植的臨床應(yīng)用1自體胰體尾異位移植適應(yīng)癥：侵犯脾血管根部的胰頭頸部腫瘤、 頑固性胰腺炎等【】。2自體腎移植 適應(yīng)癥：局限性腎癌離體切除、侵犯輸尿管的腫瘤、侵犯腎血管 的腫瘤、腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的高血壓等【】。3自體小腸移植治療進(jìn)展期胰腺癌適應(yīng)癥：同時(shí)侵犯腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的胰頭部腫瘤，如需徹底根治，需要切除受侵犯的部分腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜 上靜脈，重建全小腸的動(dòng)脈和靜脈血流通路【】.六、 盡量不用人工血管1人工血管的缺點(diǎn)：（1）價(jià)格昂貴；（2）術(shù)后長(zhǎng)期抗凝影響預(yù)后（有研究表明低凝狀態(tài)有利于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）；（3）術(shù)后異物反應(yīng)、感染等不

11、良反應(yīng)2除了腹主動(dòng)脈受侵犯需要人工血管置換外，基本上腹腔內(nèi)所有血管的切除重建 都可以就地取材用自體腹腔血管移植物，不需要人工血管，也不需要另外切口取大 隱靜脈（口徑不符）或頸內(nèi)靜脈（有發(fā)生偏癱可能）。（1）自體動(dòng)脈移植物：脾動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、睪丸（卵巢）動(dòng)脈等；（；（2）自體靜脈移植物：脾靜 脈、腸系膜下靜脈、左腎靜脈、髂外靜脈、睪丸（卵巢）靜脈等。有文章報(bào)道聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸擴(kuò)大切除，與常規(guī)胰十二指腸切除相比，術(shù)后生存時(shí)間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。換個(gè)角度想一想：血管切除重建-進(jìn)展期腫瘤；常規(guī)胰十二指腸切除-較早期腫瘤。二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明進(jìn)展期腫瘤取 得了和早期腫瘤相同的治療效果。這反而證實(shí)了聯(lián)合血管切除重建的腫瘤根治性切 除的有效性。七此類手術(shù)注意事項(xiàng)：1合理選擇適應(yīng)癥，避免盲目擴(kuò)大化，對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散或多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的患者，不考慮；2對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)，術(shù)前必須反復(fù)交待，獲得患者家屬的同意和諒解；3必須配套正規(guī)的化療或放療，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件受限等原因、難以維持術(shù)后各項(xiàng)綜合 治療的患者，要慎重考慮；4盡量在