甲狀腺腫瘤臨床路徑

1、甲狀腺腫瘤臨床路徑（ 2011年版）一、甲狀腺腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為甲狀腺腫瘤 （ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0）。行甲狀腺腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:06.2-06。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 癥狀：頸前包塊、聲音嘶啞等。2. 體征：甲狀腺區(qū)腫塊。3. 輔助檢查： B 超或 CT 或 MRI 、甲狀腺功能測(cè)定、食道吞鋇檢查、喉鏡檢查、放射性同位素檢查。4. 術(shù)前穿刺、術(shù)中冰凍、術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

2、編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1. 甲狀腺腺瘤：根據(jù)腺瘤情況，行腺瘤切除術(shù)、患側(cè)甲狀腺大部切除或患側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。2. 甲狀腺癌：根據(jù)甲狀腺癌類(lèi)型及范圍選擇一側(cè)腺葉切除或甲狀腺全切除術(shù)。3頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：常規(guī)行W區(qū)淋巴結(jié)清掃，頸側(cè)淋巴結(jié)清掃視頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5 - 8天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10： C73/D09.302/D34/D44.0 甲狀腺腫瘤疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)， 可以進(jìn)入路徑。（六

3、）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w 2天。1. 必須檢查項(xiàng)目 :（ 1）血、尿、便常規(guī) ;（ 2）肝腎功能、血糖、凝血功能 ;（ 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋） ;（ 4） X 線(xiàn)胸片、心電圖 ;（ 5）甲狀腺 B 超；（ 6）喉鏡檢查；（ 7）甲狀腺功能。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:（ 1）甲狀旁腺功能 ;（ 2） CT 或 MRI;（ 3）放射性同位素檢查；（ 4）電解質(zhì) ;（ 5）其他相關(guān)檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，合理選用抗菌藥物。術(shù)前預(yù)防性用藥 1 天。（八）手術(shù)日為入院第3- 5天。1. 麻醉方式

4、：全麻或頸從神經(jīng)阻滯麻醉。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：無(wú)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3 - 5天。2004285號(hào)）執(zhí)行，合理選用抗菌藥物。1. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2. 根據(jù)患者情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目及需要的后續(xù)治療。 十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 傷口無(wú)感染。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。 十一）變異及原因分析。1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療。、甲狀腺腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 甲狀腺腫瘤(ICD-10 : C73/D09.302/D34/D44.0)行甲狀腺部分或全葉切除術(shù) (ICD

5、-9-CM-3:06.2-06.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年月 日 出院日期:年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日: 5- 8 天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3 - 5天 (手術(shù)日)主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)生查房與術(shù)前評(píng)估甲狀腺腫瘤診療計(jì)劃書(shū)初步確定手術(shù)方式、日期上級(jí)醫(yī)生查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、甲狀腺B超、甲 狀腺功能測(cè)定結(jié)果等，進(jìn)行 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi) 用品協(xié)議書(shū)向患者及家屬交待圍手術(shù) 期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄上級(jí)醫(yī)生查房向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項(xiàng)重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

6、耳鼻喉科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)肝腎功能、血糖、凝血功能、 電解質(zhì)、感染性疾病篩查胸片、心電圖甲狀腺B超、甲狀腺功能測(cè)定手術(shù)必需的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：術(shù)前禁食水抗生素其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流質(zhì)抗生素其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理隨時(shí)觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4 - 6日 （術(shù)后第1 日）住院第5 - 7日 （術(shù)后第2 日）住院第6 - 8天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)生查房注意病情變化注意引流量注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷 書(shū)寫(xiě)根據(jù)引流情況明確是否 拔除引流管上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估根據(jù)引流情況明確是否拔除 引流管完成出院記錄、出院證明書(shū) 等，向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地 點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)酌情停用抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)出院帶藥主要護(hù)理工作隨時(shí)