腫瘤的癥狀以及治療科普知識(shí)手冊(cè)

1、腫瘤治療科普知識(shí)手冊(cè)目錄一、腫瘤概要二、腫瘤病理學(xué)三、腫瘤的診斷檢查四、腫瘤的治療五、香港部分腫瘤新特藥物六、中藥牛樟芝及其臨床研究七、臨床觀察招募腫瘤患者信息 附錄：參考文獻(xiàn)一、腫瘤概要腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失掉了對(duì)其生長(zhǎng)的 正常調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞的異常增生而形成的新生物。腫瘤是基因疾病，其生物學(xué)基礎(chǔ)是基因的異常。腫瘤形態(tài)的異常，是腫瘤病理學(xué)診斷 的依據(jù)。腫瘤可分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤的生長(zhǎng)能力有一定限度，通常為局部膨脹 性生長(zhǎng)，危害性較小。惡性腫瘤則往往增長(zhǎng)迅速，并且有侵襲性（向周圍組織浸潤(rùn)）和轉(zhuǎn) 移性，如未經(jīng)有效治療，通常會(huì)危及生命。癌與肉瘤均屬于

2、惡性腫瘤。根據(jù)治療手段的不同，臨床腫瘤學(xué)還可以區(qū)分為腫瘤外科學(xué)、腫瘤放射學(xué)和腫瘤內(nèi)科 學(xué)。近 20 年來(lái)腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)研究及臨床治療有了重大的進(jìn)展。繼人類基因組圖譜的繪制完 成后，癌癥基因組圖譜研究的完成，將促進(jìn)癌癥的基因分型和個(gè)體化分子靶向治療的研究 及臨床運(yùn)用。癌癥的分類將從傳統(tǒng)的按發(fā)生器官及組織形態(tài)學(xué)分型進(jìn)一步細(xì)化到按腫瘤發(fā)生的驅(qū)動(dòng) 基因的不同而形成的基因分型，并研究開發(fā)相應(yīng)的分子靶向藥物治療，為個(gè)體化醫(yī)學(xué)或精 準(zhǔn)醫(yī)學(xué)打下基礎(chǔ)。、腫瘤病理學(xué)1.良性、惡性腫瘤的區(qū)別病理特征良性腫瘤惡性腫瘤腫瘤細(xì)胞的分化好差細(xì)胞的異型性小大核分裂無(wú)/少多；常伴有病理性核分裂生長(zhǎng)方式:外生性，膨脹性侵襲性（浸潤(rùn)

3、性）與周圍組織的關(guān)系:推開或壓迫破壞包膜常有無(wú)邊界清晰不清晰生長(zhǎng)速度較慢快（短期內(nèi)迅速生長(zhǎng)）繼發(fā)改變:較少出血、壞死，可鈣化 /囊性變r(jià)出血、壞死、潰爛復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移無(wú)/極少常見對(duì)機(jī)體的影響:較少較大，甚至致命2. 腫瘤的分化（1）分化的方向原始的生殖細(xì)胞具有向三胚葉分化的能力，每一胚葉的細(xì)胞又進(jìn)一步分化成各種不同 功能的細(xì)胞，構(gòu)成機(jī)體的組織與器官。遺傳因素引起的生殖細(xì)胞突變或致癌因素導(dǎo)致正常 細(xì)胞的突變，均可使正常細(xì)胞出現(xiàn)異常的分化（或逆分化），形成不同分化方向的腫瘤。（2）分化的水平細(xì)胞從幼稚到成熟的分化過(guò)程中，各階段均可受致癌因素的影響而形成腫瘤。這些分 化水平（成熟程度）不同的腫瘤，或多或

4、少地保留了其分化方向成熟細(xì)胞的形態(tài)和功能特 點(diǎn)。分化越成熟的腫瘤，與相應(yīng)正常細(xì)胞及組織的形態(tài)越相似；而分化越不成熟的腫瘤， 其具備相應(yīng)正常細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)越少。根據(jù)腫瘤的分化方向和分化水平，可對(duì)腫瘤進(jìn)行分類和分級(jí)。良性腫瘤細(xì)胞往往分化 成熟，與相應(yīng)的正常細(xì)胞比較相似。惡性腫瘤細(xì)胞則與相應(yīng)的正常細(xì)胞有較大的差異，一 般將不同分化程度的惡性腫瘤分為分化好（I級(jí)）、分化中等（n級(jí)）、分化差（川級(jí)） 三個(gè)級(jí)別。腫瘤分化越差，分級(jí)越高，其惡性程度越大。3. 腫瘤的蔓延、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移（1）直接蔓延：腫瘤沿組織間隙、淋巴管、血管及神經(jīng)束衣生長(zhǎng)進(jìn)而侵及鄰近組織器 官，稱腫瘤的直接蔓延。（2）復(fù)發(fā)：腫瘤經(jīng)治療后消

5、失，過(guò)一段時(shí)間后在同一部位又發(fā)生同樣組織形態(tài)的腫瘤, 稱為腫瘤的復(fù)發(fā)。（3）轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)瘤，沿淋巴管、血管、體腔到達(dá)與原發(fā)瘤不相連續(xù)的部 位，并繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，這個(gè)過(guò)程成為轉(zhuǎn)移。4. 腫瘤的分類根據(jù)腫瘤的性質(zhì)（良性、交界性、惡性）與腫瘤的分化方向（上皮性、間葉性、神經(jīng) 性、淋巴造血組織與其他組織），可對(duì)腫瘤進(jìn)行分類。既往的腫瘤分類大都以病理形態(tài)學(xué) 為主，近年分子遺傳與基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腫瘤的本質(zhì)有了更深入的了解，越來(lái)越多 的腫瘤分子分類也應(yīng)運(yùn)而生。5. 腫瘤的命名腫瘤的命名方法與腫瘤分類原則相似，絕大部分的腫瘤名稱能反映腫瘤的性質(zhì)及分化 方向（或稱組織起源）

6、。三、腫瘤的診斷檢查（一）腫瘤病理診斷1. 組織病理診斷組織病理診斷主要包括石蠟切片和冷凍切片。盡管目前病理診斷的新技術(shù)很多，但是 最古老的石蠟切片仍然是最主要的病理診斷技術(shù)，后面即將講到的一些診斷技術(shù)（如組織 化學(xué)技術(shù)、免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)）都是在HE切片診斷基礎(chǔ)上選擇使用的輔助方法。2. 細(xì)胞學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)診斷是取腫瘤組織中的細(xì)胞，進(jìn)行涂片，經(jīng)染色（巴氏染色或HE染色）后觀察細(xì)胞形態(tài)，進(jìn)行診斷的方法。根據(jù)取材方法的不同，可分為脫落細(xì)胞學(xué)及穿刺細(xì)胞學(xué)。3. 組織化學(xué)技術(shù) 組織化學(xué)技術(shù)是利用各種細(xì)胞及其產(chǎn)物與不同化學(xué)染料的親和力，用化學(xué)反應(yīng)方法顯示細(xì)胞內(nèi)的特殊成分或化學(xué)產(chǎn)物，以幫助對(duì)病變

7、進(jìn)行診斷及分類的方法。組織化學(xué)染色的 方法超過(guò) 100 種。4. 免疫組織化學(xué)技術(shù)常用的免疫組織化學(xué)染色方法有 ABC LSAB多步法與各種的二步法、多重染色法。自 免疫組織化學(xué)染色方法應(yīng)用以來(lái)，各種免疫組織化學(xué)試劑盒、全自動(dòng)染色系統(tǒng)等試劑產(chǎn)品 與設(shè)備在不斷地更新，染色方法也在不斷地改進(jìn)。5. 電子顯微鏡診斷電子顯微鏡的問(wèn)世，使組織形態(tài)學(xué)觀察進(jìn)入亞細(xì)胞水平，尤其對(duì)細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展作 出了重大的貢獻(xiàn)。在腫瘤病理診斷上，對(duì)小部分在常規(guī)組織切片檢查未能診斷的病例，可 通過(guò)電鏡檢查達(dá)到診斷和鑒別診斷的目的。6. 分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)用于基因的檢測(cè)，也可為臨床分子靶向藥物的選用提供相關(guān)作用靶點(diǎn)

8、的信息，是腫瘤個(gè)性化診療的循證依據(jù)。它為腫瘤個(gè)性化治療、提高療效、延長(zhǎng)患者生存 期、提高患者生存質(zhì)量提供了保障。（二）腫瘤影像學(xué)檢查1. CT 檢查CT檢查在臨床應(yīng)用上主要包括以下幾個(gè)方面：占位性病變的診斷與鑒別診斷；腫瘤的 臨床分期；指導(dǎo)臨床進(jìn)行手術(shù)治療；腫瘤治療后的療效評(píng)價(jià)與隨訪；介入性CT 穿刺活檢和消融。2. 核磁共振成像核磁共振成像（MRI）在臨床上的應(yīng)用大致與 CT類似，可以用于病灶的定位、定性。 另外磁共振成像還可以進(jìn)行功能成像，由于它的良好的軟組織分辨、多參數(shù)、任意方向成 像等優(yōu)點(diǎn)，目前已為臨床廣泛應(yīng)用。3. X 線檢查X線檢查對(duì)于一些部位如乳腺、胸部、胃腸道及骨骼系統(tǒng)有較多的

9、應(yīng)用價(jià)值。4. PET/CT 顯像PET/CT是將PET和CT兩個(gè)已經(jīng)相當(dāng)成熟的影像技術(shù)相融合，一次成像既可獲得PET圖像，又可獲得相應(yīng)部位的 CT圖像及PET/CT融合圖像，可同時(shí)獲得病灶的功能代謝信息 及準(zhǔn)確的定位信息，使 PET/CT的診斷效能及臨床實(shí)用價(jià)值明顯提高。5. 超聲影像超聲診斷技術(shù)以其無(wú)創(chuàng)、方便、便宜等優(yōu)點(diǎn)深受臨床醫(yī)生的歡迎。超聲波在腫瘤診斷、 鑒別診斷和引導(dǎo)介入治療中起著非常重要的作用。6. ECT 檢查目前將ECT（發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描）顯像分為SPECT（單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層）和PET（正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層）。隨著圖像融合技術(shù)的發(fā)展，基于CT圖像的高分辨率和準(zhǔn)確解剖

10、機(jī)構(gòu)的SPECT/CT融合顯像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，主要表現(xiàn)在治療前后臟器功能 檢測(cè)、腫瘤診斷、指導(dǎo)腫瘤靶向治療和療效觀察等方面。7. 介入診斷介入技術(shù)以微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不破壞原組織解剖機(jī)構(gòu)、可重復(fù) 性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)解決了以往許多疾病的診斷和治療難題。腫瘤介入放射學(xué)包括診斷和治療兩個(gè) 方面的內(nèi)容，而介入診斷技術(shù)又包括經(jīng)皮穿刺活檢、經(jīng)導(dǎo)管血管造影診斷、血管插管造影 CT診斷。（三）腫瘤臨床診斷與標(biāo)志物檢查1. 腫瘤臨床診斷（ 1）詢問(wèn)病史（ 2）體格檢查（ 3）常規(guī)化驗(yàn)（ 4）特殊檢查（ 5）病理檢查（ 6）診斷性手術(shù)（7）腫瘤臨床分期2. 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡在診斷方面的適應(yīng)癥很廣，凡診

11、斷不清而內(nèi)鏡能達(dá)到的病變皆可應(yīng)用內(nèi)鏡協(xié)助診 斷。3. 腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物（TM是指特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞，或由腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生，或是宿 主對(duì)腫瘤反應(yīng)產(chǎn)生的物質(zhì)。當(dāng)腫瘤發(fā)生、發(fā)展時(shí)，這些物質(zhì)明顯異常，標(biāo)示腫瘤存在，可 用于腫瘤療效觀察、復(fù)發(fā)檢測(cè)、預(yù)后評(píng)價(jià)，也可作為腫瘤治療的靶向位點(diǎn)。常見的腫瘤標(biāo) 志物有以下幾大類。（ 1）胚胎性抗原包括甲胎蛋白（AFP和癌胚抗原（CEA 。（2 糖蛋白抗原包括糖蛋白抗原 CA19-9、糖蛋白抗原 CA125糖蛋白抗原 CA15-3、糖蛋白抗原CA27.29（ BR27.29）、糖蛋白抗原 CA72-4、糖蛋白抗原 CA242糖蛋白抗原 CA50。（ 3）

12、蛋白質(zhì)抗原包括細(xì)胞角蛋白19片段（Cyfra21-1 ）、組織多肽抗原（TPA、鱗癌細(xì)胞相關(guān)抗原 （SCCA、3 2-微球蛋白（3 2-MG）、血清 M蛋白、鐵蛋白、HER-2/neu （c-erbB 2）腫瘤蛋白、核基質(zhì)蛋白22 （ NMP22、人附睪蛋白4 （HE4）、促胃液素釋放肽前體（ProGRP 。（4 酶類包括前列腺特異抗原（ PSA 、前列腺酸性磷酸酶（ PAP 、神經(jīng)元特異烯醇化酶 （NSE、胃蛋白酶原 I / n（ PGI /PGH）。（5 激素類包括人絨毛膜促性腺激素 激素受體。- 3亞基（ 3 -HCG 、降鈣素（ CT 、兒茶酚胺類物質(zhì)（ CA 、（6 與腫瘤相關(guān)的病毒

13、TM和細(xì)菌TM包括抗EB病毒相關(guān)抗原的抗體、血漿EBV-DNA高危HPV亞型、幽門螺桿菌HP 。7 癌基因、抑癌基因和腫瘤相關(guān)的 miRNA包括染色體易位、表皮生長(zhǎng)因子受體（ EGFR、ras癌基因、BRAF癌基因、myc癌基 因、erbB-2癌基因、p53抑癌基因、ALK融合基因、c-Kit酪氨酸激酶和血小板衍化生長(zhǎng)因 子受體（PDGFRA、腫瘤相關(guān) miRNA5 / 281 / 28四、腫瘤的治療（一）腫瘤外科治療外科手術(shù)是目前治療實(shí)體腫瘤的最重要手段。在臨床上應(yīng)用的術(shù)式主要有以下幾種。1. 診斷性手術(shù)包括細(xì)針抽吸、穿刺活檢、切取活檢、切除活檢、前哨淋巴結(jié)活檢。2. 治愈性手術(shù)其目的是徹底

14、切除腫瘤以期治愈。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤 雖已侵犯鄰近臟器官，但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)選用治愈性手術(shù)。3. 姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)包括姑息性腫瘤切除術(shù)和減狀術(shù)。姑息性腫瘤切除術(shù)是指對(duì)原發(fā)灶或其轉(zhuǎn) 移灶切除不徹底（肉眼不干凈或病理見有癌殘留）而不能根治的手術(shù)。而減狀術(shù)則是指沒(méi) 有切除病灶而僅做解除腫瘤有關(guān)癥狀的手術(shù)。4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移實(shí)為晚期，難以治愈。但近年來(lái)對(duì)轉(zhuǎn)移癌的切除越來(lái)越受到重視。本手術(shù)的 前提是原發(fā)灶已經(jīng)控制或能夠控制，并且沒(méi)有其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5. 激素依賴型腫瘤的內(nèi)分泌腺切除術(shù)激素依賴型腫瘤可通過(guò)切除內(nèi)分泌腺使其緩解或減少?gòu)?fù)發(fā)。由于雌激素拮抗

15、劑和芳香 化酶抑制劑的問(wèn)世，腎上腺和垂體切除術(shù)已罕見應(yīng)用，而卵巢切除術(shù)在臨床上仍有采用 （多用于晚期和受體陽(yáng)性的絕經(jīng)前高危患者）。前列腺癌的發(fā)生發(fā)展與內(nèi)分泌也有密切關(guān)系。對(duì)晚期患者或不適合手術(shù)的病例作雙側(cè) 睪丸切除術(shù)，并配合放療 / 藥物治療，可收到滿意的姑息治療效果。晚期男性乳腺癌應(yīng)用雙 側(cè)睪丸切除術(shù)?？色@得較好的效果，有效率可達(dá)55%。6. 重建與康復(fù)手術(shù)外科技術(shù)（尤其是顯微外科技術(shù)）的進(jìn)步，腫瘤切除后的重建已有很大的進(jìn)步。從病 期、病理的觀點(diǎn)來(lái)看，早期、惡性程度較低者做重建最為合適，因其復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較少；較晚 期、惡性程度高的腫瘤是否做重建取決于切除術(shù)的徹底程度、重建術(shù)的難度及患者的要求 程

16、度等多個(gè)因素權(quán)衡決定。腫瘤的康復(fù)手術(shù)多用于以往手術(shù)或放療所致的功能喪失者，尤其是肢體部位，可通過(guò) 骨或肌肉的移位來(lái)改善功能。7. 癌癥的預(yù)防性手術(shù)預(yù)防性手術(shù)不是用于治療癌瘤，而是用于預(yù)防癌瘤的發(fā)生。8. 微創(chuàng)外科腫瘤微創(chuàng)外科的領(lǐng)域越來(lái)越廣，技術(shù)越來(lái)越熟練，得到越來(lái)越多的人認(rèn)可。對(duì)腫瘤做 微創(chuàng)外科治療，必須根據(jù)腫瘤情況、治療目的，設(shè)備和技術(shù)等綜合因素進(jìn)行充分考慮、慎 重決定。此外，值得關(guān)注的是，機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展更使外科手術(shù)的精確和技 術(shù)超越了直視下人手操作的能力，很有發(fā)展前景。（二）腫瘤內(nèi)科治療目前，腫瘤內(nèi)科治療與外科手術(shù)、放射治療成為癌癥治療的三大常用手段。1. 細(xì)胞毒抗腫瘤藥物的

17、化療（ 1）抗腫瘤藥物 烷化劑烷化劑類藥物包括氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、美法蘭、噻替派、白 消安、苯達(dá)莫司汀等。金屬類抗腫瘤藥順鉑作用于烷化劑相似，卡鉑為第二代鉑類抗腫瘤 藥，草酸鉑（樂(lè)沙定）為第三代鉑類抗腫瘤藥。 抗代謝類抗代謝類藥物包括氨甲喋呤、普拉曲沙、硫鳥嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、環(huán)胞苷、 氮雜胞苷、雙氟脫氧胞苷（健擇）、氟達(dá)拉濱、奈拉濱、L- 門冬酰胺酶、三尖杉?jí)A等。 抗生素類抗生素類藥物包括更生霉素、柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、米吐蒽醌、 依達(dá)比星、脂質(zhì)體阿霉素、博來(lái)霉素、絲裂霉素、噴司他丁等。 微管蛋白抑制劑此類藥物包括長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿酰胺、長(zhǎng)春瑞

18、濱（諾維本）、長(zhǎng)春氟寧、紫 杉醇（泰素）、泰素帝、卡巴他賽、伊沙匹隆、艾日布林等。 拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑喜樹生物堿的開普拓及和美新主要有抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶I的作用，鬼臼樹毒素的足葉乙 苷和鬼臼噻吩苷則為拓?fù)洚悩?gòu)酶n的抑制劑。 激素類此類藥物包括三苯氧胺（他莫昔芬）、法樂(lè)通、氟維司群、氨魯米特、福美坦、來(lái)曲 唑、瑞寧得、氟他胺、比卡魯胺（康士德）、尼魯米特（安得樂(lè)）、諾雷得、利普安等。（2）抗腫瘤藥物的毒性反應(yīng) 近期毒性抗腫瘤藥物的近期毒性包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害、心臟 毒性、肺毒性、神經(jīng)毒性、變態(tài)反應(yīng)、局部毒性、其他毒性等。 遠(yuǎn)期毒性抗腫瘤藥物的遠(yuǎn)期毒性包括致癌和不育。（3）化

19、學(xué)治療的臨床應(yīng)用化學(xué)治療有各種不同的目的，即根治性化療、輔助化療、新輔助化療、姑息性化療和 研究性化療。 根治性化療對(duì)于那些可能治愈的敏感性腫瘤，如急淋白血病、惡性淋巴瘤、睪丸癌、小細(xì)胞肺癌 等可施行根治性化療。 輔助化療輔助化療是指根治性手術(shù)后施行的化療，它實(shí)質(zhì)上是根治性治療的一部分。 新輔助化療新輔助化療是指手術(shù)或放射治療前使用的化療。 4 姑息性化療 現(xiàn)今大多數(shù)人類癌癥（如非小細(xì)胞肺癌、肝癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)腸癌等）化療的效 果仍然很差，對(duì)這些癌癥的局部晚期或轉(zhuǎn)移性病例，化療仍為姑息性，即只能達(dá)到減輕癥 狀、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間的作用。5 研究性化療研究性化療是指探索性的新藥或新化

20、療方案的臨床試驗(yàn)。2. 分子靶向藥物治療（ 1）分子靶向藥物的主要特點(diǎn)分子靶向藥物具有以下特點(diǎn)：選擇性高；來(lái)源廣闊；療效獨(dú)特，與靶點(diǎn)檢測(cè)相關(guān)；毒 性一般較小。（2）分子靶向藥物1 大分子藥物A、作用于人類表皮生長(zhǎng)因子家族的單克隆抗體此類藥物包括西妥昔單抗（愛必妥）、帕尼單抗、曲妥珠單抗（赫賽?。?、帕妥珠單 抗、尼妥珠單抗等。B抑制腫瘤血管生成的單克隆抗體此類藥物包括貝伐單抗、阿帕西普、恩度等。C針對(duì)細(xì)胞膜分化抗原的單克隆抗體此類藥物包括利妥昔單抗（美羅華）、替伊莫單抗、托西莫單抗、阿侖單抗、吉姆單 抗- 奧佐米星、布妥昔單抗等。2 小分子化合物A、酪氨酸激酶抑制劑此類藥物包括伊馬替尼（格列衛(wèi)）

21、、尼羅替尼、吉非替尼（易瑞沙）、埃羅替尼（特 羅凱）、克里唑替尼等。B多靶點(diǎn)的激酶抑制劑此類藥物包括索拉非尼（多吉美）、舒尼替尼、達(dá)沙替尼（撲瑞賽）、拉帕替尼、瑞 格非尼、維羅非尼、帕唑帕尼、阿西替尼、替禾沙尼等。C其他靶點(diǎn)的小分子化合物其他靶點(diǎn)的小分子化合物有硼替佐米（萬(wàn)珂）、替西羅莫司、依維莫司、組蛋白去乙 ?；傅?。（三）腫瘤放射治療放療前要取得明確的病理診斷，這對(duì)于治療方式的選擇和放療劑量的確定具有重要意 義。1. 放射治療的臨床應(yīng)用（ 1）放射治療適應(yīng)癥作為綜合治療中一種重要手段，放射治療的適應(yīng)癥很廣。它既可作為根治性治療的主 要手段，又可在晚期腫瘤的治療中起到很好的姑息性治療作用。

22、（ 2）放射治療禁忌癥一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于放療有效的大部分腫瘤患者，放射治療禁忌癥并不十分嚴(yán)格，嚴(yán)格放 療禁忌癥主要如下：患者已到腫瘤終末期，隨時(shí)可能病故或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，放療有可 能加劇病情甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)；患者腫瘤區(qū)曾經(jīng)接受過(guò)首程放療，照射區(qū)正常組織器官已 不能耐受再程放療損傷。（3）放療反應(yīng)及其處理放療反應(yīng)是指在射線作用下出現(xiàn)的暫時(shí)性且可恢復(fù)的全身或局部反應(yīng)。 全身反應(yīng)全身反應(yīng)常表現(xiàn)為失眠、疲乏或易激動(dòng)、食欲下降、惡心嘔吐。血常規(guī)反應(yīng)為白細(xì)胞、 血小板減少等。反應(yīng)程度主要與放射劑量大小、照射體積、照射部位有關(guān)，也與患者全身 情況及個(gè)體耐受差異有關(guān)。一般只需對(duì)癥處理。嚴(yán)重病例可予以輸液、升白或

23、成分輸血， 很少需暫停放療的。 局部反應(yīng)局部反應(yīng)是指表現(xiàn)在照射區(qū)內(nèi)皮膚、黏膜、小血管等在照射過(guò)程中發(fā)生的急性反應(yīng)。 其中以全腦照射時(shí)出現(xiàn)腦水腫或腦水腫加劇、喉癌照射初期喉頭水腫引起呼吸困難等癥狀 最為危急。照射過(guò)程中應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理。3 放射性損傷放射性損傷是輻射引起組織器官不可逆的永久損傷，會(huì)給患者帶來(lái)極大痛苦，如放射 性潰瘍、脊髓壞死、腦干壞死、骨壞死等，應(yīng)盡力避免。（4）放療在綜合治療中的應(yīng)用目前，就診時(shí)中晚期惡性腫瘤患者居多，單純手術(shù)、放療、化療一般療效欠佳，制定 合理綜合治療方案，可以提高療效，改善患者的生存質(zhì)量。因此，放療作為綜合治療主要 手段之一，得到了廣泛應(yīng)用。1 放療與手

24、術(shù)綜合治療A、術(shù)前放療9 / 281 / 28其作用表現(xiàn)在三個(gè)方面：a、可以縮減腫瘤浸潤(rùn)范圍，減少癌性粘連，提高手術(shù)切除率； b、手術(shù)野內(nèi)有活力腫瘤細(xì)胞數(shù)目減少，可降低腫瘤的種植機(jī)會(huì)；c、閉塞瘤床血管、淋巴管，減少?gòu)?fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。B術(shù)中照射可采用術(shù)中切除大體腫瘤后暴露瘤床在直視下對(duì)準(zhǔn)瘤床行一次性大劑量照射，主要用 于腹盆腔腫瘤，但較少開展。C術(shù)后照射目的是消滅手術(shù)野和（或）區(qū)域淋巴結(jié)殘存或亞臨床病灶，減少局部復(fù)發(fā)進(jìn)而減少遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移。一般在拆線后，身體基本恢復(fù)時(shí)盡快開始。適用病種較多，如軟組織肉瘤行廣泛 切除術(shù)后，常規(guī)術(shù)后放療可有效降低復(fù)發(fā)率。 放療與放療綜合治療臨床上常用的方法有誘導(dǎo)化療

25、、同期化療、輔助化療等幾種方法。尤其是同期化療， 已成為目前放療最重要的治療模式之一。放化療綜合得當(dāng)，能提高腫瘤的局部控制率、降 低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及提高生存率。臨床上肺癌、食管癌的根治性放療，綜合放化療已取得顯著 效果。 手術(shù)、放療和化療綜合治療臨床上經(jīng)常使用多種治療手段綜合應(yīng)用治療腫瘤，如常見兒童腫瘤及中晚期乳腺癌。 多學(xué)科綜合治療的優(yōu)越性已被大量臨床資料證明。2. 腫瘤放射治療的新進(jìn)展三維適形放療（3D-CRT已成為常規(guī)放療方式，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的調(diào)強(qiáng)適形放療、圖 像引導(dǎo)的放射治療已在臨床上廣泛應(yīng)用，并取得了顯著臨床效果。當(dāng)前，腫瘤放射治療的 新進(jìn)展主要有以下幾個(gè)方面。（1）調(diào)強(qiáng)放射治療（ IM

26、RT）（2）圖像引導(dǎo)放射治療（ IGRT）（ 3）四維 CT（ 4D-CT）（4）自適應(yīng)放療（ ART）（5）生物靶區(qū)（ BTV）（ 6）重離子治療（7）螺旋斷層放射治療系統(tǒng)（ 8）賽博刀（四）其他治療1. 中醫(yī)治療手術(shù)、放療、化療仍是目前治療腫瘤的三大主要方法。但手術(shù)會(huì)損傷臟腑組織器官， 引起創(chuàng)傷出血；放化療缺乏選擇性，毒性作用大，而且對(duì)機(jī)體免疫功能有損傷作用。配合 中醫(yī)治療，可減輕毒副反應(yīng)，加強(qiáng)抗癌作用，增強(qiáng)免疫功能，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善生活質(zhì)量，提高生存率。因此，積極運(yùn)用中醫(yī)藥與手術(shù)、放化療相結(jié)合是十分必要的，也是進(jìn)一 步提高療效的重要途徑。2. 腫瘤介入治療介入治療是一種微創(chuàng)性治療，它具

27、有療效確切、起效快、可重復(fù)性強(qiáng)、并發(fā)癥少、患 者痛苦少、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤綜合治療中已凸顯其優(yōu)勢(shì)，成為繼手術(shù)、放療之后 實(shí)體瘤又一重要的局部治療手段。介入治療既可以直接治療腫瘤，也可為腫瘤的其他治療 創(chuàng)造條件，還可以治療腫瘤相關(guān)并發(fā)癥。3. 腫瘤生物治療腫瘤生物治療以其安全有效、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)已逐漸被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者接受， 成為腫瘤綜合治療中的第四種模式。目前生物治療的方法主要包括腫瘤免疫治療和基因治 療。（ 1）腫瘤免疫治療腫瘤免疫治療主要包括腫瘤疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療、免疫結(jié)合點(diǎn)阻 斷治療（如抗 CTLA-4 單抗、抗 PD-1/PD-L1 抗體）四大類。（2）腫

28、瘤基因治療腫瘤基因治療是應(yīng)用基因轉(zhuǎn)移技術(shù)將外源基因?qū)塍w內(nèi)，直接修復(fù)和糾正腫瘤相關(guān)基 因的結(jié)構(gòu)和功能缺陷，或間接通過(guò)增強(qiáng)宿主的防御機(jī)制和殺傷腫瘤能力，從而達(dá)到抑制和 殺傷腫瘤細(xì)胞的治療目的。4. 微波、超聲及激光治療（1）微波治療微波治療腫瘤的機(jī)制主要是利用微波的熱效應(yīng)和腫瘤不耐熱的特點(diǎn)達(dá)到滅活腫瘤的目 的。微波在腫瘤治療中的臨床應(yīng)用主要有微波熱療和微波熱消融兩種。 微波熱療以微波作為熱源加熱局部或全省，使之升溫至42-43 C,維持40min以上，即可達(dá)到治療的目的，常需多次治療。 微波熱消融利用微波可凝固壞死組織的作用，臨床上用來(lái)治療良性的腫瘤（如息肉）、癌前病變 （如不典型增生）、惡性的

29、實(shí)體腫瘤等。對(duì)某些實(shí)體腫瘤，微波治療可達(dá)到與手術(shù)相同或 相近的治療效果。對(duì)某些不能手術(shù)的患者微波治療可顯著改善患者的癥狀，提高生存質(zhì)量。（2）超聲治療高強(qiáng)度聚焦超聲在腫瘤治療中的臨床應(yīng)用主要有腫瘤熱療和熱“切除”兩種。 腫瘤熱療高強(qiáng)度聚焦超聲可作為熱源加熱腫瘤局部，使之達(dá)到所需的溫度，并維持一定時(shí)間， 從而起到腫瘤熱療的效果。 熱“切除”11 / 2811 / 28高強(qiáng)度聚焦超聲的生物學(xué)焦域通常為1mnK 1mnX 3mm大小，治療過(guò)程中，焦域處的溫度瞬間可達(dá)65-100 C而使組織發(fā)生凝固性壞死。在超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和計(jì)算機(jī)的控制下，通 過(guò)不斷移動(dòng)治療探頭即移動(dòng)生物學(xué)焦域達(dá)到由點(diǎn)-面-塊凝固壞死

30、所預(yù)定的靶區(qū)腫瘤的目的，即熱“切除”。目前主要應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的治療。（3）激光治療 激光醫(yī)學(xué)現(xiàn)已形成一門新學(xué)科，并在激光腫瘤外科和激光光動(dòng)力學(xué)治療惡性腫瘤方面， 積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。激光手術(shù)治療激光手術(shù)治療是選用不同波長(zhǎng)的激光和控制不同激光功率密度，利用熱效應(yīng)和壓強(qiáng)效 應(yīng)的原理，去實(shí)現(xiàn)組織切割、汽化和凝固術(shù)，達(dá)到治療腫瘤的目的。 激光內(nèi)鏡治療激光內(nèi)鏡治療技術(shù)是近年來(lái)興起，用于診斷和治療內(nèi)腔疾病的新技術(shù)。目前激光腔內(nèi) 切割、汽化、凝固和光動(dòng)力學(xué)療法，已得到廣泛的應(yīng)用，如食管癌、賁門癌、支氣管癌、 大腸癌引起的腔道梗阻，尤其是中晚期不能手術(shù)切除或有手術(shù)禁忌者，可通過(guò)內(nèi)鏡引入激 光進(jìn)行照射燒灼，使癌組

31、織炭化，腫瘤壞死物通過(guò)吸引器吸出直至打開一條通道。激光內(nèi)鏡治療腔內(nèi)病變的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)麻醉簡(jiǎn)便、患者易接受、可在直視下進(jìn)行；同 時(shí)激光以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為臨床治療解決了許多傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無(wú)法解決的難題。部分病例避免 了傳統(tǒng)的開胸剖腹手術(shù)，可緩解多種腔內(nèi)腫瘤患者的癥狀。 激光光動(dòng)力學(xué)治療激光光動(dòng)力學(xué)療法的最大特點(diǎn)是：治療癌細(xì)胞特異性高，照射區(qū)癌細(xì)胞壞死而正常細(xì) 胞不受影響得以保存，有別于化療和放療。激光光動(dòng)力學(xué)療法目前較多用于體表外生性腫 瘤、軟組織肉瘤和內(nèi)鏡能夠達(dá)到的呼吸道、消化道、泌尿生殖道等部位的惡性腫瘤。五、香港部分腫瘤新特藥物1 .健痊得（ Penbrolizunab ， Keytruda ）【

32、生產(chǎn)廠家】默沙東【藥品簡(jiǎn)介與機(jī)理】PD-1配體（PD-L1和PD-L2）與T細(xì)胞上的PD-1受體的結(jié)合，抑制 T-細(xì)胞增殖和細(xì)胞 因子產(chǎn)生。某些腫瘤中有 PD-1配體上調(diào)，可通過(guò)此信號(hào)通路抑制活性免疫 T細(xì)胞對(duì)腫瘤的 監(jiān)控。Keytruda 是一種單克隆抗體結(jié)合至 PD-1 受體，阻斷它與 PD-L1 和 PD-L2 相互作用， 釋放 PD-1 通路 -介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的抑制作用，包括抗 -腫瘤免疫反應(yīng)。在同基因型小鼠腫瘤模型中，阻斷 PD-1 活性可降低腫瘤生長(zhǎng)速度。【適應(yīng)癥】適用于無(wú)法手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，且使用 ipilimumab及BRAF抑制劑治療后出 現(xiàn)疾病惡化的患者；鉑類化療后

33、疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌；攜帶EGFR或 ALK腫瘤基因突變的患者在接受 FDA批準(zhǔn)療法后仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展。【規(guī)格】50mg凍干粉，100mg/4ml注射劑?！就扑]用法用量】2mg/kg，靜脈輸注30min，每三周一次?！静涣挤磻?yīng)】最常見不良反應(yīng)有疲勞、咳嗽、惡心、瘙癢、皮疹、食欲減低、便秘、關(guān)節(jié)痛和腹瀉(> 20%?！揪婧妥⒁馐马?xiàng)】免疫介導(dǎo)不良反應(yīng)：根據(jù)反應(yīng)嚴(yán)重程度予以糖皮質(zhì)激素。( 1 )免疫介導(dǎo)肺炎：中度免疫肺炎保留治療意見，對(duì)嚴(yán)重或危及生命肺炎則永久終止。(2) 免疫介導(dǎo)結(jié)腸炎：中度反應(yīng)保留治療意見，嚴(yán)重和對(duì)危及生命結(jié)腸炎則永久終止。(3) 免疫介導(dǎo)肝炎：監(jiān)視對(duì)肝功能中變化。

34、中度反應(yīng)保留治療意見，對(duì)嚴(yán)重或危及生 命轉(zhuǎn)氨酶或總膽紅素升高永久終止。(4) 免疫介導(dǎo)腎炎和腎功能不全：監(jiān)視在腎功能中變化。中度反應(yīng)保留治療意見，對(duì) 嚴(yán)重或危及生命血清肌酐升高永久終止。(5) 免疫介導(dǎo)甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)：監(jiān)測(cè)甲狀腺功能變化。需要時(shí)開始 甲狀腺激素替代。(6) 胚胎胎兒毒性：對(duì)胎兒有致畸危害。因?qū)μ簼撛陲L(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取有效避孕措施?！咎厥馊巳旱氖褂谩坎溉閶D女應(yīng)停止哺乳或停藥。2. 雷莫蘆單抗( Ramucirumab， Cyramza)【生產(chǎn)廠家】禮來(lái)公司【藥品簡(jiǎn)介和機(jī)理】Cyramza是一種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2拮抗劑，可與 VEGF受體2特異性結(jié)合，阻斷VEGFF

35、配體與 VEGFR-A VEGFR-C和VEGFR-D勺結(jié)合，從而抑制配體 VEGF受體2的激活， 抑制配體誘導(dǎo)的增殖，抑制血管生成過(guò)程。13 / 2813 / 28【適應(yīng)癥】(1) 單藥治療含氟脲嘧啶或鉑劑化療進(jìn)展的進(jìn)展期/ 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌。(2) 與紫杉醇聯(lián)合治療進(jìn)展期胃癌/ 胃食管結(jié)合部腺癌。( 3)與多西他賽聯(lián)合治療含鉑化療進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌。(4) 有EGFF或ALK基因組突變患者，若使用FDA批準(zhǔn)療法后疾病進(jìn)展，方可考慮Cyramza 治療。【規(guī)格】100mg/10ml ， 500mg/50ml?！就扑]用法用量】胃癌：8mg/kg，靜脈輸注大于60分鐘

36、，每2周1次，可以單藥應(yīng)用，與紫杉醇合用時(shí) 先于紫杉醇應(yīng)用；非小細(xì)胞肺癌：10mg/kg，第1天大于60分鐘靜脈輸注，每 3周1次，多西他賽前使 用；結(jié)直腸癌：8mg/kg，靜脈輸注大于 60分鐘，每2周1次，F(xiàn)OLFIRI方案前使用?！静涣挤磻?yīng)】( 1 )最常見不良反應(yīng)是高血壓和腹瀉；( 2)與紫杉醇聯(lián)用不良反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少，腹瀉和流鼻血；( 3)與多西他賽聯(lián)用出現(xiàn)不良反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少，疲乏和口腔黏膜炎癥?！竞诳蚓妗砍鲅?。【警告和注意事項(xiàng)】(1) 動(dòng)脈血栓栓塞事件(ATEs):在臨床試驗(yàn)中曾報(bào)道嚴(yán)重，或出現(xiàn)致命性ATESo患 者出現(xiàn)嚴(yán)重ATEs應(yīng)終止Cyramza治療。(2)

37、高血壓：監(jiān)視血壓和治療高血壓。若出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，應(yīng)暫停Cyramza治療；對(duì)藥物不能控制的高血壓，應(yīng)終止Cyramza。( 3)輸注相關(guān)反應(yīng)：輸注期間密切監(jiān)視患者的體征和癥狀。( 4)胃腸道穿孔：及時(shí)終止 Cyramza。( 5)受損傷口愈合：手術(shù)前不給 Cyramza。(6) 肝硬變患者惡化：在有Child-Pugh B 或C肝硬變患者中可能發(fā)生腦病變或惡化，出現(xiàn)腹水或肝腎綜合征。( 7)可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征：及時(shí)終止 Cyramza 治療。特殊人群的使用】1）孕婦：本藥對(duì)胎兒有危害。2）哺乳婦女：停止哺乳或停藥。3. 癌骨瓦（地諾單抗， Denosumab， Xgeva）【生產(chǎn)廠家】A

38、mgen Inc.【藥品簡(jiǎn)介和機(jī)理】地諾單抗與RANKLE合，RANK對(duì)破骨細(xì)胞的形成、功能和生存極為重要的跨膜蛋白 或可溶性蛋白，破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨重吸收，調(diào)節(jié)骨骼中的鈣釋放。RANKL可增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，這個(gè)過(guò)程是實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的骨骼病理學(xué)過(guò)程。相似地，骨巨細(xì)胞腫瘤含有表達(dá)RANKL骨間質(zhì)干細(xì)胞和表達(dá) RANK受體的類破骨細(xì)胞的巨細(xì)胞，通過(guò)RANK受體信號(hào)可引起骨溶解和腫瘤生長(zhǎng)。Xgeva可阻止破骨細(xì)胞表面、其前體和類破骨細(xì)胞上RANKL激活受體?！具m應(yīng)癥】（1）預(yù)防實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移患者的骨骼相關(guān)癥狀。（2）治療不適合手術(shù)，骨骼系統(tǒng)成熟的骨巨細(xì)胞腫瘤成人患者。（3）治療對(duì)雙磷酸鹽抵抗的惡性高鈣血癥。

39、（4）不用于治療多發(fā)性骨髓瘤患者預(yù)防其骨骼相關(guān)癥狀?！疽?guī)格】120mg/1.7ml 溶液，一次性瓶裝。【推薦用法用量】（ 1） Xgeva 只能通過(guò)皮下注射，不能靜脈輸注，肌內(nèi)輸注或皮內(nèi)注射。（2） 實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移：每四周在上臂，大腿或腹部皮下注射120mg藥物。（3） 骨巨細(xì)胞瘤：每四周皮下注射120mg藥物，在頭個(gè)月治療中在 d8和d15再予以 120mg。（4）適當(dāng)予以鈣和維生素 D以預(yù)防低鈣血癥。（5） 惡性高鈣血癥：每四周皮下注射120mg藥物，在頭個(gè)月治療中在 d8和d15再予 以120mg。在上臂，大腿或腹部皮下注射藥物?！静涣挤磻?yīng)】實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移患者最常見不良反應(yīng)為疲乏 / 無(wú)力，

40、低磷血癥和惡心。骨巨細(xì)胞瘤患者常見不良反應(yīng)包括頭痛，關(guān)節(jié)疼痛，惡心，背痛，疲乏和四肢疼痛。15 / 2815 / 28惡性高鈣血癥的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐，呼吸困難，食欲減退，頭痛，外周水腫，貧 血，腹瀉和便秘?！揪婧妥⒁馐马?xiàng)】(1) 不要使用相同活性藥物：服用Xgeva 患者不應(yīng)使用 Prolia 。( 2)使用本藥可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)；若出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)永遠(yuǎn)終止用藥。(3) 低鈣血癥：本藥可能會(huì)引起癥狀性低鈣血癥，或致命。用藥之前應(yīng)糾正低鈣血癥， 治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血鈣水平，并適當(dāng)補(bǔ)充鈣和維生素D。(4) 頜骨壞死(ONJ :曾報(bào)告有 ONJ發(fā)生，用藥前應(yīng)行口腔檢查，治療期間觀察癥 狀，并避免任

41、何牙科侵入性操作。(5) 非典型股骨骨折:評(píng)估患者大腿或腹股溝疼痛情況以排查非典型股骨骨折。(6) 停藥后的高鈣血癥:監(jiān)測(cè)患者的癥狀并適當(dāng)治療。(7) 胚胎胎兒毒性:本藥危害胎兒，告知育齡女性該藥危害，并采取有效避孕措施?！窘砂Y】低鈣血癥和對(duì) Xgeva 過(guò)敏患者禁用?！咎厥馊巳旱氖褂谩?1) 哺乳母親:應(yīng)選擇停藥或停止哺乳。(2) 兒童:建議本藥僅用于骨骼發(fā)育成熟的骨巨細(xì)胞瘤的青少年患者。(3) 腎損傷患者:肌酐清除率小于30ml/min 或進(jìn)行腎透析的患者低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，用藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣和維生素D。4. 曲妥珠單抗 - 美坦新偶聯(lián)物( TDM-1， Kadcyla )生產(chǎn)廠家】

42、Genentech.Inc【藥品簡(jiǎn)介和機(jī)理】Kadcyla(曲妥珠單抗-美坦新偶聯(lián)物)是一個(gè)靶向HER2抗體藥物結(jié)合物(ADC)，含人源 化抗-HER2 lgG1曲妥珠單抗和微管抑制劑 DM1美登素maytansine衍生物)，兩者通過(guò)穩(wěn) 定硫醚連接物MCC共價(jià)連接。Kadcyla結(jié)合至HER2受體的亞結(jié)構(gòu)區(qū)IV，進(jìn)行受體-介導(dǎo)內(nèi)化和導(dǎo)致溶酶體降解，使 得DM1細(xì)胞內(nèi)釋放。而DM1結(jié)合至微管蛋白破壞細(xì)胞內(nèi)微管網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致細(xì)胞周期停止和細(xì) 胞凋亡。此外，體外研究已證明與曲妥珠單抗相似，Kadcyla抑制HER2受體信號(hào)，介導(dǎo)抗體-依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性和抑制過(guò)度表達(dá)HER2人乳癌細(xì)胞生長(zhǎng)。適應(yīng)癥

43、】適用于HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，既往曾接受曲妥珠單抗和一種紫衫烷類分開或聯(lián)用患 者的治療。患者應(yīng)有以下任一情況：既往接受對(duì)轉(zhuǎn)移疾病治療，或完成輔助治療期間或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生疾病復(fù)發(fā)?！疽?guī)格】?jī)龈煞坩槃?00 mg/安瓿；160 mg/安瓿?！就扑]用法用量】Kadcyla 的推薦劑量是 3.6 mg/kg ，靜脈輸注，每 3周（21 天周期 ）一次，直至疾病進(jìn) 展或出現(xiàn)不能耐受毒性。 Kadcyla 劑量不要大于 3.6 mg/kg 。請(qǐng)勿以 Kadcyla 代替曲妥珠單 抗或用曲妥珠單抗取代 Kadcyla 。嚴(yán)密監(jiān)視輸注部位，因?yàn)榻o藥期間可能出現(xiàn)皮下滲透浸潤(rùn)。第一次輸注：輸注 90 分鐘。輸

44、注期間和開始給藥后至少 90 分鐘內(nèi)應(yīng)觀察患者是否出 現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)冷或其他相關(guān)輸注反應(yīng)。隨后輸注：如以前輸注耐受良好，請(qǐng)輸注 30 分鐘。輸注期間和輸注后至少 30 分鐘內(nèi) 觀察患者癥狀?！静涣挤磻?yīng)】 最常見不良反應(yīng)是疲乏，惡心，肌肉骨骼痛，血小板減少，頭痛，轉(zhuǎn)氨酶增加和便秘?！竞诳蚓妗?有嚴(yán)重的肝毒性，心臟毒性和胚胎胎兒毒性，每次用藥前要密切監(jiān)測(cè)患者肝功，治療 前應(yīng)檢查患者的LVEF,并適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量或停藥；告知患者該藥對(duì)胎兒的危害?！揪婧妥⒁馐马?xiàng)】（1）肺毒性：在被診斷有間質(zhì)性肺病或肺炎患者中永久終止Kadcyla 。（ 2）輸注相關(guān)反應(yīng)，超敏反應(yīng)：輸注期間和輸注后監(jiān)視體征和癥狀。如發(fā)生重

45、要輸注 相關(guān)反應(yīng)或超敏性反應(yīng)，減慢或中斷輸注并給予適當(dāng)醫(yī)學(xué)治療。對(duì)危及生命輸注相關(guān)反應(yīng) 永久終止 Kadcyla 。（3）血小板減少：每次給予 Kadcyla 前監(jiān)視血小板計(jì)數(shù)。適當(dāng)時(shí)調(diào)整劑量。（4） 神經(jīng)毒性：監(jiān)視體征和癥狀。對(duì)經(jīng)受3或4級(jí)周圍神經(jīng)病變患者暫時(shí)不用給藥。（5）HER2僉驗(yàn)：使用FDA批準(zhǔn)的檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)?！咎厥馊巳旱氖褂谩浚?1 ）哺乳婦女：停藥或停止哺乳。（ 2）育齡女性：咨詢醫(yī)生有關(guān)計(jì)劃生育的事宜。5. 恩雜魯胺 （Enzalutamide ，Xtandi）【生產(chǎn)廠家】17 / 2817 / 28安斯泰來(lái)【藥品簡(jiǎn)介和機(jī)理】 恩雜魯胺是雄激素受體抑制劑，能夠競(jìng)爭(zhēng)性地抑制雄激素

46、與受體結(jié)合，并且能抑制雄激素受體的核運(yùn)轉(zhuǎn)以及該受體與DNA的相互作用。體外實(shí)驗(yàn)表明，恩雜魯胺能夠抑制前列腺癌細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)其死亡。【適應(yīng)癥】 適用于既往接受多西他賽治療疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗型前列腺癌患者?！疽?guī)格】40mg膠囊?！就扑]用法用量】Xtandi的推薦劑量為每天口服 160mg (4個(gè)40mg),每天一次，可空腹或飯后服藥， 應(yīng)整粒吞服?！静涣挤磻?yīng)】 常見不良反應(yīng)是虛弱，疲勞，背痛，腹瀉，關(guān)節(jié)痛，潮熱，外周血水腫，肌肉骨骼痛，頭痛，焦慮和高血壓等?！揪婧妥⒁馐马?xiàng)】接受 Xtandi 患者 0.9%發(fā)生癲癇發(fā)作。沒(méi)有曾有癲癇發(fā)作患者，在有癲癇發(fā)作誘發(fā)因 素患者，恩雜魯胺同時(shí)使用藥

47、物可能降低癲癇發(fā)作閾患者中使用Xtandi 的臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)。【禁忌癥】孕婦禁用?！舅幬锵嗷プ饔谩?1) 避免與強(qiáng)CYP2C8卬制劑同用，因?yàn)槠鋾?huì)增加 Xtandi血漿水平，如需要共同給藥， 減低 Xtandi 劑量。(2) 避免與中強(qiáng) CYP3A4或 CYP2C8誘導(dǎo)劑同用，因其會(huì)改變 Xtandi血漿水平。(3) 避免與治療指數(shù)窄的 CYP3A4 CYP2C彌CYP2C19底物藥同用，因 Xtandi或降低這些物質(zhì)在血漿中的水平，如果Xtandi要與華法林(CYP2C9底物)同用，則行INR監(jiān)測(cè)。6. 帕博西尼( Palbociclib ， Ibrance ) 【生產(chǎn)廠家】輝瑞【藥品簡(jiǎn)介和機(jī)

48、理】CDK4/6抑制劑，Palbociclib 是一種周期蛋白-依賴激酶（CDK）4和6的抑制劑。周期 蛋白 D1 和 CDK4/6 是細(xì)胞增殖信號(hào)通路的下游物質(zhì)。體外試驗(yàn)表明， Palbociclib 通過(guò)阻 斷細(xì)胞從細(xì)胞周期 G1進(jìn)入S期，以減低雌激素受體（ER）-陽(yáng)性乳癌細(xì)胞株的增殖。與單獨(dú)各個(gè)藥物比較， Palbociclib 和抗雌激素聯(lián)用可降低癌細(xì)胞株的視網(wǎng)膜母細(xì)胞 瘤蛋白（Rb）磷酸化，從而減低 E2F表達(dá)，阻止其生長(zhǎng)。在體外試驗(yàn)表明，Palbociclib和抗雌激素聯(lián)合可加速 ER陽(yáng)性乳癌細(xì)胞株衰老，在停藥后6天仍有效果。體內(nèi)研究用一種ER陽(yáng)性乳腺癌異種移植動(dòng)物模型顯示Palb

49、ociclib 和來(lái)曲唑聯(lián)合可抑制 Rb磷酸化，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)?！具m應(yīng)癥】與來(lái)曲唑聯(lián)合，治療絕經(jīng)后ER陽(yáng)性、HER2陰性進(jìn)展期轉(zhuǎn)移性乳腺癌。【規(guī)格】125 mg， 100 mg 和 75 mg 膠囊?！就扑]用法用量】125mg， d1-21 每天 1 次，重復(fù) 28 天療程?！静涣挤磻?yīng)】最常見不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少，白細(xì)胞減少，疲乏，貧血，上呼吸道感染，惡心， 口炎，脫發(fā)，腹瀉，血小板減少，食欲減退，嘔吐，乏力，周圍神經(jīng)病變和鼻衄?！揪婧妥⒁馐马?xiàng)】（ 1 ）血液學(xué)：可能發(fā)生中性粒細(xì)胞減少。 Ibrance 治療開始前、每個(gè)療程開始后、頭 兩個(gè)療程的 14天和當(dāng)臨床指示時(shí)監(jiān)視全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

50、（ 2）感染：監(jiān)視體征和癥狀和適當(dāng)時(shí)不給藥。（ 3）胚胎胎兒毒性：可能致胎兒危害。忠告患者對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)和使用有效避孕?！舅幬锵嗷プ饔谩浚?） 避免與強(qiáng)CYP3A抑制劑同用，若不能避免，則降低Ibrance齊憧。（2）避免與中強(qiáng)CYP3A誘導(dǎo)劑同用。（3） 若與Ibrance同用，應(yīng)降低治療指數(shù)較窄的CYP3A底物藥劑量。7. Tagrisso （ AZD9291， Osimertinib ）【生產(chǎn)廠家】阿斯利康【藥品簡(jiǎn)介和機(jī)理】Osimerti nib 是表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的激酶抑制劑，它不可逆地與某些EGFR突變體結(jié)合（T790M, L858R和外顯子19缺失），對(duì)野生型抑制程

51、度要低約9倍。19 / 2819 / 28在培養(yǎng)細(xì)胞中和動(dòng)物腫瘤移植模型，Osimertinib 對(duì)有EGFR突變(T790M/L858R,L858R, T790M/外顯子19缺失，和外顯子19缺失)的NSCLC抗腫瘤細(xì)胞活性。在體外，Osimertinib 還抑制 HER2 HER3 HER4 ACK1 和 BLK的活性?！具m應(yīng)癥】對(duì)吉非替尼、厄洛替尼耐藥的EGFF突變的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌。為高選擇性EGFF抑制劑，對(duì)外顯子 19缺失型 EGFR L858R/T790M突變EGFF效果佳?！疽?guī)格】80mg, 40mg 片劑?！就扑]用法用量】Tagrisso開始治療前需確定腫瘤標(biāo)本中T790M

52、突變的存在；80mg 口服，每天1次，有無(wú)食物均可。【不良反應(yīng)】最常見不良反應(yīng)(>25%)是腹瀉，皮疹，干皮膚，和指甲毒性?！揪婧妥⒁馐马?xiàng)】( 1 )間質(zhì)性肺病 (ILD)/ 肺炎：見于 3.3%患者。在被診斷有 ILD/ 肺炎患者應(yīng)永久終止 Tagrisso 使用。(2) QTc間期延長(zhǎng)：在有 QTc延長(zhǎng)病史或傾向患者，監(jiān)測(cè)其心電圖和電解質(zhì)，或正在 服用已知延長(zhǎng) QTc間期藥物患者?？紤]停藥或減低劑量，或永久地終止Tagrisso 。( 3)心肌病變：見于 1.4%患者。治療前，應(yīng)評(píng)估左室射血功能(LVEF) ，后每 3 個(gè)月評(píng)估一次。( 4)胚胎胎兒毒性：Tagrisso 可能致胎

53、兒危害。忠告女性該藥對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在 Tagrisso 治療期間和最后劑量后 6 周，應(yīng)采取有效避孕措施。忠告男性 Tagrisso 末次 劑量后采取有效避孕至少 4 個(gè)月。【藥物相互作用】(1) 強(qiáng)CYP3A誘導(dǎo)劑：Tagrisso盡可能避免與強(qiáng) CYP3A誘導(dǎo)劑同服，如果必須同用， 應(yīng)密切觀察患者出現(xiàn)毒性反應(yīng)情況。(2) 強(qiáng)CYP3A抑制齊U：盡可能避免同服，應(yīng)為強(qiáng)CYP3A抑制劑會(huì)降低 Osimertinib 在 血漿中濃度?！咎厥馊巳旱氖褂谩坎溉閶D女應(yīng)停止哺乳。8. Lynparza (奧拉帕尼， olaparib )【生產(chǎn)廠家】阿斯利康20 / 2820 / 28適應(yīng)癥和用途】L

54、ynparza 是一個(gè)多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶 poly ( ADP-ribose ) polymerase ( PARP) 抑制劑，適用在有害的或被懷疑有害的生殖系突變的BRCA(當(dāng)用FDA批準(zhǔn)的測(cè)試檢測(cè))晚期卵巢癌曾被 3 種或更多化療既往線治療患者為單藥治療。這個(gè)適應(yīng)癥是根據(jù)客觀反應(yīng)率和反應(yīng)時(shí)間在加速批準(zhǔn)下被批準(zhǔn)的。繼續(xù)批準(zhǔn)這個(gè)適應(yīng) 癥可能取決于在驗(yàn)證性試驗(yàn)中確證和臨床獲益的描述?！緞┝亢徒o藥方法】(1)推薦劑量是400mg每天2次。( 2)繼續(xù)治療直至疾病進(jìn)展或不能接受的毒性。( 3)對(duì)不良反應(yīng)，考慮治療劑量中斷或減低劑量?！緞┬秃鸵?guī)格】膠囊： 50mg【警告和注意事項(xiàng)】( 1)骨髓增

55、生異常綜合征 / 急性髓性白血?。罕┞队?Lynparza 患者發(fā)生( MDS/AM)L ， 而有些病例是致命性。在基線時(shí)監(jiān)視患者血液學(xué)毒性和其后每月。如確證MDS/AM1終止。( 2)肺炎：暴露于 Lynparza 患者發(fā)生和有些病例致死性。如懷疑肺炎中斷治療。確 證時(shí)終止。( 3)胚胎 - 胎兒毒性： Lynparza 可致胎兒危害。忠告有生育力女性對(duì)胎兒潛在危害和 避免妊娠?！静涣挤磻?yīng)】(1) 在臨床試驗(yàn)中最常見不良反應(yīng)(20%是貧血，惡心，疲乏(包括乏力)，嘔吐，腹瀉，味覺障礙，消化不良，頭痛，食欲減退，鼻咽炎/咽炎/URI，咳嗽，關(guān)節(jié)痛/肌肉骨骼痛，肌痛，背痛，皮炎 /皮疹和腹痛 /不適。(2) 最常見實(shí)驗(yàn)室異常( 25%)是肌酐增加，紅細(xì)胞均數(shù)體積升高，血紅蛋白減低， 淋巴細(xì)胞減低，絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減低和血小板減低?！舅幬锵嗷プ饔谩?1) CYP3A抑制劑：避免同時(shí)使用強(qiáng)和中度CYP3A抑制劑。如不能避免抑制劑，減低 劑量。(2) CYP3A誘導(dǎo)劑：避免同時(shí)使用強(qiáng)和中度CYP3A誘導(dǎo)劑。如中度CYP3A誘導(dǎo)劑不能 避免，被認(rèn)識(shí)到減低療效潛能?！咎厥馊巳褐惺褂谩坎溉槟赣H：終止治療或終止哺乳。六、中藥牛樟芝及其臨床研究1. 牛樟芝牛樟芝簡(jiǎn)稱樟芝，其醫(yī)療效果明確、有效成分集中，在中國(guó)兩岸三地有長(zhǎng)時(shí)間的研究 及臨床使用經(jīng)驗(yàn)，廣