職業(yè)衛(wèi)生安全許可證延期申請(qǐng)書(shū)

1、申請(qǐng)日期：年 月曰受理日期：年 月曰申請(qǐng)編號(hào)：蘇_安職衛(wèi)（木）延字第 號(hào) 受理編號(hào)：蘇安職衛(wèi)（木）受字第 號(hào)職業(yè)衛(wèi)生安全許可證延期申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：通訊地址：填寫(xiě)日期：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)請(qǐng)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或用打印機(jī)打印，要求字跡 清晰、工整。二、本申請(qǐng)書(shū)封面伸請(qǐng)編號(hào)申請(qǐng)日期廣受理編號(hào)受理日期” 由受理人填寫(xiě)，其余各項(xiàng)由申請(qǐng)企業(yè)填寫(xiě)。其中r經(jīng)辦人”是指申請(qǐng) 企業(yè)指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員：聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。ui三、本申請(qǐng)書(shū)表格中“企業(yè)成立日期”欄，填寫(xiě)企業(yè)批準(zhǔn)成立的日 期7申請(qǐng)單位名稱”欄，填寫(xiě)工商登記名稱：所屬行業(yè)”欄，按照國(guó) 民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類（g

2、b/t 4754-2011 ）規(guī)定的行業(yè)分類名稱勾選：'企業(yè) 規(guī)模”欄，按照中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定（工信部聯(lián)企業(yè)（2011） 300 號(hào)）中工業(yè)企業(yè)劃分標(biāo)準(zhǔn)勾選：經(jīng)濟(jì)類型”欄，按照關(guān)于劃分企業(yè) 登記注冊(cè)類型的規(guī)定調(diào)整的通知（國(guó)統(tǒng)字201186號(hào)）劃分的企 業(yè)登記注冊(cè)類型勾選。本申請(qǐng)書(shū)中所涉及有毒物品分為一般有毒物品和高毒物品，一般有毒物品是指一般有毒物品目錄中所列物品，高毒物品是指 高毒物品目錄中所列物品。五、申請(qǐng)書(shū)表格中“審查意見(jiàn)正本載明內(nèi)容副本載明內(nèi)容”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)。六、本表僅適用于木材加工和木、竹、藤、棕、草制品業(yè)及木、竹、藤家具制造業(yè)職業(yè)衛(wèi)生安全許可證的申請(qǐng)。企業(yè)基本情況單位名

3、稱法定代表人主要負(fù)責(zé)人組織機(jī)構(gòu)代碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系人注冊(cè)地址郵政編碼生產(chǎn)地址郵政編碼所屬行業(yè)企業(yè)規(guī)模經(jīng)濟(jì)類型201木材加工202人造板制造203木制品制造204竹、藤、棕、草等制品制造211木質(zhì)家具制造212竹、藤家具制造其他（注明代碼、類別名稱）中型以上企業(yè)中型企業(yè)小型企業(yè)微型企業(yè)國(guó)有企業(yè)集體企業(yè)股份合作企業(yè)有限責(zé)任公司 股份有限公司私營(yíng)企業(yè) 港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)外商投資企業(yè)其他企業(yè)建（構(gòu)）筑物 產(chǎn)權(quán)自有口租賃口承包口占地面積（m2）建筑面積（n?）上年固定資產(chǎn) 凈值（萬(wàn)元）上年銷售收入 （萬(wàn)元）主要產(chǎn)品口實(shí)木家具（主要部件由木材材料制成的家具）口板式家具（以人造板為基材或部件為主體結(jié)

4、構(gòu)的家具）口軟體家具（主要部件一般采用彈性材料和軟質(zhì)材料制成的家具） 口竹、藤家具（主要部件由竹材制成、用藤包或藤制成的家具）口其他制品（含板材、地板、木門(mén)、木窗及棕、草制品等）企業(yè)成立日期職業(yè)危害申報(bào)是口否口企業(yè)主要（或 分管）負(fù)責(zé)人法定培訓(xùn)證書(shū)號(hào)職業(yè)健康管理部門(mén)負(fù)責(zé)人法定培訓(xùn)證書(shū)號(hào)職業(yè)健康管理 部門(mén)人數(shù)從業(yè)人 員總數(shù)接觸職業(yè)危害 作業(yè)人員數(shù)主要生產(chǎn)工序說(shuō)明或工藝流程簡(jiǎn)圖各種產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程中使用有毒物品的主要生產(chǎn)工序說(shuō)明或工藝流程簡(jiǎn)圖（注明有毒物品名 稱和用量）:申請(qǐng)前一年職業(yè)健康檢查情況檢查機(jī)構(gòu)檢查日期檢查 總?cè)?數(shù)| 1 1岡冃1 檢查 人數(shù)崗中 檢查 人數(shù)離崗 檢查 人數(shù)應(yīng)急 檢查 人數(shù)

5、申請(qǐng)前 年申請(qǐng)前 二年申請(qǐng)前三年職業(yè)病相關(guān)情況職業(yè)病累計(jì)發(fā)病人數(shù)申請(qǐng)前三年新增職業(yè)病人數(shù)申請(qǐng)前三年新增疑似職業(yè)病人數(shù)申請(qǐng)前一年職業(yè)危害因素檢測(cè)情況檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)日期序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害因素名稱檢測(cè)點(diǎn)數(shù)超標(biāo)點(diǎn)數(shù)檢測(cè)合格率申請(qǐng)前二年職業(yè)危害因素檢測(cè)情況檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)日期序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害因素名稱檢測(cè)點(diǎn)數(shù)超標(biāo)點(diǎn)數(shù)檢測(cè)合格率申請(qǐng)前三年職業(yè)危害因素檢測(cè)情況檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)日期序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害因素名稱檢測(cè)點(diǎn)數(shù)超標(biāo)點(diǎn)數(shù)檢測(cè)合格率申報(bào)的作業(yè)場(chǎng)所使用有毒物品情況序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所名稱使用的含有毒物品 的原輔料名稱年使用量提供化學(xué)品安全說(shuō)明書(shū)（msds )是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是

6、口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口申報(bào)材料附件（目錄）延期申請(qǐng)1、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本（或者工商預(yù)先核準(zhǔn)文件）復(fù)制件；2、明確職業(yè)健康分管負(fù)責(zé)人、職業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職管理 人員的文件復(fù)制件；3、企業(yè)主要（或職業(yè)健康分管）負(fù)責(zé)人和職業(yè)健康管理人員職業(yè)健康培 訓(xùn)證書(shū)復(fù)制件或者培訓(xùn)證明材料，接觸職業(yè)危害的作業(yè)人員職業(yè)健康教育 培訓(xùn)的有關(guān)證明材料；4、職業(yè)健康崗位責(zé)任制、規(guī)章制度和主要崗位操作規(guī)程目錄清單；5、使用有毒物品作業(yè)的主要生產(chǎn)工序說(shuō)明或工藝流程簡(jiǎn)圖，使用有毒物品名稱和用量；6、職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、個(gè)體防護(hù)用品一覽表及個(gè)體防護(hù)

7、用品定期發(fā)放登記記錄復(fù)制件；7、接觸職業(yè)危害的作業(yè)人員一覽表和企業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)制件；8、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素申報(bào)回執(zhí)復(fù)制件；9、職業(yè)病危害事故應(yīng)急設(shè)施，包括報(bào)警裝置和配置的現(xiàn)場(chǎng)急救用品、沖 洗設(shè)備、應(yīng)急撤離通道等設(shè)置情況說(shuō)明；10、職業(yè)病危害因素檢測(cè)報(bào)告、職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)和安全條件評(píng)價(jià)表；11、新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目（含搬遷項(xiàng)目）和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng) 目還需提供職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)和職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收意見(jiàn)。申報(bào)材料真實(shí)性承諾本人鄭重承諾：申請(qǐng)延期許可證所提交的文件、資料內(nèi)容真 實(shí)、有效，并愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字并蓋單位公章：延期不需審查的證明該企業(yè)符合以下條件，直接辦理延期手續(xù)：1、嚴(yán)格遵守有關(guān)職業(yè)健康的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和本實(shí)施辦法；2、取得許可證后，加強(qiáng)日常職業(yè)健康管理，未降低職業(yè)衛(wèi)生安全條件；3、3年內(nèi)未發(fā)生職業(yè)病危害事故；4、3年內(nèi)未新增職業(yè)病病例；5、符合安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)規(guī)定的其他相關(guān)要求。企業(yè)所在地安監(jiān)局（蓋章）年 月曰職業(yè)衛(wèi)生安全許可證審查意見(jiàn)發(fā) 證 機(jī) 關(guān) 審 查 意 見(jiàn)（蓋章） 年 月曰職業(yè)衛(wèi)生安全許可證載明內(nèi)容正 本 載 明 內(nèi) 容企業(yè)名稱主要負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址企業(yè)類型生產(chǎn)地址所屬行業(yè)發(fā)證日期年 月曰證書(shū)編號(hào)有效期年