慢性重癥肝炎和肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎68例臨床分析

1、慢性重癥肝炎和肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎68 例臨床分析【關鍵詞】慢性重癥肝炎；肝硬化；自發(fā)性細菌性腹膜炎摘要目的探討慢性重癥肝炎和肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床特點、 感染細菌的種類以及臨床轉(zhuǎn)歸情況，從而使今后在臨床中對此類患者能早發(fā)現(xiàn)、早治療，以減少相關危險因素，提高生存率。方法對我院感染內(nèi)科 1992 年 1 月 20XX年 12 月住院的慢性重癥肝炎和肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者68 例的臨床資料進行回顧性總結(jié)、分析。結(jié)果本組 68 例患者中，大多數(shù)患者感染中毒癥狀不明顯，腹膜炎體征不典型。 以腹脹明顯或加重，腹水短期增多，利尿治療效果差為主要臨床表現(xiàn)。腹水常規(guī)檢查：有4

2、2 例（ %）腹水白細胞總數(shù)達× 109/L 以上， 56 例（ %）腹水多形核白細胞（ PMN）比值達 50%以上；外周血象：有 10 例（%）白細胞總數(shù)達 10×109/L 以上，36 例（ %）多形核白細胞（PMN）比值 70%以上；腹水細胞培養(yǎng)： 62 例做培養(yǎng)，陽性 8 例（%），其中 5 例（ %）為大腸埃希菌；血細菌培養(yǎng)： 32 例做培養(yǎng)，陽性 3 例（ %），其中2 例（ %）與腹水一致均為大腸埃希菌。 68 例中，治愈 25 例（%），好轉(zhuǎn) 20 例（%），死亡 23 例（%），死亡原因主要為肝腎綜合征， 其次為上消化道出血及肝性腦病。結(jié)論 慢性重癥肝炎和

3、肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎患者感染中毒癥狀不明顯，腹膜炎體征不典型，以腹脹、腹水增多、利尿治療效果差為腹膜感染主要表現(xiàn)。臨床診斷要結(jié)合腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查、 腹水細菌培養(yǎng)及外周血常規(guī)檢查及血培養(yǎng)等綜合分析。 其中腹水中的白細胞總數(shù)、 多形核白細胞比值及外周血多形核白細胞比值為確診自發(fā)性細菌性腹膜炎的較可靠參數(shù)。 腹水及血的細菌培養(yǎng)陽性率均低，但培養(yǎng)出的病原菌均以大腸埃希菌為主。 慢性重癥肝炎和肝硬化并自發(fā)性細菌性腹膜炎患者預后差，病死率高（ 23/68 ，%）。提示：積極治療原發(fā)肝病及并發(fā)癥， 早確診、早治療自發(fā)性細菌性腹膜炎是降低相關危險因素， 提高重癥肝病及晚期肝病患者生存率的關鍵。關鍵

4、詞慢性重癥肝炎；肝硬化；自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎是慢性肝病的常見并發(fā)癥，是慢性肝病發(fā)展惡化的誘因，直接影響預后，故此，本文對其臨床特點，病原菌種類及診治過程，轉(zhuǎn)歸狀況給予分析、總結(jié)。旨在今后于臨床中能早預防、早診斷、早治療，以降低相關危險因素，提高治愈好轉(zhuǎn)率。1 資料與方法一般資料 68 例慢性重癥肝炎和肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者均為我院感染內(nèi)科 1999 年 1 月 20XX年 12 月住院患者。其中慢性重癥肝炎 20 例，失代償期肝硬化 48 例；男 59 例，女 9 例；年齡 2382 歲，平均歲。診斷 慢性重癥肝炎和肝硬化的診斷標準參考 20XX年全國病毒性肝炎學術會

5、議修訂的病毒性肝炎防治方案的診斷標準 1。自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷標準參照 1988 年全國腹水學術討論會共識中的診斷標準 2，并結(jié)合臨床及外周血常規(guī)多形核白細胞的比值而診斷。治療方案 常規(guī)治療：（1）護肝解毒治療，依患者具體情況選擇相關藥物；（ 2）加強支持治療， 提高免疫力，可靜脈輸入血漿、 白蛋白、丙種球蛋白、補充足夠熱量等，但輸注速度要慢，以免增加門脈壓力，引起不良后果； （3）注意水電解質(zhì)，酸堿平衡的調(diào)節(jié)； （4）保護胃腸黏膜，預防出血傾向； （5）適當?shù)睦蛑委煟唬?）相應的對癥治療等。抗感染治療：根據(jù)患者臨床情況選擇兩種抗生素聯(lián)合治療。若做腹水或血細菌培養(yǎng)陽性者，則依據(jù)菌株的種類

6、及藥敏結(jié)果，選擇相應敏感的抗菌藥物治療。 一般選用頭孢三代聯(lián)合喹諾酮類， 或聯(lián)合氨基苷類治療，連用 1014 天。在積極抗菌治療的同時，注意預防真菌感染的發(fā)生，做好口腔護理及相關檢查的監(jiān)測。療效判斷 治愈：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，腹水消退，肝功能各項主要指標明顯改善，病原菌陰轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)：癥狀體征改善，腹水無增加或較原來減少，腹水檢查各項指標好轉(zhuǎn)，肝功能指標稍改善。無效：癥狀體征無改善或加重，腹水無減少或增加，腹水檢查指標無變化或惡化，肝功能較原來惡化。2 結(jié)果主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱 28 例（%），腹脹 65 例（%），腹痛 25 例（ %），腹部輕度壓痛、反跳痛30 例（%），下腹墜脹便意感26 例（

7、%），腹水短期增多、利尿治療效果差 48 例（ %），感染中毒休克1 例（ %），上消化道出血 9 例（ %），肝性腦病 8 例（ %），肝腎綜合征 11 例（）。全組患者均有不同程度的慢性肝病癥狀、體征及不同程度的肝功能異常改變。實驗室檢查68 例均常規(guī)腹腔穿刺抽取腹水做常規(guī)檢查，其中腹水白細胞總數(shù)達× 109/L 以上者 42 例（ %），腹水多形核白細胞比值達 50%以上者 56 例（%）。有 62 例做了腹水細菌培養(yǎng)，其中陽性者 8 例（ %），8 例中大腸埃希菌 5 例，克雷伯桿菌 2 例，腸球菌 1 例。有 32 例做了血細菌培養(yǎng)，其中 3 例陽性（ %），2例與腹水細菌

8、培養(yǎng)一致，均為大腸埃希菌，另 1 例為克雷伯桿菌。外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)達 10×109/L 以上者 10 例（ %），多形核白細胞比值達70%以上者 36例（ %）。轉(zhuǎn)歸本組68 例，治愈25 例（%），好轉(zhuǎn)20 例（ %）。死亡23 例（%），主要原因為肝腎綜合征（ 11 例），其次為上消化道出血（ 6 例）及肝性腦?。?5 例）， 1 例為感染中毒休克所致。3 討論自發(fā)性細菌性腹膜炎是慢性重癥肝炎、肝硬化的常見并發(fā)癥，致病菌多為腸道條件致病菌， 一般正常狀況下這些菌群只寄生在腸道內(nèi)， 不會引起病變， 但慢性肝病者營養(yǎng)狀況不良， 胃腸功能紊亂，解毒功能下降，加上長期的體能消耗，自

9、身免疫功能低下，尤其是慢性肝病伴有腹水者，常有腸道動力的改變 3，細菌過度生長和腸壁通透性增加導致腸道菌群易位， 進入腹腔引起感染， 即自發(fā)性細菌性腹膜炎。本組病例檢出的病原菌以大腸埃希菌為主，也證明了上述觀點。本組大多數(shù)患者腹膜感染中毒癥狀不明顯，腹膜炎體征不典型，大多數(shù)患者以腹脹、短期內(nèi)腹水增加而利尿效果差為主要臨床表現(xiàn)，因而易被原發(fā)肝病的臨床表現(xiàn)所掩蓋，易被臨床忽視而致漏診、誤診，延誤治療。所以在診治慢性重癥肝炎和肝硬化患者過程中，如腹脹加重，腹水增多，用原發(fā)肝病的常見原因不易解釋者， 應考慮存在原發(fā)性細菌性腹膜炎的可能， 須做相關檢查，以盡早確診、及時治療。本組因自發(fā)性細菌性腹膜炎臨床

10、表現(xiàn)不典型，確立診斷有賴于腹穿腹水常規(guī)檢查、腹水培養(yǎng)、外周血檢查等而確診。本組腹水白細胞總數(shù)達×109/L 以上者 42 例（%），多形核白細胞比值達 50%以上者 56 例（%），外周血多形核白細胞比值達 70%以上者 36 例（ %）。從上述三項指標分析表明其可為確診自發(fā)性細菌性腹膜炎的主要實驗室參數(shù)。但往往因腹水稀釋，及（或）患者長期臥床，腹水中的有形成分下沉而影響腹水的細胞檢出數(shù)及腹水細菌培養(yǎng)陽性率。 故此，腹腔穿刺操作前， 對少活動及（或）長期臥床者應在叩擊腰背部或多變換體位后再行腹穿操作，可能會提高腹水細胞檢出數(shù)據(jù)及細菌培養(yǎng)陽性率。從轉(zhuǎn)歸狀況分析，本組患者治愈、好轉(zhuǎn)率低（45/68 ，%），死亡率高（ 23/68 ，%），主要死亡原因為重癥肝炎、 肝硬化的并發(fā)癥。 其中肝腎綜合征為首位， 其次為上消化道出血， 肝性腦病。而自發(fā)性細菌性腹膜炎可加重原發(fā)肝病， 誘發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生或加重。所以臨床中若能早發(fā)現(xiàn)、早確診、及時給予正確的治療，對減輕原發(fā)病，減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，改善預后，提高救治成功率有重要意義。參考文獻1 20X